原發性肝癌破裂出血術后行腹腔熱灌注化療的護理體會

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原發性肝癌破裂出血術后行腹腔熱灌注化療的護理體會

余云霞,徐莎，陳麗萍

(第二軍醫大學東方肝膽外科醫院，上海200438)

關鍵詞：肝癌；破裂出血；腹腔熱灌注；化療；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.035

原發性肝癌是我國較常見的惡性腫瘤之一，腫瘤破裂出血是肝癌患者的一種常見并發癥，當肝癌結節破裂時可直接發生腹膜種植轉移[1]。腹腔熱灌注化療在傳統腹腔化療的基礎上，將熱療和化療聯合，借助熱療增強化療藥物的療效。其最大亮點是可以使化療藥物直接與腫瘤細胞接觸，提升腫瘤局部的有效藥物濃度，延長藥物作用時間，從而改善腫瘤治療效果。對可能存在的微小轉移灶合并有肝癌破裂出血這一高危因素的肝癌患者行腹腔灌注化療可有效降低肝癌腹膜轉移的發生率[2]。2014年6月至10月本院生物治療科對2例肝癌破裂出血術后的患者進行了4個周期腹腔熱灌注化療。現將護理報告如下。

1病例簡介

患者1，男，46歲。因腹部疼痛不適入院檢查診斷為原發性肝癌伴腫瘤破裂出血，在外院行原發性肝癌切除術，術后1個月復查發現腹膜多發小淋巴陰影，隨即在本院行腹腔復雜黏連松解術+腹腔多發轉移瘤切除術+腹腔化療管植入術。術后1個月再次入院待行進一步治療，入院時患者一般情況良好，生活完全自理，皮膚鞏膜無黃染，右側肋下緣可見陳舊性瘢痕約20 cm,腹壁有一16 G雙腔中心靜脈導管，導管置入深度為20 cm。入院完善相關檢查、檢驗，排除禁忌證后于術后第75天行腹腔熱灌注化療，連續4個周期，每周期相隔4周。治療結束后評估病情無進展，遵醫囑予拔出腹壁雙腔中心靜脈導管。

患者2，男，60歲。因劇烈活動后出現腹脹、腹痛，入院檢查診斷為原發性肝癌伴腫瘤破裂出血，對癥保守治療1周后在本院行左肝腫瘤切除+膽囊切除+腹腔化療管置入術。術后1個月再次入院待行進一步治療，入院時患者一般情況良好，生活完全自理，皮膚鞏膜無黃染，右側肋下緣可見陳舊性瘢痕約20 cm,腹壁有一16 G雙腔中心靜脈導管，導管置入深度為20 cm。入院完善相關檢查、檢驗，排除禁忌證后于術后第70天行腹腔熱灌注化療，連續4個周期，每周期相隔4周。治療結束后評估病情無進展，遵醫囑予拔出腹壁雙腔中心靜脈導管。

2治療方法及結果

腹腔熱灌注常規液體：等滲鹽水100 ml和500 ml各1袋；治療液體：等滲鹽水100 ml+順鉑40 mg，等滲鹽水1 000 ml+氟尿嘧啶1 500 mg。治療方案：順鉑40 mg腹腔灌注第1天，氟尿嘧啶1 500 mg腹腔灌注第1～5天，將常規液體和治療液體分別放入醫用恒溫箱內預熱至43℃；選擇雙腔中心靜脈導管其中一路管腔，卸下肝素帽，按護理常規消毒連接處，向管腔內注射等滲鹽水20 ml+鹽酸利多卡因0.1 g+地塞米松5 mg，減輕腹痛癥狀和胃腸道反應[3]，同時可預防化學性腹膜炎；再將43℃等滲鹽水500 ml通過靜脈輸液器與其連接，快速滴注,以便腹腔灌注化療藥后藥物在腹腔內均勻分布；最后將治療液體快速灌注至腹腔，灌注結束后再灌注43℃等滲鹽水100 ml沖洗靜脈輸液器，夾閉中心靜脈導管，分離靜脈輸液器，接口處按護理常規消毒后旋上肝素帽并妥善固定導管。4周后重復以上治療，共4個周期，化療期間同時使用止吐、保肝、水化治療。本組患者4個周期的腹腔熱灌注化療均順利完成，未出現腹膜炎、腹腔感染、腸梗阻等嚴重并發癥，所有不良反應經積極預防和處理未對以后的治療造成影響。

3護理

3.1腹腔熱灌注化療前護理

3.1.1腹腔熱灌注化療前準備評估患者術后恢復情況、心理承受能力、合作程度等。腹腔熱灌注化療前1 d檢查肝腎功能、血常規、心電圖、腹部B超等，評估患者身體耐受性。如有異常情況及時處理，待恢復后再行腹腔灌注化療。患者2出現骨髓Ⅰ度抑制，遵醫囑使用重組人粒細胞刺激因子150 μg皮下注射，連續使用2 d恢復正常，當日下午即予行腹腔熱灌注化療。

3.1.2心理護理患者經過手術治療，已經知道自身疾病的嚴重性，常表現出恐懼心理，家屬也常常表現出不安的情緒。針對其心理反應，讓患者及家屬共同參與治療方案的制定與實施，向患者及家屬解釋腹腔熱灌注化療的目的、方法、優點及不良反應，簡要說明腹腔灌注時的操作步驟，讓患者有充分的心理準備，保證治療順利進行。

3.2腹腔熱灌注化療時的護理調節室溫，囑患者排尿后取平臥位。灌注藥液時全程陪伴在患者身邊，減輕患者緊張恐懼心理。嚴密觀察患者意識、脈搏、呼吸、面色，經常詢問患者有無腹痛等不適。調節灌注速度，保持導管通暢，正常情況下灌注時應呈直線樣滴注，出現灌注不暢時積極查找原因并排除故障。注意觀察腹壁穿刺處有無紅腫、疼痛，一旦發生化療藥漏至腹壁，立即停止灌注，并予相應處理[4]。本組2例患者均未發生化療藥外漏情況。

3.3腹腔熱灌注化療后護理

3.3.1導管的護理肝癌術中在全麻狀態下放置腹壁雙腔中心靜脈導管，既減少了因穿刺帶來的痛苦，也免除了患者的恐懼感。通過置管行腹腔熱灌注化療是預防和治療腹腔轉移瘤的有效手段，所以腹壁雙腔中心靜脈導管的護理尤為重要。護理人員嚴格遵守無菌原則，每周1次消毒導管及周圍皮膚，并更換無菌透明敷料貼膜，注明更換時間并簽名，妥善固定導管，防止其移位、扭曲、滑脫。注意觀察導管穿刺點有無滲液，穿刺點周圍有滲液時及時處理，防止藥液對腹壁組織造成損傷，同時觀察導管周圍皮膚有無紅腫、脹痛，在化療過程中，穿刺點出現紅腫時涂抹少量紅霉素眼膏，連續換藥3 d，可有效緩解其癥狀，導管疑有污染或出現導管相關并發癥時及時拔管。因需要帶管出院，所以做好導管維護的健康宣教，指導患者每周按時到醫院更換貼膜，并妥善固定和保護導管，防止穿脫衣服時出現拉扯導致導管滑脫。本組2例患者腹壁雙腔中心靜脈導管均在術中放置，留置時間較長，每次入院當天即予清潔腹壁皮膚，0.9%氯化鈉溶液10 ml沖洗雙腔中心靜脈導管，更換穿刺處無菌貼膜并做好更換時間的標識，2例患者帶管半年時間內未出現導管相關并發癥。

3.3.2臥位指導腹腔灌注后2 h內指導患者床上每10～20 min更換臥位1次，具體方法可按照平臥位、頭低足高位、頭高足底位、左側臥位、右側臥位、俯臥位的順序更換體位[5]，使藥液在腹腔內被腹膜充分吸收，達到預期治療效果。做好安全護理，拉起床欄，防止患者因頻繁翻身而發生墜床事件。本組2例患者活動力正常，配合能力良好，安全意識較強，在醫護人員的指導下能獨立變換體位，未發生墜床事件。

3.3.3不良反應的觀察與護理

3.3.3.1胃腸道反應使用順鉑和氟尿嘧啶常見胃腸道癥狀有惡心、嘔吐、食欲不振、腹部不適。為減輕其腸胃不適癥狀，腹腔熱灌注前予0.9%氯化鈉溶液100 ml+托烷司瓊3 mg靜脈滴注。注意飲食衛生，囑患者少量多餐，進食清淡、易消化、營養豐富的食物，避免進食生、冷、硬的食物，減少對胃腸道的刺激和口腔黏膜的破潰[6]。針對腹瀉癥狀注意觀察電解質平衡，腹瀉時注意觀察腹瀉次數及排泄物的性狀和量。患者2主訴食欲下降、腹瀉、乏力，其在第3個周期中第3天出現腹瀉癥狀，每天腹瀉3～4次，每次約100 g，呈糊狀，遵醫囑予鹽酸洛哌丁胺膠囊2 mg口服，每日3次，經過2 d的治療后癥狀緩解。

3.3.3.2骨髓抑制反應和大多數化療藥一樣，順鉑和氟尿嘧啶對骨髓有抑制作用，主要是引起白細胞、血小板減少。所以化療后定期復查血常規，并做好增加營養、預防感冒的宣教工作[7]。當白細胞低于3×109/L時，及時給予升白藥物治療，低于2×109/L時，給予保護性隔離；血小板低于50×109/L時告知患者臥床休息，減少活動，避免摩擦和碰撞，避免使用牙簽剔牙;密切觀察患者皮膚是否有出血點、瘀斑等出血傾向，靜脈穿刺時力求一針見血，拔針時按壓穿刺點5 min以上[8]。患者2在第4個周期化療前出現骨髓Ⅰ度抑制，遵醫囑使用重組人粒細胞刺激因子150 μg皮下注射，連續使用2 d恢復正常。

3.3.3.3肝腎功能損害所有藥物均經過肝臟代謝，其代謝產物由腎臟排泄，化療藥的毒性作用加重了肝臟和腎臟的負擔，化療后定期復查肝腎功能，對檢驗結果異常升高者及時治療，避免造成肝腎功能衰竭。在化療期間鼓勵患者每天飲水量2 000 ml左右，同時給予水化利尿，保證尿量>2 000 ml/d，從而使體內水分排泄加速，促進化療毒物盡快排出體外，減少化療藥對腎臟造成傷害[9]。因采取了積極的預防措施，本組患者在化療過程中未造成肝腎功能損害。出院3個月后隨訪，2例患者KPS評分[10]均>80分，身體無自覺癥狀，生活質量未因患病而下降，腫瘤指標及全身影像學檢查病情無進展。

4小結

原發性肝癌破裂出血術后采用腹腔熱灌注化療，充分利用熱療與化療的協同作用，延長化療藥與腫瘤細胞直接接觸的時間，使腫瘤細胞直接受到高濃度化療藥的打擊，阻止腫瘤局部復發和轉移。熱灌注化療前，做好患者評估和各項檢查，同時做好患者的心理疏導；行熱灌注化療時嚴密觀察患者的生命體征及意識、面色等變化，根據患者反應調整灌注速度；熱灌注化療后加強導管護理，做好臥位指導，重視胃腸道反應、骨髓抑制反應及肝腎功能損害的護理。

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中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)02-0191-03

收稿日期：2015-08-18

作者簡介：余云霞(1980-),女,本科,護師.