連續硬膜外輸注加胸神經后支射頻治療胸椎源性痛性暈厥一例

陳戈，岳劍寧

(1.陽江市人民醫院 廣東醫學院附屬陽江醫院康復科，廣東 陽江 529500；2.首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京 100053)

連續硬膜外輸注加胸神經后支射頻治療胸椎源性痛性暈厥一例

陳戈1，岳劍寧2

(1.陽江市人民醫院 廣東醫學院附屬陽江醫院康復科，廣東 陽江 529500；2.首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京 100053)

胸椎源性神經病理性疼痛；連續硬膜外輸注；神經后支射頻

神經病理性疼痛發作時疼痛劇烈，甚至可致痛性暈厥。頸胸段脊柱源性神經病理性疼痛的病人更是容易出現“類冠心病”的癥狀，在早期難以完全排除心源性疾病，診治困難。筆者在北京宣武醫院疼痛科學習期間遇見一例“胸椎源性神經病理性疼痛導致痛性暈厥”的“類冠心病”患者，明確診斷后經C形臂引導下胸椎硬膜外置管，連接患者自控鎮痛泵(PCA)持續輸注利多卡因和甲基強的松龍混合液，及胸神經后支熱凝射頻治療后癥狀緩解。

1 病例簡介

患者李某，男，59歲，因“胸背部疼痛伴向前胸部、咽喉部、雙上臂內側放射痛一年余，疼痛劇烈時暈厥發作1次”于2013年12月5日就診。患者訴頸胸部疼痛不適病史10余年，一年前疼痛逐漸加重，以背部為中心向前胸骨部、雙上肢放射，間歇性電擊樣發作，多家醫院以“冠心病”進行治療未有明顯緩解。兩周前疼痛劇烈、頻繁發作，伴暈厥1次，查心電圖示心肌勞損，以“冠心病”進行對癥治療疼痛未有緩解。就診時患者訴疼痛發作頻繁、劇烈，每次疼痛發作時以T4、T5部位為中心，再向前胸骨部、咽喉部、肋部、肩胛骨外側緣、雙上臂內側放射，間歇性電擊樣發作，有緊縮感，勞累后易發，走路、彎腰、下蹲等脊柱受力改變及夜間睡眠時易誘發疼痛，調整體位或適當活動后疼痛可減輕。查體時見筆者因懼怕疼痛發作行走時呈上身前傾固定姿勢小步行走，T4、T5棘突間深壓痛，T4、T5右椎旁壓痛，重壓可誘發放射痛，左椎旁壓痛不明顯。輔助檢查：外院多次心電圖示心肌勞損。胸椎MRI示：T3～7、T10～11椎小關節突增生及黃韌帶肥厚，以T3～7稍著。患者入院第二天再次劇痛后暈厥發作，予對癥處理后緩解。根據患者病情演變、癥狀、體征、輔助檢查及心內科會診意見，診斷為“胸椎源性神經病理性疼痛”。

治療上首先予胸椎硬膜外置管持續輸注消炎鎮痛液治療，C形臂引導下于T8右椎旁進針，到硬膜外腔后置入導管達T2水平，C形臂示造影劑在硬膜外腔前間隙擴散良好，固定導管接上患者自控鎮痛泵(PCA)，持續輸注1 000 mg利多卡因、20 mg甲基強的松龍及生理鹽水混合液250 mL，背景輸注5 mL/h，自控量5 mL/次，鎖定時間60 min，共2周，患者癥狀明顯緩解，VAS評分從9～10分降為3～4分，期間未有暈厥發作。2周后拔除導管，C形臂引導下行T4、T5右胸神經后支射頻熱凝治療，癥狀進一步緩解后出院，出院時VAS評分2分。2個月后患者前來復診，訴疼痛較出院時稍加重，VAS評分3分，夜間睡眠未有明顯影響，無暈厥發作。

2 討 論

本患者暈厥的發生是因胸椎源性神經病理性疼痛劇烈發作時導致的痛性暈厥，治療后癥狀迅速緩解也驗證診斷的正確。其主要是胸椎小關節錯位、椎間盤突出、黃韌帶增生肥厚等導致局部的無菌性炎癥、水腫，直接或間接刺激脊神經根、神經后支引起的神經病理性疼痛及類冠心病征候群。由于沒有統一的診斷、治療標準，在臨床上遇到這類患者，早期的診斷、治療很困難，但只要細心的詢問病史，多能發現脊柱相關疾病病史、體征，在排除心源性疾病或從心源性疾病進行治療后效果不佳的情況下，可以從脊源性疾病進行診治。硬膜外置管輸注利多卡因及甲基強的松龍混合液消炎鎮痛及胸神經后支熱凝射頻可對責任神經根及周圍支進行精確精準治療，微創迅速，對癥對因，效果確切。

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1003—6350（2016）20—3428—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.056

2016-03-04)

岳劍寧。E-mail：13910083840@163.com