鎖定鋼板結(jié)合微型螺釘應(yīng)用于鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)配合

楊建香　錢衛(wèi)倫　朱春華　黃維忠　梁　鑫

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鎖定鋼板結(jié)合微型螺釘應(yīng)用于鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)配合

楊建香錢衛(wèi)倫朱春華黃維忠梁鑫

目的：總結(jié)鎖定鋼板結(jié)合微型螺釘應(yīng)用于鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)配合和護(hù)理體會(huì)。方法：對(duì)鎖定鋼板結(jié)合微型螺釘應(yīng)用于鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的29例患者的臨床資料、術(shù)前訪視、內(nèi)固定植入物的準(zhǔn)備、手術(shù)器械的準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理配合及術(shù)中安全防護(hù)等進(jìn)行回顧性分析及總結(jié)。結(jié)果：本組29例患者鎖骨均得到解剖復(fù)位，手術(shù)成功率高，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：鎖定鋼板結(jié)合微型螺釘應(yīng)用于鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠治療大斜形、螺旋形、粉碎性骨折等，以縮短手術(shù)時(shí)間，保證骨折解剖復(fù)位，減少骨缺損以及肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，縮短骨折臨床愈合時(shí)間。護(hù)理上各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理配合是手術(shù)順利進(jìn)行的前提和保障。

鎖定鋼板；微型螺釘；鎖骨骨折；手術(shù)配合

鎖骨骨折是臨床上一種常見的骨折，占全部骨折發(fā)生率的6%[1]，主要是由于肩部及上肢受到直接或間接暴力所致[2]。臨床上治療方法較多，但對(duì)鎖骨的解剖復(fù)位都不夠理想。目前，我院采用鎖定鋼板結(jié)合微型螺釘治療鎖骨骨折，使患者鎖骨得到解剖復(fù)位，使骨折斷端最佳愈合。我院2014年1月～2016年1月采用鎖定鋼板結(jié)合微型螺釘治療鎖骨骨折29例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者29例，其中男20例，女9例。年齡33～70歲，中位數(shù)年齡53歲。致傷原因：交通傷19例，跌傷8例，墜落傷2例。其中左側(cè)骨折16例，右側(cè)骨折13例。鎖骨中段骨折19例，鎖骨中外1/3骨折10例。粉碎性骨折24例，大斜形骨折4例，螺旋形骨折1例；合并同側(cè)肋骨骨折12例，合并同側(cè)肩胛骨骨折2例。骨折后1～5 d內(nèi)接受鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.2麻醉及手術(shù)(1)麻醉方式。所有患者采取全身麻醉，便于術(shù)中骨折斷端的有效復(fù)位和愈合。(2)切口。以手術(shù)部位標(biāo)記點(diǎn)為中心，用20號(hào)刀片在鎖骨前上緣作12～16 cm的橫切口。(3)沿皮膚切口切開皮下組織及頸闊肌。(4)平行于鎖骨切開部分骨膜，方便放置鋼板即可，骨折斷端周圍剝離少許骨膜，即可顯露骨折端，碎骨折片保留骨膜及軟組織附著，解剖復(fù)位骨折斷端用1-0腸線經(jīng)骨膜下環(huán)扎作預(yù)固定，再用2.5 mm微型螺釘對(duì)碎骨折片固定，最后將1～0可吸收腸線拆除。(5)依鎖骨的外形從8～12孔鎖定鋼板中選取合適的鋼板，將選擇好的鎖定鋼板根據(jù)患者鎖骨的形狀稍作改變，使之與患者的鎖骨更貼切。塑形后的鎖定鋼板緊貼在鎖骨上，使其跨越骨折線并置于鎖骨的上方，控制鉆頭長度，防止損傷鎖骨下血管、神經(jīng)及胸膜頂。骨折斷端各固定3枚3.5 mm鎖定螺釘，螺釘長度以螺釘自攻切跡透過骨皮質(zhì)為宜，方便過后取出。(6)38OC的生理鹽水沖洗切口，清點(diǎn)器械，3-0腸線縫合筋膜，放置負(fù)壓引流管，皮膚縫合器縫合皮膚。術(shù)畢助手在紗布外按壓5～10 min。患者回病房后根據(jù)患者的出凝血時(shí)間用沙袋繼續(xù)按壓6～24 h。

1.3結(jié)果本組29例患者鎖骨得到解剖復(fù)位，手術(shù)成功率高，無并發(fā)癥發(fā)生。

2　手術(shù)配合

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理手術(shù)前1 d手術(shù)室護(hù)士去病房對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視。由于患者擔(dān)心手術(shù)不能順利進(jìn)行和害怕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，再加上有的患者疼痛癥狀明顯，常表現(xiàn)為表情凝重，沉默不語。護(hù)理人員根據(jù)患者的實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施，利用周圍成功病例的現(xiàn)身說法來說服患者，以解除其思想負(fù)擔(dān)，增加手術(shù)成功率。術(shù)前還要了解患者的藥物過敏史及抗菌素的皮試結(jié)果，以備術(shù)前半小時(shí)順利使用抗生素。對(duì)患者的既往病史、手術(shù)史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也要了如指掌。向患者詳細(xì)介紹手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備以及配合要點(diǎn)，如手術(shù)前晚要清潔皮膚，安心休息，保證睡眠：手術(shù)當(dāng)日早上需要禁食、禁水，去掉假牙和懸掛在身上的各種金銀首飾等，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.1.2術(shù)前檢查術(shù)前常規(guī)肩關(guān)節(jié)正位片，并同時(shí)行傷側(cè)鎖骨平掃、三維重建、立體表面重建，了解有無隱性骨折以及骨折塊數(shù)量、形態(tài)、位置、移位方向[3]。術(shù)前還必須行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能、心電圖以及胸部X線等常規(guī)檢查[2]。

2.1.3特殊內(nèi)植入物和手術(shù)器械的準(zhǔn)備(1)術(shù)前準(zhǔn)備8～12孔鎖定鋼板各2塊+2.5 mm微型螺釘若干枚+3.5 mm鎖定螺釘若干枚，手術(shù)前6 h送供應(yīng)室清洗和滅菌，確保經(jīng)過快速生物監(jiān)測儀監(jiān)測合格后方可使用。(2)手術(shù)器械和手術(shù)無菌物品的準(zhǔn)備。主刀醫(yī)師根據(jù)手術(shù)需要會(huì)挑選鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定器械(租借器械)、電鉆、孔巾、雙層大單、手術(shù)衣、高頻電刀、持骨器、骨膜剝離器、咬骨鉗、1-0和3-0可吸收腸線等。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士配合

2.2.1.1鋼板等植入物和手術(shù)器械的準(zhǔn)備患者入室后，巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、手術(shù)方式與手術(shù)部位，確認(rèn)無誤后由醫(yī)師標(biāo)記好手術(shù)部位，即可把鋼板等植入物和手術(shù)器械移入到手術(shù)室合適的位置，以便能及時(shí)傳遞給洗手護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師。

2.2.1.2開放靜脈通道及麻醉配合術(shù)前巡回護(hù)士充分評(píng)估患者的身體狀況和手術(shù)部位，開放靜脈通道[4]，如右側(cè)鎖骨骨折，建議開放患者的左上肢肘正中靜脈，并延長輸血管，接上三通，便于術(shù)中用藥。協(xié)助醫(yī)師做好全麻氣管插管、氣管送入喉罩的配合工作，監(jiān)測動(dòng)脈血壓、心率、心電圖和中心靜脈壓等[4]。

2.2.1.3手術(shù)體位的安置及保護(hù)患者取仰臥位，患肩墊高約20°[5]，雙下肢伸直，雙腳稍分開，骶尾部、膝部和足跟等骨隆突出處墊小枕，防止手術(shù)時(shí)間達(dá)到或超過2 h，局部血運(yùn)障礙而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[6]。在擺體位時(shí)，注意動(dòng)作要輕柔，避免過度牽拉和擠壓，防止用力過度而導(dǎo)致墜床的發(fā)生。

2.2.1.4術(shù)中觀察(1)嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，出現(xiàn)異常及時(shí)協(xié)同麻醉師一起處理。同時(shí)嚴(yán)密觀察輸液通道，保持輸液通暢、不滲漏，使用多種藥物時(shí)要注意藥物間的配伍禁忌，特別是血管活性藥物不能與其他藥物在同一條靜脈通道中輸入。(2)術(shù)中注意人文關(guān)懷，保護(hù)患者隱私，盡可能減少私密部位的暴露。秋冬季節(jié)要使用恒溫箱液體和沖洗液，減少對(duì)患者的刺激和預(yù)防術(shù)后感冒的發(fā)生。(3)吸引系統(tǒng)時(shí)刻保持良好的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，確保手術(shù)視野的清晰[4]。(4)鉛板貼于肌肉豐富的部位，高頻電刀使用時(shí)防止誤傷患者，用畢放于合適的位置，電刀的功率設(shè)置為電切40 W、電凝38 W。

2.2.2洗手護(hù)士配合

2.2.2.1手術(shù)配合洗手護(hù)士提前15 min洗手上臺(tái)，協(xié)助醫(yī)師做好消毒、鋪巾等工作[7]，然后整理手術(shù)器械，按照手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣擺好手術(shù)器械的位置，便于快速而有效地傳遞給醫(yī)師。

2.2.2.2與巡回護(hù)士配合洗手護(hù)士與巡回護(hù)士在手術(shù)前、關(guān)體腔前和關(guān)體腔后要認(rèn)真清點(diǎn)器械和紗布等手術(shù)用物[8]，防止手術(shù)用物遺留在體腔內(nèi)。

2.2.2.3整理器械及保養(yǎng)手術(shù)完畢及時(shí)按要求清洗器械，并把外租器械與本院器械及時(shí)分開放置，便于歸還和進(jìn)行器械預(yù)消毒。手術(shù)室不備有植入物寄存處，所以余下未用的植入物應(yīng)交給手術(shù)醫(yī)師，及時(shí)帶出手術(shù)室。

3　討　論

傳統(tǒng)鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定以克氏針鋼絲和鋼板螺釘兩種方式為主，克氏針鋼絲固定隨著臨床治療過程中的并發(fā)癥增加而現(xiàn)已少用。鋼板螺釘固定牢固，骨折愈合快，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響小，但對(duì)斜形、螺旋形、粉碎性骨折塊加用鋼絲或絲線環(huán)扎固定[9]，鋼絲環(huán)扎常導(dǎo)致松動(dòng)移位、陷入骨折間隙致固定失效，鋼絲、絲線綁扎后更易加重骨膜剝離，影響血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨折不愈合。微型螺釘結(jié)合普通解剖型接骨板也有報(bào)道，但我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，雖然事先用螺釘固定了解剖復(fù)位的骨折斷端，但鋼板放置擰緊螺釘有較多的發(fā)生骨折復(fù)位的丟失致骨折斷端旋轉(zhuǎn)、成角，出現(xiàn)骨缺損，考慮到解剖型鎖骨用鋼板雖然形狀比較接近鎖骨形態(tài)，但各個(gè)個(gè)體的情況不同，所以實(shí)際上真正解剖吻合的鋼板很少，術(shù)中需要精確塑形，但對(duì)形態(tài)不規(guī)則的鎖骨塑形比較困難，我們采用微型螺釘對(duì)解剖復(fù)位骨折斷端、骨折片先用微型螺釘固定，再用鎖定鋼板作為內(nèi)支架固定[10]，此手術(shù)方法不會(huì)導(dǎo)致骨折的復(fù)位丟失，保證骨折解剖復(fù)位，減少骨缺損以及肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，縮短手術(shù)時(shí)間和骨折臨床愈合時(shí)間，是一種比較方便、實(shí)用的治療方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。一個(gè)手術(shù)的完成是一個(gè)團(tuán)隊(duì)合作的結(jié)果，因此，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)注重術(shù)前訪視，術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征，加強(qiáng)輸液管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和患者體溫的保護(hù)等。總之，手術(shù)護(hù)士的良好配合也是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。

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(本文編輯陳景景)

226121海門市江蘇省海門市第二人民醫(yī)院手術(shù)室

楊建香:女，本科，副主任護(hù)師

2015江蘇省海門市科技局醫(yī)療衛(wèi)生研究項(xiàng)目(2015SSF01)

※手術(shù)室護(hù)理

2016-07-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.052