慢性腎臟病5期腹膜透析患者護理教學查房實例

李　冰

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·綜述與講座·

慢性腎臟病5期腹膜透析患者護理教學查房實例

李冰

(病例12號)9.19日13 pm

護理教學查房是依據國家醫學教學計劃規定，護理專業修完全部理論課程后到臨床實習過程中的一項重要教學活動。是依據實習大綱要求，對各疾病系統中典型、主要病種進行的一種查房形式，以引導實習護生將醫學理論知識結合患者實際，在醫療診斷及醫囑的基礎上，運用護理程序觀察、評估、確定護理問題，提出護理措施，以培養護生獨立思考的工作能力。通過護理教學查房，可促進帶教老師與護生合作，激勵護生查閱資料，了解患者相關信息，主動觀察患者，與患者深度交流，達到提高醫患溝通能力，運用多學科理論知識護理患者，培養護生獨立思考、分析判斷、決策能力、解決問題的能力。但對于護理教學查房知識和能力，需要各臨床科室高年資、高職稱護士以及護士長具有良好專業水平，也要掌握護理教學查房的流程及標準化程序，才能既培養護生專科護理能力，也使其掌握規范的教學查房程序，為日后進入臨床工作奠定扎實的專業基礎。

1　教學查房的流程及標準化程序

1.1第一部分：查房記錄項目(1)時間：2016．8．22 09：00。(2)地點：腎內科一病區。(3)查房類型：教學查房。(4)查房者：韋俏如。(5)參加人員：總帶教韋俏如、護士長韋梅娟、主管護師賴珍瓊、護師盧小燕、責任護士陳虹兆、護士李霞、實習護士農秋梅、羅鳳蓮。(6)患者一般資料：韋義勤，女，32歲，住院號432587，小學老師，診斷為慢性腎臟病5期腎性貧血腎性高血壓，因“反復乏力半年余，頭暈10天”于2016年8月15日入院。(7)護理查房主要內容。現存護理問題、護理難點、查體陽性體征、查房者指導重要內容。

1.2第二部分：護理教學查房過程查房者與患者及查房人員溝通。查房者韋俏如：韋老師您好，昨晚休息得好嗎？感覺如何？患者：睡得挺好，就是感覺雙下肢還有些腫，食欲也好多了。查房者韋俏如：我們根據您現在的情況進行教學查房，以便讓我們治療和護理措施取得更好的效果，讓您早日康復，時間不會太久，大約20～30 min左右。查房期間，如果您有什么不適或需要，請及時告訴我們。您能配合一下嗎?謝謝!

各位同事、同學們，上午好。慢性腎臟病5期是腎內科多發病，也是護士學生應重點掌握的病種，韋老師在我們科住院7天了，病情現在還比較穩定，為了取得更好的效果，現在我們對韋老師的醫囑執行效果及護理情況進行教學查房，從了解韋老師的病情及感覺需求，了解各項治療及護理措施落實的效果，通過韋老師病情變化規律，讓大家對本病發生、發展及治療護理有深入認識，掌握慢性腎臟病5期腹膜透析患者的相關知識，以便采取更有效的措施，使韋老師早日康復，現在請責任護生介紹患者的病情及護理情況。

2　責任護士報告病情

責任護生農秋梅：

2.1患者自然情況韋義勤，女，32歲，診斷為慢性腎臟病5期腎性貧血腎性高血壓，因“反復乏力半年余，頭暈10 d”于2016年8月15日入住我科。2.2入院時急查結果尿酸:610 umol/L;尿素:17.48 mmol/L;肌酐:1663 umol/L;尿酸:611 mmol/L;鉀:7.6 mmol/L;血液pH值:7.385;白細胞:9.3×109/L;中性粒細胞數:7.02×109/L;紅細胞:3.0×1012/L;血紅蛋白:53 g/L↓，尿蛋白：+ + 。

2.3入院時查體T 36.7℃，P 96次/min，R 20次/min，BP 193/116 mmHg，慢性病容，貧血貌，顏面浮腫，皮膚粘膜蒼白，移動性濁音陽性，雙下肢對稱性、中度凹陷性水腫，查體合作，能自理，由于血壓過高有跌倒墜床的風險。

2.4入院后予口服氨氯地平片，美托洛爾片，特拉唑嗪，替米沙坦等調節血壓；口服碳酸氫鈉片，葉酸，維生素B12；皮下注射促紅素，補充蔗糖鐵、輸血等改善貧血癥狀，于8月15日開始行血透治療。癥狀好轉后，于8月18日停止血液透析，改行腹膜透析，行腹膜透析置管術，術后行IPD治療。

2.5今日為術后第四天，繼續行腹膜透析IPD治療，觀察引流通暢，引出液澄清，每日引出量約300～600 ml。昨日化驗結果顯示：尿酸:456 umol/L尿素:8.07 mmol/L；肌酐:739 umol/L，鉀:3.0 mmol/L;白細胞:7.1×109/L;中性粒細胞數:4.98×109/L;紅細胞:3.20×1012/L;血紅蛋白:65 g/L，尿蛋白：+ + 。

韋老師，昨天的化驗結果和入院時相比已經好多了，您最近幾天的血壓維持在140-160/80-101mmHg之間，治療效果還是很不錯的。

3　患者護理問題、措施、效果

問題1．全身水腫

韋老師現在還有輕度水腫，比入院時已減輕很多，入院時體重65 kg，現在是60 kg。每日控制飲水量在1000 ml內，每天能攝入的量為前一日尿量+透析超濾量+500 ml，近幾日尿量基本在900～1200 ml,鼓勵患者進食清淡、易消化食物，控制鈉鹽在5 g內，保持每日大便一次，腹透出液情況及超濾量密切觀察，每日調整腹透方式或調節腹透液濃度，韋老師現在水腫較前消退，食欲也改善了，各項化驗指標也較前好轉，腹透效果滿意。

問題2．血壓過高

韋老師入院以來血壓控制在140～160/80～101 mmHg之間，幾天來血壓雖然有所下降但仍是偏高的，今日上午血壓：145/88 mmHg，我們要監測血壓，督促按時服用降壓藥，了解韋老師有無頭暈、劇烈頭痛、惡心嘔吐等，現在韋老師用了四聯降壓藥，其中有特拉唑嗪膠囊，要特別注意體位性低血壓的發生，指導改變體位時動作應緩慢，臥位、立位變化時先坐起，無頭暈、眼花再緩慢起立，留家屬床邊陪護，睡覺時上床欄、防墜床。目前血壓比較穩定。

問題3．活動無耐力

韋老師入院時是重度貧血，入院當天給予輸注去白添加劑紅細胞2u，現除了每周根據醫囑為其皮下注射促紅素，口服造血原料葉酸，B12外，每日服鐵劑右旋糖苷鐵片，基本能做到每周進食一兩次血制品，動物肝臟。現在韋老師的血紅蛋白已升至65g/L，紅細胞3.20×1012/L，繼續觀察有無促紅素除有導致血壓升高副作用。

問題4．電解質紊亂

慢性腎臟病5期以及腹透容易出現電解質失衡，韋老師入院時血鉀7.6 mol/L，血磷2.5 mmol/L、血鈣2.0 mmol/L；注意觀察高血鉀的征象，如四肢乏力，神志淡漠，心率失常等，韋老師入院時血鉀高，經治療血鉀正常，昨日化驗血鉀偏低，3.0mol/L，觀察低鉀的明顯表現如乏力、腸鳴音減弱等，設計食譜為每天吃一個雞蛋，50 g精瘦肉、雞肉，牛奶250 ml。低鹽低脂，避免進食動物內臟含膽固醇，鼓勵進食含鈣鈣牛奶、排骨、蝦皮等。指導韋老師根據血鉀情況適當控制或進食含鉀食物，如：橘子，香蕉，葡萄等。低鈣高磷也是慢性腎臟病5期患者常見的表現，低鈣主要表現為肢端的麻木、抽搐，皮膚瘙癢是高磷的特征表現，目前血磷1.6 mmol/L、血鈣2.17 mmol/L。繼續監測血鉀指標。

問題5．腹透換液及自我護理知識缺乏

韋老師已經是術后第四天了，初步學習了腹透液更換的步驟，指導自我護理知識，特別需要注意(1)遵循無菌原則，注意手衛生及換液環境的消毒。(2)牢固掌握換液標準步驟，包括換液前的準備、連接、引流、沖洗、灌注、分離。(3)注意加強導管及出口處的護理。(4)觀察透出液的顏色及超濾量。(5)遇到異常情況的緊急處理。目前韋老師基本掌握。

問題6.管道脫落、感染的可能

現在韋老師為置管術后第四天，護理上要注意觀察術口、隧道口敷料有無滲血、滲液，及時更換有滲液敷料，腹透外接短管與鈦接頭連接保持牢固，如有脫落及時更換，目前尚未出現連接管脫落。我們特別注意有無發生腹膜炎情況，注意詢問韋老師的感受，如有無腹痛、發熱、透出液渾濁則為腹膜炎的典型表現，要及時報告醫師并給予處理，現在韋老師尚無腹膜炎癥狀出現。

問題7.心理擔憂與焦慮

護生：韋老師，對于您的病情，腹膜透析是比較好的治療方法，而且目前透析后效果較好，以后需要長期規律的透析了，您自己準備好了嗎？

患者：還是有很多的顧慮，就比如像我現在的情況能活多久？我做了腹透后還能繼續上班嗎？腹透操作雖然不算難，但我還是很擔心，萬一我操作不當污染了什么辦？

責任護生回答：韋老師，您的心情我們理解，首先您要有信心，保持樂觀、積極向上的心態，您得的是慢性病，只要按時服藥，規律透析，定期復查，積極預防并發癥，生活質量是可以提高的，在我們科像您一樣進行腹透置管并堅持隨訪的患者有100多位呢，有好多位是在校學生，他們都可以堅持上班、上學的。至于操作您更加不必擔心，您是個老師，有知識，有文化，接受能力很好，通過我們的培訓，您肯定可以勝任的。

4　責任護士繼續介紹

4.1管床醫師要求現階段主管醫師對護理的要求是密切觀察血壓的變化，加強對韋老師腹透換液及相關知識的培訓，讓韋老師盡快掌握，通過考核后可出院，現已完成第一階段的培訓，接下來三天內將完成所有的培訓并考核韋老師掌握效果，韋老師非常聰明，掌握的很熟練。

4.2護理難點目前韋老師對腹膜透析的自我操作能力和自身腹膜透析能否順利進行存在顧慮，如何讓韋老師樹立信心，盡快掌握無菌操作、腹透換液及自我護理的知識，順利通過考核并出院，重返社會是我們現階段的護理難點。責任護士報告完畢。

5　查房者查體與總結

5.1查房者查體及交流韋阿姨，我對您的病情基本了解了，現在我要為您進行體格檢查，您看可以嗎？有什么不適請隨時告訴我。

查房者邊洗手、邊詢問并查看患者顏面部，肢端甲床有無蒼白，皮膚黏膜有無出血點、測體溫、測量血壓、檢查術口敷料，并予更換、觀察腹透液進出情況及引流液顏色、性質、量等，洗手。

5.2查房者總結查體情況T：37.2 ℃、P：82次/min、R：20次/min、Bp：133/85 mmHg，韋老師慢性病容，貧血貌，結膜、甲床蒼白，皮膚粘膜無出血點，雙下肢有輕度凹陷性水腫，腹透液引流通暢，術口敷料干燥，無滲血、滲液，傷口愈合好。

5.3查房者總結病情報告責任護士及責任護生對韋老師病情掌握，對該患者的護理問題確定準確，護理措施正確有效，韋老師基本掌握了腹膜透析的自我護理，能較好地配合治療護理，目前主要對自身腹膜透析能否順利進行以及對以后生活質量有擔憂，是責任護士的護理難點。因為患者是教師，對疾病知識掌握理解程度較高，我們來研究下如何能解除韋老師顧慮，讓她安心地適應長期腹膜透析治療。

6　組織查房者對參與查房者討論與指導

如何根據韋老師的職業特點，幫助樹立戰勝疾病信心，正確完成腹透換液操作。

6.1首先針對韋老師教師職業的特點，進行健康指導要解釋清楚腹膜透析的原理，為什么不用血液透析，而采取腹膜透析，以及長期透析為什么可以生存并保證質量。在這個基礎上才能減少擔憂，接受長期腹膜透析。

6.2指導培訓腹膜透析操作方法包括準備、連接、引流、沖洗、灌流、分離6個步驟，在具體解釋指導中需要長篇大論的解說，我們可以采用邊看網絡視頻、腹透宣傳冊子等方法進行指導，您需要建立信心、嚴格無菌、自己動手。通過考核，我們才會放心的讓您自己進行操作，所以您放心，一定可以熟練掌握，您掌握了才可以出院回家繼續進行腹膜透析。

6.3查房者組織討論查房者：請同學介紹下腹膜透析的原理？為什么每個患者的腹透方式各不相同呢？

護生回答：腹膜透析是治療終末期腎臟病的有效替代治療的方法之一，其主要原理是利用腹膜作為透析膜，通過彌散和超濾作用，清除過多水分和毒物。

腹膜透析的方式：首先間歇性腹膜透析(IPD)主要對象為新置管的患者；腹膜功能高轉運，常規CAPD不能達到超濾者；CAPD患者并發腹膜疝，管周圍漏液者等。每個透析周期灌入透析液約500～1000 ml，留置30～60 min后引流透析液，再重復灌入透析液。每天交換透析液8～9個周期，一般夜間腹腔不留腹透液，或留置少量腹透液，避免干腹，防止腹透管因負壓將大網膜吸入導致堵管。再有連續性非臥床腹膜透析(CAPD)每天透析4～5次，一般每次用2L透析液，白天留腹時間4～6小時，晚上8～12 h，該方法操作簡便，效果好，是目前最常用的腹膜透析方式，韋老師現在每一天的尿量有多少呢？大概900～1200 ml吧。

對于尿毒癥的患者，尿量相當重要，有尿說明還有部分殘余的腎功能，保護好可以提高患者的生活質量。相對血透來說呢，腹膜透析的血流動力學比較穩定，能夠較好的保護殘余的腎功能，韋老師，像您現在的情況就很適合腹膜透析。

查房者：韋老師，通過我們的討論您也了解到了您采取腹膜透析的原因以及適應癥，您看還有什么需要我們幫助的嗎？您接受知識非常快，也很喜歡學習，小韋護士與護生我們可以根據韋老師特點給她講解指導的知識可以深入些，說不定以后韋老師可以成為腹膜透析健康指導專家呢，謝謝您的配合，我們就不打擾您休息了，我們回辦公室繼續討論學習。

7　為了不打擾患者休息，回辦公室繼續討論

7.1加強對患者進行腹膜透析常見并發癥的預防宣教

查房者：前兩天韋老師的腹透超濾并不是很多，甚至入超，就是腹透出液量比灌入量少，體重也較前增加，患者目前最擔心的是什么問題呢？“是的，出現這種情況，韋老師擔心是不是管路出現問題，或者是自身并不適合腹膜透析治療，各種問題困擾著。”

查房者：您是如何溝通解釋的呢？同學回答：請您放寬心，您現在腹透超濾雖不多，可是每天您都有900～1200 ml的尿量，并且腹透液引流通暢，引出液并無異樣，這說明管路是沒有問題的，凡事有個適應的過程，讓我們一起來克服吧。

7.2查房者：那么腹透常見的并發癥有哪些呢？

責任護士：腹膜透析常見并發癥有出口處感染、隧道感染、腹膜炎、透析液引流不暢、疼痛、透析管移位等。防治：進行腹膜透析換液時，應嚴格遵守無菌操作原則，最好在專門的房間進行，病室內操作應每日紫外線消毒；將腹透液管路連接端口與短管連接時，注意必須將短管朝下，防止腹腔內透析液倒流污染腹透管路連接端口；灌注透析液時速度宜慢，透析液溫度適宜，排液不暢時，應檢查管路有無打折、堵塞、漂浮等。操作過程中注意觀察導管口有無感染，引流液有無渾濁，或有絮狀物，患者有無腹痛、發熱等伴隨癥狀，如有異常，及時匯報醫師處理。教育患者切不可吸煙，以免將大網膜吸入透析管微孔堵塞透析管。生活要有規律，養成每天定時排便的習慣，保持大便通暢，積極治療腹瀉或便秘，因為便秘時使大腸因充滿糞便而擴張，擴張的大腸壓迫透析管，使透析液灌入和排出障礙；便秘、腹瀉時細菌還可能進入腹腔引起腹膜炎。因此，合理飲食相當重要。

7.3實習護生提問：為什么有的患者皮下注射促紅素，有的患者靜脈注射促紅素?

查房者回答：皮下注射優點是半衰期長，藥效持續時間長，缺點是注射時有疼痛，起效慢。靜脈注射缺點是半衰期短，藥效持續時間短，優點是起效快，可以迅速升高血色素，當貧血嚴重，HGB<60 G，可以兩種方法同時應用，這樣可以互相彌補缺點，快速糾正貧血，當HGB>80 G，就可改為皮下注射了。

7.4實習護士提問：僅靠使用促紅素就可以糾正尿毒癥患者的貧血癥狀嗎?

查房者回答：如果沒有造血原料也是不行的，為了糾正貧血，還應保證蛋白質的攝入量，1g/(kg·d)，每日補充VB12，Vc，鐵，葉酸，適量動物肝臟和血制品，每周2次食用。

7.5查房者：下面我們來系統復習一下關于充分透析的知識：充分透析意味著能通過透析感到舒適、滿意，力求用最短的時間、最有效地清除尿毒癥毒性物質，使患者有良好的生活質量和工作能力，成為“透析者”而不是“透析患者”

充分透析是長期生存的基礎。應該指導患者：(1)做好腹透管路的自我觀察和護理。(2)糾正貧血。根據醫囑應用促紅素。同時向患者宣傳保證蛋白質的攝入量，1.2 g/(kg·d)。(3)家中備血壓計1個、體重秤1臺、彈簧秤1個、量杯1個。每天自我監測血壓至少2次，按照醫囑認真服藥，保持穩定的血壓；每天稱量體重增長的情況，以便指導每天水的攝入；每次換液用彈簧秤量好，準確記錄超濾量；每天用量杯準確記錄尿量，以便指導次日的飲水量。(4)保持樂觀、積極向上的健康心理狀態，積極參與社會活動，至少每天應做適量的家務事，甚至參與工作和學習。做一個對家庭、社會有貢獻的人。(5)每天開窗通風兩次，每次至少30 min。換季時，盡量少去商店、市場等人多的場所，以免呼吸道交叉感染。

目前國內外大量的研究表明，醫護人員對腹膜透析患者進行延續性護理，可提高治療依從性，規范操作，較好地控制水鹽等，并減少腹膜炎、心力衰竭等并發癥發生，有助于提高患者的生活質量，促進患者回歸社會。

我們作為腎科的專科護士，充分透析只是我們的第一個目標，我們最終的目的是幫助他們除了完成治療以外，像正常人一樣參加工作或學習，回歸社會，增加生活的樂趣，實現自我存在的價值感。韋阿姨，相信以您現在的狀態，再加上充分透析，您的前途是非常樂觀的，讓我們共同努力吧。

8　目前腹膜透析治療的最新進展

目前腹膜透析最常用的方式依然是持續性不臥床腹膜透析(CAPD)。但由于CAPD可能對患者的日常生活有一定的影響，近年來自動腹膜透析機(APD)的應用有進一步推廣的趨勢。APD 的模式有連續循環式腹膜透析(CCPD)、夜間間歇性腹膜透析(NIPD)、夜間潮式腹膜透析(NTPD)等方式，大多數均在夜間進行。其優點在于減少連接次數從而降低腹膜感染的概率，增加血液和透析液濃度梯度，提高了肌酐清除率，只在夜間透析從而提高患者的生活質量等方面。但夜間透析和大多數醫護人員的工作時間相悖，患者有可能在遇到問題時不能得到護理人員及時的幫助和指導。因此，一方面對 APD 機器的性能和工作模式有進一步研究完善的必要，另一方面也需要護理人員通過不同的途徑對這類患者提供必要、及時的支持和幫助。目前在部分發達國家，可以提供護士上門服務和規律性的家庭訪視并將其納入醫療保險承擔范圍之內。但在我國，規律性的門診隨訪方式仍然占據主要位置，對患者的家庭訪視計劃亟待重視。

腹膜透析液的研究進展。傳統的腹膜透析液采用葡萄糖作為滲透劑，隨著使用時間的延長，由此帶來的超濾衰竭等問題不能回避。同時人們也需要應用其他類型的腹膜透析液來達到更多的治療目的。因此碳酸氫鹽腹膜透析液、低鈣腹膜透析液、氨基酸腹膜透析液和葡聚糖腹膜透析液等特殊類型的腹膜透析液在臨床上的應用也越來越廣。與葡萄糖腹膜透析液相比，這些特殊類型的腹膜透析液有其各自的優點和缺點，如何將不同類型的腹膜透析液組合成最適合患者的腹膜透析處方，是需要醫護人員進一步探討的問題。同時，對各種腹膜透析液的并發癥也要加強觀察，及時調整治療手段和方案。

9　查房者總結

今天的護理查房可以使大家對慢性腎臟病5期腹膜透析患者的護理要點和康復指導有了一個概括性的認識，講解了腹膜透析患者透析中的護理問題和我們的護理目標。

責任護士對該患者的護理診斷明確、護理措施得當，在查房中，希望同學們更積極主動發言，今后能夠更好地和老師進行互動學習；和患者進行有效的溝通。希望責任護士在對文化程度高的患者注重從發病及治療機理上指導，這樣更容易讓他們理解治療措施選擇的有效性及必要性，在護理措施安全落實過程中，我們可以參考德國醫院患者參與管理的SPEA方針，即鼓勵患者有問題一定說出來，因為身體是你的，你有知情權，留心你的治療，清楚您從護士那里獲得正確的智治療及藥物，請你的一位家人做你的代言人，多了解您的病情及治療檢查計劃，搞明白您服的什么藥，為什么服藥。使韋老師能更多的參與到我們的治療護理行動中，獲得最大安全的前提下，主動接受治療。

腎衰透析的患者是社會上很特殊的患者，我們腎內科護士應帶著對人性深刻的理解，以及對每位個性化患者的關懷，不斷改進護理方法及關懷方式，并能將泌尿系疾病發生發展及治療進展的相關知識熟練掌握，讓更多象韋老師這樣的患者能愉快高質量的生活。

今天查房就到這里，謝謝大家。

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.006

201803上海市上海市嘉定區江橋社區衛生服務中心

黃芬:女，本科，護師

上海市嘉定區衛計委科研項目(2014-QN-03)