腸系膜上靜脈與門靜脈左支分流術治療小兒肝前性門靜脈高壓癥圍術期護理

許玉琪 張小明 李詠蘭

腸系膜上靜脈與門靜脈左支分流術治療小兒肝前性門靜脈高壓癥圍術期護理

許玉琪 張小明 李詠蘭

目的：總結應用腸系膜上靜脈與門靜脈左支吻合術(Rex手術)治療小兒肝外門靜脈高壓癥的圍手術期情況及護理要點。方法： 回顧分析本院2014年10月～2016年1月13例行Rex手術的肝前性門靜脈高壓癥患兒的治療情況，從術前、術后2個方面詳細闡述護理方法及注意事項。結果：13例患兒術前安全過渡至手術，術后門靜脈血流通暢、未見血栓形成，均能達到治療效果。結論：術前的心理疏導、術后的預防血栓、疼痛護理、用藥指導與活動指導對促進康復和防止并發癥起著重要作用。

兒童；門靜脈高壓癥；護理

肝前性門靜脈梗阻與血栓門靜脈畸形相關，是小兒靜脈高壓的最常見原因[1]，以肝前性占大多數，約占門靜高壓的33%～55%,臨床大約有40%的患兒可因食道胃底靜脈曲張而出現消化道出血[2-3]，嚴重影響患兒的生活質量，心理障礙，加重家庭經濟負擔。國內傳統分流術和斷流術在小兒肝外門靜脈高壓的治療效果均不理想[4]。利用腸系膜上靜脈與門靜脈左支分流術又稱“Rex”分流術是治療小兒肝前性門靜脈高壓癥的首選術式[5]。我院收治13例肝前性門靜脈高壓患兒，均采用Rex分流術，獲得良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月～2016年1月我院行Rex手術治療小兒肝前性門靜脈高壓癥患兒13例，其中男8例，女5例。年齡3～11歲，平均6.4歲。10例患兒臨床表現有反復消化出血(嘔血、便血)，3例出血合并脾亢進。13例患兒術前均有紅細胞、白細胞、血小板均不同程度異常；肝功能及凝血功能無明顯異常。

1.2 方法 13例患兒均在氣管插管全麻下行“Rex分流術”，在上腹正中縱行切口，首先探查肝臟、脾臟及門靜脈系統曲張靜脈情況，在結腸中靜脈根部分離找到腸系膜上靜脈，取左側頸內靜脈7～9 cm，行腸系膜上靜脈與頸內靜脈吻合，然后行血管造影檢查分流血管灌注情況。

1.3 結果 術后隨訪均無消化道出血復發，術后B超復查血流通暢，無靜脈血栓形成，術后血小板及白細胞均明顯上升，術后半年胃鏡檢查胃底靜脈曲張較原來緩解，患兒體重也有明顯增加。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備

2.1.1.1 術前特殊檢查 除了術前常規實驗室檢查、心、肺功能檢查，腹部B超可評估肝臟實質是否正常、脾臟大小從而為術后做對比，及腸系膜上靜脈、脾系統情況；CT是評估門靜脈海綿樣變性及肝硬化情況；頸部B超評估雙側頸部靜脈發育、血流通暢性是否良好和直徑大小；頭顱MR血管成像、腦電圖檢查是評估是否有腦病病變。在術前行“經肝靜脈逆行門靜脈系統造影術”是主要對門靜脈左支血管進行評估，從而判斷分流術解剖上的可行性。

2.1.1.2 術前一般護理 責任護士指導完善所有相關檢查后，防止受涼導致上呼吸道感染，教會患兒并讓其掌握有效咳嗽、咳痰和深呼吸方式。做好皮膚準備，特別是頸部周圍皮膚保證完整無破損。術前頸部靜脈血管盡量避免穿刺，因術中取左側靜脈血管做吻合，右側靜脈留置深靜脈穿刺術。術前禁食12 h，禁水4 h，清潔灌腸，清除腸道積糞，以避免術后腸脹氣壓迫血管吻合口。

2.1.2 加強營養與休息 本組患兒體質消瘦，保證充足的休息，提高患兒對手術的耐受性，予低脂，高熱量、高維生素，易消化的流質飲食，積極營養支持。

2.1.3 急性出血期 急性出血期給予禁食，全程以腸外營養支持及止血對癥治療，有嚴重性食道靜脈曲張出血者予思他寧治療，保護胃黏膜等。

2.1.4 預防再出血 消除任何增加腹壓的因素(便秘)，避免進食堅果類食物(核桃、瓜子)及吃魚、骨頭湯時注意魚刺、骨頭碎片等，不宜吃刺激性強和過熱的食物，還有特別要注意是術前胃管，要在麻醉成功后和喉鏡直視下留置，安全有效，防止誘發消化道出血的風險[6]。

2.1.5 心理護理 不同年齡階段患兒承受不同程度的心理壓力，患兒有明顯的心理健康水平低下。門脈高壓癥患兒往往因反復上消化道出血，經常要住院治療，對醫務人員有恐懼感。通過與其多接觸說話，撫摸頭部、表揚等方法，在聊天時，借助圖片、文字宣傳和材料進行開導，使其增強自信心，積極配合治療和護理。

門脈高壓癥患兒的家長精神負擔和心理壓力大，每次看到小孩在自己在面前的嘔血、便血，措手不及感到有心無力等，及現在手術方式成功與否，心理焦慮、恐懼。因此要與家長溝通交流，仔細分析手術的具體細節，告知現在手術方式與過去不同點，手術前準備的目的、意義、術后效果，術后注意事項和并發癥如何預防等，有利于減輕家長的心理負擔，增加對手術承受壓力，家長積極鼓勵患兒配合治療和護理，促進術后快速康復。

2.2 術后護理

2.2.1 觀察病情變化 術后持續心電血氧監測，密切觀察意識及生命體征變化，每小時注意呼吸、心率、血壓、血氧飽和度監測，觀察有無胸痛、腹痛等癥狀，注意大便及血紅蛋白變化，是否有排黑便，血紅蛋白持續下降，應立即報告醫師，并配合醫師進行搶救。

2.2.2 用藥指導 術后靜脈血栓形成是Rex手術后最常見，也是導致手術失敗的并發癥，發生率可達14%[7]。術中良好的吻合技術，保障血管吻合的操作完美之外，術后抗凝管理也是預防血栓形成的重要因素[8]。術后當日開始低分子肝素持續靜脈給藥，連續用3 d，連續3 d監測活化凝血時間測定及腹部大血管彩超，了解是否有血栓形成。之后連續5 d皮下注射低分子肝素,口服潘生丁至術后半年，同時予奧美拉唑抗酸治療。

2.2.3 疼痛護理 Rex手術的切口是從腹正中縱行切口過臍切口比較大，術后疼痛不僅影響患兒生活質量，而且可以直接導致患兒因疼痛而不配合下床活動，從而增加血栓形成概率。因此術后為患兒提供安靜舒適的環境，保證患兒休息，術后持續使用PCA(鎮痛泵)48 h，幫助患兒緩解疼痛，另外非藥物方法起著不可忽視作用，因非藥物方法處理術后疼痛為護理工作中的常規護理，能使患兒術后疼痛得到更加有效地控制。在Rex術后可使用多種非藥物方法，讓患兒玩平時喜歡的游戲(視覺分散)，聽音樂(聽覺分散)，看喜歡的兒童節目(視覺、聽覺分散)。通過創造舒適環境、分散注意力、安慰、鼓勵、表揚、等方法降低患兒對疼痛的感受程度，最后13例患兒都能盡早下床活動，防止肺部感染及血栓形成。

2.2.4 飲食指導 術后腸功能恢復后先流質飲食逐漸過渡到半流質，鼓勵患兒以高蛋白質、高維生素、易消化食物，多食新鮮水果，多飲水，保持大便通暢，避免進食高膽固醇食物，如動物內臟油煎、油炸食物，防止血液呈高凝狀態。

2.2.5 體位和活動指導 在護理人員指導下，患兒保持半臥位，減輕疼痛及有利切口恢復。在第1次下床活動時，予制定“3個半分鐘”即清醒休息30 s后，再起床，在起床30 s，再站立，站立30 s后，再行走。為防止頭暈、心慌、跌倒。13例均術后1周順利出院。

2.2.6 出院指導 (1)出院時指導患兒及家屬，定期復查血常規、肝功能和腹部B超，了解血流情況及血管有無狹窄、血栓形成。半年或1年復查CT和胃鏡，了解食管胃底靜脈曲張是否有緩解，若有異常，第2年繼續行胃鏡檢查。(2)出院后繼續服用保護胃黏膜藥物及抗凝藥物，預防血栓形成。禁服用非甾體類藥物，如美林、安痛定，需服中藥的羚羊角退熱，必須復查胃鏡后食管胃底靜脈曲張全緩解后方可用。合理飲食也很重要，因為食管靜脈曲張尚需一段時間恢復，出院后還是以易消化軟質飲食為主，避免暴飲暴食及堅果類食物如核桃、花生。注意觀察若出現黑便、嘔血等情況及時就診。

3 小 結

Rex手術是小兒外科復雜手術，手術難度較大，但對于小兒門靜脈梗阻具有良好治療效果[8]。本組患兒術后無大出血、靜脈血栓等并發癥發生，肝、脾功能有明顯改善，食管胃底靜脈曲張較前緩解。術前充分準備、手術中順利，術后精心護理有助于術后快速恢復。

[1] De Ville de Goyet J,Alberti D,Falchetti D,et al.Treatment of extrahepatic portal hypertension in children by mesenteric-to-left portal vein bypass:a new physiological procedure[J].Eur J Surg,1999,165(8):777-781.

[2] SalzedasNettoAA,Barros Duarte AA,LinharesMM,et al.Variation of the Rex shunt for treating concurrent obstruction of the portal and superior mesenteric veins[J].J Pediatr Surg,2011,46(10):2018-2020.

[3] 張 丹,陳亞軍,張廷沖.兒童門靜脈海綿樣變性的研究進展[J].國際外科科學雜志，2012,39(2):118-121.

[4] 劉樹立,李 龍,張 軍，等.腸門分流術治療肝前型門靜脈高壓分流斷流術后復發出血的探討[J].中華小兒外科雜志,2015,36(3)：201-205.

[5] 劉 斐,王 哲,溫 哲.Rex分流術治療小兒肝前性門靜脈高壓癥5例臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2016,22(2)：73-77.

[6] 鄭智慧,王金湖,熊啟星，等.分流術治療小兒門靜脈海綿樣變性的圍術期護理[J].中國實用護理雜志,2014,30(24):20-22.

[7] Bhat R,Lautz TB,uperina RA,et al.Perioperative strategies andthrombophilia in children with extrahepatic portal vein obstruction undergoing the meso-Rex bypass[J].J Gastrointest Surg,2013,17(5):949-955.

[8] 溫 哲,王 哲,劉 濤，等.頸內靜脈搭橋Rex手術治療小兒肝外門靜脈梗阻的初步探討[J].中華小兒外科雜志,2016，37(2):124-130.

(本文編輯 劉學英)

Perioperative period care of treatment of pediatric prehepatic portal hypertension by using superior mesenteric vein and left portal vein bypass

XU Yu-qi,ZHANG Xiao-ming,LI Yong-lan

(Guangzhou Women and Children’s Medical Center,Guangzhou 510630)

Objective: To summarize the perioperative period condition and care key points for the treatment of prehepatic portal hypertension by using superior mesenteric vein and left portal vein anastomosis (Rex operation). Methods: Retrospective analysis was made on the treatment conditions of 13 cases of pediatric patients with prehepatic portal hypertension receiving Rex operation in our hospital from October 2014 to January,2016,and the care methods and notes were elaborated in details from pre-operation and post-operation perspectives. Results: The 13 pediatric patients transited to operation safely in the early period, and after operation, the portal vein had smooth blood flowing, and no thrombosis was found, with good curative effect. Conclusion: The pre-operation psychological counseling, paint care, drug use guidance and activity guidance played an important role in promoting recovery and preventing complications.

Children;Portal hypertension;Nursing

510630 廣州市 廣州市婦女兒童醫療中心

許玉琪:女，本科，護師

2016-09-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.026