胃癌術后早期急性膽囊炎的觀察與護理

鄭　歡

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州　310003)

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胃癌術后早期急性膽囊炎的觀察與護理

鄭歡

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州310003)

總結4例胃癌術后早期急性膽囊炎患者的觀察與護理。密切觀察胃癌術后患者發熱、腹脹、腹痛情況，動態觀察實驗室檢查及輔助檢查，做好高熱護理、腹痛護理、經皮經肝膽囊穿刺引流術后護理和口腔護理，做好患者的心理護理。4例患者經治療和護理后均痊愈出院。

胃癌術后；急性膽囊炎；觀察；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.017

胃癌根治術是治療胃癌的主要手段。胃癌術后早期急性膽囊炎是少見的術后并發癥，雖然有研究[1]認為，胃癌手術過程中迷走神經損傷是導致胃癌術后膽囊炎的原因，但是具體機制不清，與常見的膽囊炎相比較，胃癌術后早期急性膽囊炎的臨床特征未能得到很好的闡述，特別是老年胃癌患者。延誤診斷和治療的老年胃癌患者術后早期膽囊炎是術后致死的并發癥之一[2]。2012年4月至8月，本院胃腸外科4例胃癌根治術后患者并發早期急性膽囊炎，經治療和護理，均治愈出院。現將觀察與護理報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組4例，男2例，女2例；年齡42～74歲，平均年齡61歲；術前均無膽囊結石及膽囊炎病史，膽囊影像檢查均正常。4例患者行胃癌根治術后4～6 d經鼻腸管給予腸內營養治療，1例在腸內營養滴注后3 d出現右上腹輕微疼痛，伴壓痛及輕度肌緊張及反跳痛，有Murphy’s征陽性，體溫升高不明顯；3例在腸內營養滴注后10 d出現高熱，無或伴有腹痛，1例Murphy’s征陽性、2例Murphy’s征不明顯，其中1例出現感染性休克。3例患者疼痛數字評分法評分4～7分。CT及B超檢查示膽囊壁增厚，膽囊內膽泥沉積。C反應蛋白(CPR)均有所升高，白細胞計數及分類變化不明顯，均診斷為急性膽囊炎。

1.2治療及轉歸4例患者診斷明確后，首先暫停經鼻腸管腸內營養液滴注，給予抗感染治療，1例治療24 d后，相關陽性體征消失，術后50 d出院，術后7月復查無膽囊炎發作；3例高熱患者行B超引導下經皮經肝膽囊穿刺引流(PTGD)術，引流液培養均提示大腸桿菌陽性，給予抗感染治療，PTGD術后3 d，患者體溫下降，腹痛等相關陽性體征消失,1例術后22 d出院，1例術后28 d出院,1例術后30 d出院。出院后復查均無膽囊炎再發。

2　觀察與護理

2.1發熱胃癌術后早期急性膽囊炎常表現為術后持續高熱或手術熱消退后又出現高熱[3]，體溫升高前,患者多伴有畏寒,體溫高達39℃以上。密切觀察患者體溫變化，監測體溫6次/d，注意觀察是否有畏寒等伴隨癥狀，注意與手術熱進行區別。因患者本身手術以后營養狀況、機體抵抗力較無其他基礎疾病的一般急性膽囊炎患者差,針對胃癌術后早期急性膽囊炎出現的高熱，選擇合適的降溫措施，補充足夠的體液和良好的營養支持，做好出入量的記錄。對于體溫驟降者，大量出汗后及時更換衣褲，防止潮濕引起壓瘡。本組3例患者體溫升高均超過38.5℃，其中1例體溫高達39.4℃，3例患者在其體溫最高時均使用了消炎痛栓50 mg塞肛；3例患者因大量出汗，血壓有所下降，心率偏快，因此在快速降溫的同時護理人員密切監測患者的心率、血壓變化，遵醫囑使用藥物，及時補充液體，防止血容量不足，做好24 h出入量的記錄。

2.2腹痛患者腹部手術后早期往往有腹脹、切口疼痛，故此時并發急性膽囊炎有時不易早期診斷。術后禁食、完全胃腸外營養支持治療等影響膽汁的代謝，改變了膽汁的成分；術后平臥、腸道功能障礙以及膽囊迷走神經受損等均可引起膽囊收縮功能障礙，造成膽汁淤積，膽汁不易排出，造成功能性梗阻[4]，這些因素均有可能引起急性膽囊炎。本組4例患者腹痛均在禁食4～6 d、給予胃腸外營養及早期腸內營養支持治療后發生。腹痛發生時注意詢問是否進食，若正輸注腸內營養，應觀察輸注的速度、溫度是否恰當，同時詢問疼痛的性質、部位、程度及持續時間。注意觀察腹痛部位是否有壓痛、反跳痛、肌緊張，是否存在放射性疼痛。注意與術后切口疼痛和吻合口瘺等原因引起的疼痛加以區別。胃癌術后早期急性膽囊炎患者腹痛癥狀不典型，有明顯右上腹疼痛及腹部體征陽性，患者疼痛數字評分達5～8分，一般先予暫停腸內營養，囑患者禁飲、禁食，報告醫生后給予相應的止痛藥物。本組1例無腹痛，3例有右上腹疼痛，其中2例患者疼痛數字評分在4分以上，遵醫囑使用曲馬多100 mg肌內注射，藥物使用30 min后疼痛數字評分<4分，但患者腹部疼痛處壓痛仍存在。文獻報道采用曲馬多對診斷不明的中-重度急性非創傷性腹痛患者鎮痛,可以減輕患者的主觀疼痛，縮短患者主觀疼痛的時間,但對壓痛等體征無顯著改變,對診斷的準確性無影響,副作用也不明顯,故可以用于急診行積極鎮痛治療[5]。

2.3輔助檢查胃癌術后白細胞數升高、CRP值上升等不具有特異性。超聲檢查在發現膽囊膨脹、壁厚(≥4 mm)合并漿膜下水腫時，或在膽囊周圍出現積液時有助于本病的診斷。有研究認為CT掃描，除可見膽囊增大、壁厚外，還可在膽囊周圍見到圈狀低密度區域稱暈輪征[6]。胃癌術后常規遵醫囑于術后第1、4、7天，以后每周1次行血液和生化檢查，密切觀察白細胞計數及分類、CRP等檢驗結果。本組2例患者白細胞升高(>10.0×109/L)，2例B超檢查提示膽囊壁增厚。

2.4PTGD術后護理胃癌術后并發急性膽囊炎而行PTGD的患者因本身在PTGD術前高熱、禁食等原因，比起普通行PTGD的患者更容易出現膽瘺、術后出血等。術后妥善固定引流管，保證引流管通暢，嚴格無菌操作，密切觀察引流液的顏色、性狀、量。行PTGD治療后，觀察患者高熱、腹痛有無得到緩解，相應的陽性體征是否消失，血常規是否恢復正常。本組3例行PTGD術后3～4 d體溫均恢復正常，腹痛等癥狀消失。

2.5口腔護理胃癌術后早期急性膽囊炎因患者高熱、腹痛，術后營養狀況差，體能虛弱，唾液腺分泌量減少，口腔黏膜干燥，自潔能力下降，易致口腔感染；同時維生素缺乏，亦可誘發口腔潰瘍。因此術后做好口腔護理非常重要。責任護士每日檢查患者口腔黏膜情況，口腔護理2次/d，生活自理患者宣教做好刷牙2次/d，可用西吡氯銨含漱液，3次/d、每次10～20 ml含漱。同時做好患者的宣教，講解保持口腔清潔的重要性。本組4例均無口腔感染或潰瘍發生。

2.6心理護理及健康教育胃癌根治術后，病情恢復穩定者，一般于術后10 d左右康復出院。而術后并發早期急性膽囊炎患者因病情加重，反復高熱、腹痛等行PTGD治療，延長了住院時間，加重了經濟負擔，容易出現各種心理問題。本組2例患者表現為經常詢問術后出現急性膽囊炎是否常見，是否康復后再復發，是否自己是不幸運的；1例患者表現為淡漠寡言，不信任醫務人員，入睡困難；1例患者表現為過度重視其引流液的量，要求每隔1 h測量其體溫。責任護士反復進行健康宣教，耐心解答患者的疑惑，每次查房、治療、護理操作時都與患者溝通、交流，滿足患者合理的要求，同時要求家屬一起參與護理干預，提升患者的信心。本組4例均在責任護士進行一系列心理護理以后，精神狀態趨于穩定，睡眠質量提升，最后都非常感謝醫護人員。

3　小　　結

胃癌術后早期急性膽囊炎病程進展快，護理人員的臨床觀察和相關護理顯得尤為重要。觀察重點在于患者腹痛的程度、性質、持續時間，與術后切口疼痛、吻合口瘺等其他胃手術后并發癥的疼痛加以區別；觀察高熱的程度及有無伴隨癥狀；動態觀察實驗室檢查。護理上做好患者的心理護理及健康教育，做好腹痛護理、高熱護理、口腔護理，行PTGD時做好引流管護理以及相關并發癥的觀察。

[1] 王增志,朱峰,鄭彬.胃切除術后早期急性非結石性膽囊炎9例臨床分析[J].中國醫學創新,2012,9(7):154-155.

[2] 翁國愛,邢紅衛,黃偉.全胃切除術后早期急性膽囊炎的原因和診治[J].現代實用醫學,2007,19(7):549.

[3] 朱建國,王國梁,凌寶存,等.胃切除術后急性膽囊炎5例[J].人民軍醫,1995(5):22-23.

[4] 沈海濱,于吉人.老年人腹部大手術后急性膽囊炎的穿刺置管引流治療[J].浙江醫學,2012,37(7):545-546.

[5] 李孝全,劉克地,彭興國,等.曲馬多對急性非創性原因不明腹痛診斷正確率的影響[J].中國急救醫學,2012,32(2):161-163.

[6] 高智亭,吳長勤.術后急性膽囊炎的診治體會[J].腹部外科,2003,16(4):237.

鄭歡(1986-)，女，本科，護師.

2016-04-05

R473.6

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1671-9875(2016)09-0867-02