PICC在燒傷患者中應用的研究進展

王潔

(北京積水潭醫院，北京 100035)

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PICC在燒傷患者中應用的研究進展

王潔

(北京積水潭醫院，北京 100035)

經外周中心靜脈置管； 燒傷患者； 護理

Peripheral central venous catheter; Burn patients; Nursing

燒傷患者體表皮膚受損，感染重，病程長，如何保證安全有效的靜脈通路是燒傷患者治療與護理的一個重點。臨床常規應用中心靜脈置管(Central venous catheter,CVC)或外周靜脈留置針,但CVC易引起導管相關性血流感染；外周留置針存在維持困難，需要反復穿刺，不能保證大量液體輸入等問題。經外周中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter，PICC)適用于需要長期保留靜脈通路又缺乏合適的外周靜脈的患者，在腫瘤及慢性疾病的治療和護理中得到廣泛應用和認可[1]。PICC具有保留時間長，可以長期應用抗生素，疼痛治療，靜脈營養支持[2]。這些都非常適用于燒傷患者。在國外有文獻[1，3]報道燒傷病房有37%～40%的患者應用PICC。目前國內也有越來越多的人嘗試將PICC應用于燒傷患者。

目前國內外還沒有PICC 在燒傷患者中應用的具體規范，在PICC使用范圍和并發癥上存在很大爭議。我們希望通過對國內外最新進展進行分析總結，能給醫護人員在臨床中更有效地應用PICC提供參考及研究思路。

1 PICC在燒傷患者中使用的范圍

國外大多數研究[4]中PICC是在入院6 d后開始使用，燒傷患者面積平均在20%～30%，大面積燒傷(>40%)的患者應用較少。雖然沒有明確的PICC使用原則，但一般認為PICC適用于大面積燒傷液體復蘇后或大手術后，作為CVC的替代靜脈通路，即CVC應用于大面積燒傷早期，PICC應用于中后期。國內有PICC在大面積燒傷患者中應用的報道與研究[5-6]，認為PICC可以應用于休克期補液，具有維持時間長，補液快等優點。但國內研究多屬于經驗性分享，且沒有明確顯示PICC開始使用的時間。在一些個案中也沒有看到在嚴重燒傷急性期進行液體復蘇時使用的報道[7]。綜合國內外研究，應用PICC在小面積燒傷和大面積燒傷液體復蘇后是一個安全有效的方法，是否可以應用于大面積燒傷患者休克期還需要進一步研究。

2 PICC在燒傷患者中的應用

2.1 置管皮膚的選擇 燒傷患者因導管直接污染或皮膚細菌定植而具有很高的發生導管相關性感染的風險[4]。美國疾病預防控制中心(CDC)血管內導管相關感染的預防指南認為靜脈管路應盡量遠離燒傷創面[8]，在一些緊急情況也有報道靜脈置管位置離創面很近或是在創面上置管[9]。國內對于大面積燒傷患者，經創面行中心靜脈置管的報道很多，研究[10]認為導管感染概率同留置時間呈正相關，同是否經創面穿刺置管關系密切。在《臨床治療指南-腸內腸外營養指南》和《臨床技術規范燒傷分冊》中要求燒傷患者經正常皮膚深靜脈置管時間<7 d，經創面為3 d。對于PICC的使用，國內外沒有在創面進行置管的文獻報道，一致認為置管部位應盡量遠離創面。對于大面積燒傷患者可以選擇愈合后的皮膚或植皮術后愈合的皮膚進行穿刺[1]。

2.2 置管位置 PICC穿刺靜脈主要選擇貴要靜脈、頭靜脈和肘正中靜脈。王來平、謝冬有等[11-14]的研究中對于上肢燒傷患者均采用了經股靜脈PICC置管。高玲[12]認為一次穿刺成功率高，導管留置時間長，并發癥發生率低。但李云霞、張玉玲[13-14]針對燒傷患者的研究都認為股靜脈PICC置管感染發生率高于其他部位，因為股靜脈不易固定，導管頭端容易隨患者的移動而活動。同時，嚴重燒傷患者常伴有腹部和會陰部的燒傷，創面分泌物多，寄生的細菌多，加上大小便不能自理增加污染，容易發生局部感染，病原菌隨穿刺部位向下遷移則導致導管感染[13-14]。其他研究也認為置管部位感染危險性由高到低依次為股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈。國外沒有見到經股靜脈PICC的報道。總的來說針對燒傷患者經股靜脈PICC置管的數據較少，并發癥的研究更少，所以對于嚴重燒傷患者PICC穿刺最好選在上肢外周靜脈，原則上不選擇股靜脈。

2.3 PICC維持時間 PICC維持時間在國內外多個研究中并不相同，平均留置時間8.8～18.3 d不等，范圍從1～116 d不等[5，15-16]。分析其原因，80%以上移除是因為不再需要，所以PICC在燒傷患者中維持時間沒有統一結論。但研究[17]證明PICC的留置時間長于CVC。

2.4 導管選擇 現在臨床導管材料主要有硅膠、聚氨酯和抗菌涂層導管。現在國內有關燒傷應用PICC的研究中沒有提及導管材質問題。國外有研究[18]發現,抗菌涂層導管在減少導管相關性血液感染方面的作用是單獨使用最大無菌屏障的5倍。根據制造商的說明,注入抗生素的PICC可以提供15 mm范圍內的抑菌效果超過30 d。Shannon D Armstrong等[19]研究表明抗菌涂層PICC降低燒傷患者菌血癥發生率和患者死亡率，同時間接節省了醫療體系的成本；在國內相關報道較少，但根據國外研究，燒傷患者置入PICC應使用抗菌涂層導管。

3 置管相關并發癥

3.1 導管相關性感染 PICC在重癥及外科應用中的安全及有效性已經被廣泛證明[18]。但在燒傷患者中，PICC雖然早已在臨床進行應用，但其感染率并沒有被充分研究。有研究[20-21]總結認為，燒傷患者導管相關性感染發生率高與年齡(老年和小兒)、性別(女性)、燒傷總面積(TBSA)、III度燒傷面積、創面感染或細菌定植、手術次數多、住院時間長、燒傷創面附近置管等諸多危險因素有關。這與PICC導管相關性感染的危險因素基本一致[1-22]，具體導管相關感染發生率結果不太一致。國內外很多研究[2，5-16]認為燒傷患者PICC相關性感染發生率低于CVC，但Ryan[3]的研究認為，PICC導管血流相關感染(CIABSI)高于CVC導管CIABSI，可能是與Ryan研究患者燒傷面積相對較大以及檢測指標不完全一致有關。燒傷面積>20%的患者PICC感染發生率與CVC相近，可能與大面積燒傷患者免疫力低下、住院時間長、且皮膚受損、易發生感染等有關[11]。

3.2 深靜脈血栓 深靜脈血栓往往會給患者造成嚴重甚至是致命的后果，PICC是否會增加燒傷患者深靜脈血栓發生率也是有爭議的。有學者[15]認為燒傷患者PICC發生深靜脈血栓的概率很大(2%～20%)，Younghwan等[16]研究認為，PICC引起的深靜脈血栓發生率低，但也有人認為PICC相關性深靜脈血栓發生率高于以往研究[3]，可能是因為該研究的評判指標和目標人群燒傷面積、置管時間、穿刺方法不是很一致有關。現今燒傷患者深靜脈血栓的文獻報道較少，但在其他人群中的研究認為應用B超引導穿刺，盡量使用細的單腔導管是有效降低深靜脈血栓發生率的方法。

3.3 機械性靜脈炎 燒傷患者PICC相關性機械靜脈炎在國內外研究中發生率的報道均較少[15-17]，個別認為PICC靜脈炎發生率高于CVC[17-23]，這可能與PICC導管在外周靜脈內走行較長，對血管壁的刺激較大有關[1,16]，多數經過處理能夠在短期內恢復，不影響PICC的長期留置。燒傷患者存在創面、穿刺面積少等情況，為了減少機械損傷的發生，在置管時要考慮所在位置的腫脹，就水腫情況，最好在B超引導下進行，保證穿刺成功率，減少對血管的刺激。

4 導管的護理

對燒傷患者使用PICC留置導管是一種有創的侵入性操作。大面積燒傷患者抵抗力低下、容易發生感染，因此在置管、換管、輸液、配液中都要嚴格無菌操作。常規是穿刺后24 h更換敷料,以后每周更換3 M透明貼2～3次,如有汗濕翹起及時更換。但燒傷患者有可能是在植皮后或瘢痕不穩定期進行穿刺，常規的更換方法易導致新植皮膚損傷、出血，影響皮膚存活，又增加患者的疼痛。可用無菌0.9%氯化鈉棉球濕潤貼膜四周，采用邊濕潤邊撕貼膜的方法，使貼膜潮濕、卷邊、粘度降低，易松動[7]。

每半個月對導管入口處皮膚創口進行細菌、真菌培養。觀察局部有無疼痛和膿性分泌物。一旦置管期間出現不明原因的發熱、寒戰、皮膚黏膜瘀斑等癥狀，應考慮為敗血癥，應立即拔除導管，做血細菌培養及藥敏試驗，及早給予足量、廣譜抗生素治療[22]。感染是燒傷病人的主要死亡原因。靜脈內置管是感染的主要原因之一，必須予以重視。

國外研究[17]發現，PICC置管血栓的發生率為23.3%，其中頭靜脈占57.0%。患者燒傷后由于體液丟失，血液濃縮，呈高凝狀態，是PICC血栓發生高危人群。應每日監測置管側肢體的臂圍及置管靜脈走向的皮膚變化。穿刺側肢體在輸液時適當活動，觀察有無腫脹，制訂功能鍛煉計劃，指導患者行握拳、肌肉的收縮放松練習，以提高肌肉泵的作用促進血液循環，防止血栓形成。

綜上所述，燒傷患者需要一個穩定可靠的靜脈通路，雖然PICC已經在很多燒傷中心進行應用，但在使用上還沒有明確合理安全的指導方針。所以在燒傷患者中應用PICC時應根據患者基本情況，權衡PICC的優缺點，同時考慮創面情況，置入位置，在植入后進行密切觀察和有效的護理。

[1] Alura Barsun，Soman Sen，Tina LPalmieri,et al.Peripherally inserted central venous catheters infections in burn patients[J].Journal of Burn Care& Research,2014,35(6):514-517.

[2] JY Park,KO Park,MK Baek，et al.Analysis of PICC inserted patient data in a hospital by IV CNS-driven intervention[J].Journal of Korean Biological Nursing Science,2004,6(1):33-42.

[3] Ryan E Austin，Shahriar Shahrokhi，Siavash Bolourani，et al.Peripherally inserted central venous catheters safety in burn care:A single-center retrospective cohort review[J].Journal of Burn Care& Research,2015,36(1):111-117.

[4] Ciofi Silva CL,RossiLA,CaniniSR,et al.Site of catheter insertion in burn patients and infection:a systematic review[J].Burns,2014,3:365-373.

[5] 王淑君,申傳安,魏雪菁,等.中心靜脈導管置管術在嚴重燒燙傷患者中的臨床應用[J].中華損傷與修復雜志：電子版，2011,6(5):835-838.

[6] 任秋芝.燒傷后留置PICC管致導管源性感染三例[J].中國療養醫學,2014,23(2):189-190.

[7] 陳星,周筱琴.1例特重燒傷患者行經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管的護理[J].中國實用護理雜志,2015,31(7):510-511.

[8] Naomi P O'Grady，Mary Alexander，Lillian ABurns,et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].American Journal of Infection Control,2011,39(4):31-34.

[9] Sheridan RL，Neely AN，Castillo MA，et al.A survey of invasive catheter practices in US burn centers[J].Journal of Burn Care & Research,2012,33(6):741-746.

[10] 張靜,高冰,張秀芝.燒傷患者中心靜脈置管的細菌學調查[J].武警醫學院學報,2010,19(3):210.

[11] 王來平.大面積燒傷患者補液治療中PICC的應用與維護[J].實用臨床醫藥雜志,2013,17(12):141-142.

[12] 高玲.經股靜脈與經肘靜脈PICC在危重患者臨床應用中的比較研究[J].中國實用護理雜志,2012,28(31):60-61.

[13] 張玉玲,王秀珍.重度燒傷患者中心靜脈導管感染的原因分析及預防措施[J].中華損傷與修復雜志：電子版，2008,3(2):212-216.

[14] 李云霞,侯亞紅,張超.嚴重燒傷患者中心靜脈導管感染的相關因素分析及其預防[J].解放軍護理雜志，2008,25(2B):40-41.

[15] Fearonce G,FaraklasI,Saffle JR，et al.Peripherally inserted central venous catheters and central venous catheters in burn patients:a comparative review [J].Journal of Burn Care& Research，2010，31(1):31-35.

[16] Younghwan Choia，Changmin Songa，Eunok Parka,et al.Use of blind placements of peripherally inserted central catheters in burn patients：A retrospective analysis[J].Burns,2015,41:1281-1285.

[17] 陳碧秀.PICC與CVC置管在燒傷患者中的對照研究[J].護士進修雜志，2009,24(14):1306-1308.

[18] Hanna Hanna，Robert Benjamin,Ioannis Chatzinikolaou，et al.Long-term silicone centralvenous catheters impregnated with minocycline andrifampin decrease rates of catheter-relatedbloodstream infection in cancer patients：a prospectiveandomized clinical trial[J].Journal of Clinical Oncology,2004,22(15):3163-3171.

[19] Shannon DArmstrong，Wendy Thomas，Keith CNeaman,et al.The impact of antibiotic impregnated PICC lines on theincidence of bacteremia in a regional burn center[J].Burn，2013,39(4):632-635.

[20] Weber J，Mc Manus A.Infection control in burn patients[J].Bums，2004，30(8)：16-24.

[21] Pia Appelgren，Viverca Bjarnhagen，Katarina Bragderyd，et a1.A prospective study of infections in burn patients[J].Bums,2002,28(1)：39-46.

[22] Sen S,Szoka N,Pahan H,et al.Herpes simplex activation prolongs recovery from severe burn injury and increases bacterial infection risk[J].Journal of Burn Care & Research,2012,33(3):393-397.

[23] 王淑君,申傳安,魏雪菁,等.中心靜脈導管置管術在嚴重燒燙傷患者中的臨床應用[J].中華損傷與修復雜志：電子版,2011,6(5):835-838.

王潔(1983-)，女，北京，本科，主管護師，護士長，從事護理管理及臨床護理工作

R472，R644

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.009

2016-03-22)