糞菌移植治療兒童偽膜性腸炎1例的護理

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糞菌移植治療兒童偽膜性腸炎1例的護理

沈倩倩，章毅

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州310000)

關鍵詞：偽膜性腸炎；糞菌移植；兒童；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.038

偽膜性腸炎是一種主要由難辨梭狀芽胞桿菌引起的結腸和小腸的急性纖維素性滲出性炎癥，常發生于危重患者或應用抗生素后，又稱“抗生素相關性腸炎”，重癥患者可因循環衰竭而死亡[1-2]。近年來有文獻報道偽膜性腸炎發病率明顯升高，病死率也有上升趨勢[1，3]。傳統的治療首選萬古霉素和甲硝唑，該治療對大多數患者在初期都具有較好的療效，但復發率高達15%～30%[4]。近階段糞菌移植(fecal microbiota transplantation，FMT)治療復發性和難治性艱難梭菌感染得到越來越多的關注。FMT是以糞便懸液方式將來自健康供者的胃腸菌群通過鼻胃管或鼻十二指腸管、胃鏡或結腸鏡、直腸導管灌腸等方式輸入到患病個體腸道內，以恢復和補充正常腸道菌群的治療方法[5]。2014年7月，本院消化科對1例偽膜性腸炎患兒行結腸鏡下FMT治療，取得較好效果，現將護理報告如下。

1病例簡介

患兒，男，11歲11個月。因腹痛、便血2 d，于2014年6月6日入院。患兒曾因“血便2年余”于2014年5月17日至6月3日在本院就診，考慮“結腸炎、炎癥性腸病？抗生素相關性腸炎？”住院治療，先后予頭孢曲松鈉、甲硝唑、萬古霉素等抗感染治療，癥狀好轉出院。2014年6月4日,患兒出現腹痛，以臍周為主，為陣發性發作，伴有解黏液血便，3～4次/d，總量不多，有里急后重感，便后腹痛稍好轉。2 d后腹痛有所加劇，解血便4次，偏稀，伴有陣發性左側胸痛，性質不詳，遂入住本院。入院查體：體溫36.6℃，脈搏88次/min，呼吸24次/min，血壓106/74 mmHg，體質量33.8 kg(較前下降3.4 kg)，意識清，精神軟，呼吸平穩，心律齊，腹軟，劍突輕壓痛，無壓痛反跳痛，麥氏點壓痛陰性，肝脾未及明顯腫大，雙下肢無浮腫，肛周紅，無腫塊突出。紅細胞沉降率45 mm/h,超敏C反應蛋白(超敏CRP)16 mg/L;血氣分析：pH 7.383，K+3.2 mmol/L，Na+143 mmol/L，HCO3-20.8 mmol/L，ABE-3.4 mmol/L，SBE-3.5 mmol/L；血常規無明顯異常；糞常規：白/膿細胞++、紅細胞+++；一般細菌+真菌涂片檢查：細菌總量重度下降，找到G+球菌+，找到真菌孢子+；一般細菌培養鑒定示：腸球菌屬優勢生長；腸鏡示：炎癥性腸病；胃鏡示：十二指腸球部潰瘍，淺表性胃炎；小腸磁共振水成像示：乙狀結腸及升結腸腸壁增厚伴周圍腸系膜脂肪增生，炎癥性腸病可能；腸鏡病理示：(直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸、回盲部及回腸末端)黏膜慢性活動性炎；膠囊內鏡：回腸末端、結腸多發小潰瘍。入院后予禁食、補液，監測血壓，甲硝唑、氨甲苯酸及酚磺乙胺靜脈滴注，奧美拉唑靜脈注射，萬古霉素(化入100 ml等滲鹽水中)、氟康唑膠囊、葉酸口服。入院38 d以來，患兒抗生素治療后血便明顯好轉，停藥后便血很快復發，考慮抗生素相關性腸炎，于2014年7月15日下午行結腸鏡下FMT治療，分別于回腸末端、回盲部、橫結腸、降結腸、乙狀結腸通過器械管道注入事先準備的糞便勻漿(患兒母親糞便勻漿，包括50 g糞便+300 ml等滲鹽水)共80 ml,輸注過程順利，移植后觀察患兒3 d，解大便均未見黏液膿血，予出院。8月27日來院復查腸鏡檢查示：偽膜性腸炎(較前明顯好轉)，并予行第2次結腸鏡下FMT治療。門診隨訪2月，患兒大便黃色成形，體質量恢復，精神好，恢復上學。

2護理

2.1治療前護理

2.1.1心理護理FMT治療雖挑戰患者的美學標準，但針對難辨梭狀芽胞桿菌腸炎患者的調查顯示，如果病情復發，97%患者愿意接受FMT治療，53%患者愿意將FMT治療而不是抗生素作為治療復發的首選[6]。本例患兒病程長、反復感染、腹痛及解血便，嚴重影響學習和生活。多次的就醫經歷和治療效果不佳，負性情緒增長，住院期間常常亂發脾氣，索要美食，拒絕口服萬古霉素及靜脈用藥等治療，對疾病失去信心。FMT治療方案的提出，避免了反復的靜脈穿刺及口服多種藥，取材方便且來源為免費，對患兒和家長來說，是一個很不錯的嘗試。向患兒和家長介紹FMT治療的操作方法、配合要領及可能出現的并發癥，鼓勵患兒和家長提問，做好解答，以消除思想顧慮，保持情緒穩定。經治療方法的介紹及心理疏導，患兒情緒穩定。

2.1.2供者選擇及受者治療前評估供者選擇方面，選用與患者有關的家族成員所提供的糞便還是選用標準化供者的糞菌液，這個問題仍未得到循證醫學的證據。Hamilton等[7]研究認為，選擇標準供者的凍存糞便或新鮮糞便，其疾病緩解率高于選用患者的家族成員(90%～92%VS 70%)。Gough等[8]發現在治療復發型偽膜性腸炎患者，選擇與患者有關的供者，疾病緩解率高于與選擇患者無關的供者(93%VS 84%)。本例選擇一級親屬，即患兒母親，主要理由是相近的遺傳背景、飲食結構，其腸道菌群亦最為接近；無已知急慢性疾病，無抗生素或質子泵抑制劑等用藥史，無疫情接觸史等。完善供者血清學篩查項目包括常見病原體，如HIV、HTLV、HAV、HBV、HCV、CMV、EBV、梅毒等。完善供者和受者糞便篩選，包括糞便蟲卵和寄生蟲、糞便培養、艱難梭菌毒素等檢測。了解受者身體狀況，監測生命體征，檢查血常規、凝血譜、生化、血氣分析、心電圖、胸片等。

2.1.3腸道及供者準備有關患者FMT治療前的處理尚無一致結論 。本例經下消化道行結腸鏡下FMT治療，受者采取治療前3 d口服比沙可啶腸溶片(比沙可啶腸溶片5 mg，每天1次口服，治療前晚20 mg頓服)及治療前4 d口服萬古霉素進行腸道去污(等滲鹽水100 ml加萬古霉素注射液0.5 g，間隔8 h口服1次)；治療前3 d無渣半流飲食，治療前1 d流質飲食，治療前12 h禁食，治療前4～6 h禁水；治療日晨行清潔灌腸。供者5 d內避免進食對患者可能造成變態反應的食物[9]，保持心身愉悅，防感染。

2.1.4菌液制備及移植治療目前國內外尚無FMT治療菌液制備的臨床操作指南。糞菌液制備過程中新鮮或冰凍糞菌液(新鮮糞菌液加入無菌甘油后置于-80℃作為冰凍樣本保存1～8周)的選擇是需要注意的問題。有研究[10]強調，采用6 h內的新鮮糞便樣本移植效果較好，但也有研究[7]采用標準化的冰凍糞便樣本，臨床療效并無明顯差異。糞便稀釋劑的選擇多種多樣，如無菌等滲鹽水、酸奶酪、普通飲用水和牛奶等[11]。有研究[8]表明，用等滲鹽水和牛奶的疾病緩解率(86.2%和88.6%)和復發率(3.0%和3.2%)較低，而用普通水則緩解率(98.5%)和復發率(7.8%)較高。還有研究[11]顯示，治療效果隨著糞菌液移植量的增加而增加。FMT治療可通過鼻胃管、鼻空腸管、胃鏡、結腸鏡和保留灌腸等途徑實現，根據患者的臨床實際病情選擇移植方式和預處理。本例選擇阿姆斯特丹方案[12]，即采集供者的新鮮成形大便并保存在密閉干凈容器內，取糞便50 g溶解于300 ml等滲鹽水中，用攪拌器攪拌均勻，達到液體泥漿稠度，用6～8層無菌紗布過濾，形成均一溶液，再將新鮮糞菌液在腸鏡輔助下于6 h內注入患兒的腸道內。

2.2治療后護理

2.2.1體位患兒予10%水合氯醛及力月西鎮靜，鎮靜未清醒時去枕平臥位、頭偏向一側，清醒后以臥床休息為主，抬高臀部或右側臥位，使糞菌液在腸道內充分保留。如廁時家長陪同，防止跌倒、墜床等危險發生。

2.2.2病情觀察治療后4 h持續心電監護，密切觀察脈搏、經皮氧飽和度、血壓、心律、呼吸并記錄。因患兒治療前已行清潔灌腸，清除了腸內糞便及污物,且為腸鏡輔助下將糞菌懸液直接灌注到病變部位，患兒便意感不會特別強烈，但仍需囑咐患兒FMT治療后30～45 min內應避免排便[13]，使糞菌懸液充分灌注至整個結腸，經腸黏膜吸收，達到理想的治療效果；注重患兒主訴，觀察患兒消化道癥狀及首次排便性狀。本例患兒治療后解少量黃綠色糊狀便不伴黏液，未觀察到其他不良反應；FMT治療次日解便每天1次，性狀為黃色軟便，3 d后出院。

2.2.3飲食治療結束后禁食禁水，鎮靜清醒后先試飲溫開水，無惡心嘔吐、嗆咳、腹痛等不適，予高蛋白、高熱量、易消化的軟質食物，多飲酸牛奶(酸奶中有大量乳酸桿菌及雙歧桿菌)，建立腸道正常菌群。注意飲食衛生，生冷食物盡量少吃或不吃，忌食容易引起腸道變態反應的食物，如海鮮、鴿子等。囑患兒家長熟肉制品應加熱后再給患兒食用，盛食物的器皿保持清潔并定期消毒，防止交叉感染。

2.2.4專科護理患兒治療前、治療后禁食時間相加超過16 h，為防止出現低血糖、低血壓、電解質紊亂及酸中毒等情況，醫護人員制定出詳細的輸液計劃，包括輸液時間、種類、數量，使藥液能均勻輸入，保證出入量平衡。腸鏡為侵入性操作，患兒回病房后護士采用數字疼痛評分法[14]對其進行疼痛評分，評出患兒1分，屬于輕度疼痛，告知家長給予患兒喜歡的玩具、讀物等適當轉移注意力。鼓勵患兒表達自己的感受，多與其溝通，盡可能給予更多的關心和愛護，幫助患兒建立積極向上的心態。偽膜性腸炎患兒常伴肛周紅，因此每次排便后，囑家長用溫水將患兒肛周皮膚擦洗干凈，涂抹呋辛油，預防破潰，本例患兒無肛周疼痛發生。患兒病程遷延，抵抗力低下，入院后多次顯示超敏CRP和紅細胞沉降率增高，糞常規示白/紅細胞陽性，為防止交叉感染，將患兒床邊隔離，采用一次性便盆，床尾懸掛免洗消毒液，接觸患兒前后嚴格用免洗消毒液進行雙手消毒，治療后第1天和第3天查超敏CRP和糞常規均顯示正常。

2.2.5并發癥的預防與護理多數患者在移植后第1天會出現腹瀉，少部分有噯氣、發熱和腹痛等癥狀，通常這些癥狀在治療后2 d內逐漸緩解。注意觀察患兒的大便性狀、次數、顏色、氣味等，治療后第1天及第3天給患兒行血常規、超敏CRP、血氣分析，糞常規、糞涂片及糞培養檢查。本例未發生感染，患兒無嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀。

2.3健康宣教及出院指導出院前向患兒和家長進行健康宣教，囑患兒出院后保持情緒穩定，生活有規律，注意休息，避免劇烈活動；注重肛周皮膚護理，做好個人衛生；不吃堅硬、辛辣、粗糙等刺激性食物，防止胃腸道出血；少去人多的地方，避免交叉感染；注意天氣變化，及時添減衣物，防感冒；不得隨意使用抗生素、解痙劑和止瀉藥等，防止毒物積蓄體內，引起復發。告知患兒及家長出院3 d后門診隨訪。

3小結

腸道菌群是人體擁有細菌數最多的獨特“功能器官”，作為一種特殊的“器官移植”，FMT治療的作用日益受到廣泛關注。國內FMT相關治療報道較少，尤其對于兒童這一特殊人群更少。本例是浙江省首次開展這一治療項目的病例，無論是在治療上還是護理上都是一項新的挑戰。護士在FMT治療前對患兒做好心理疏導和腸道準備，協助做好糞便提供者的選擇，治療結束后取合適體位，密切觀察患兒的病情變化，囑合理進食、注意飲食衛生，同時做好輸液、疼痛等常規護理，積極預防并發癥，出院時做好健康宣教及出院指導，促進患兒康復。

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中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)02-0198-03

收稿日期：2015-09-03

作者簡介：沈倩倩(1986-),女,本科,護師.