口服阿維菌素中毒伴凝血異常一例

熊盟，舒艾婭

(重慶市涪陵中心醫院ICU，重慶 408000)

口服阿維菌素中毒伴凝血異常一例

熊盟，舒艾婭

(重慶市涪陵中心醫院ICU，重慶 408000)

阿維菌素；中毒；凝血異常

阿維菌素由于其高效、廣譜的特點，近年來廣泛用于農業生產中，對此，誤服、自服導致中毒的報道也越來越多見。筆者近期收治1例口服200 mL阿維菌素后出現昏迷、呼吸衰竭、中毒性休克等癥狀，同時伴有凝血異常，臨床尚屬少見，現報道如下：

1 病例簡介

患者，女，50歲，因“自服農藥7 h”于2016年2月4日入院，患者與他人發生矛盾后自服農藥“阿維菌素200 mL”，家屬發現后伴嘔吐，量不多，無嘔血、咖啡色液體，無呼吸困難、意識障礙，2 h后送至當地醫院，予洗胃治療過程中逐漸出現昏迷，遂行氣管插管、機械通氣，鑒于病情危重轉至我院。既往高血壓病史5年。查體：體溫(T)36.5℃，心率(P)64次/min，呼吸(R) 15次/min(呼吸機控制通氣)，血壓(BP)121/82 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，深昏迷，全身皮膚干燥，雙側瞳孔等大，直徑4.0 mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界無擴大，心率齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹部飽滿，腹肌軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音2次/min，雙下肢無水腫，四肢肌張力減低，腱反射減弱，病理征陰性。輔助檢查：顱腦、胸部CT平掃示：“腦實質未見異常，右肺上葉后段、右肺下葉背段、雙肺下葉后基底段斑片狀密度增高影”，膽堿酯酶(酶法)8.43 IU/mL(參考值4.65～10.44 IU/mL)，凝血功能：凝血酶原時間12.4 s，INR 1.07，部分凝血活酶時間49.4 s，凝血酶時間19.3 s，纖維蛋白原2.99 g/L，血常規：白細胞14.92×109/L，中性粒細胞比值95.51%，血紅蛋白122 g/L，血小板243×109/L，尿常規：紅細胞3 395.95/μL，鏡檢(+++)，肝腎功能、心肌酶譜基本正常。給予機械通氣、鎮靜鎮痛，抗感染，活性炭吸附、甘露醇+硫酸鎂導泄，行血液灌流，每天1次，動態監測APTT，連續3 d，治療過程中患者出現血壓低(101/62 mmHg)、乳酸高(3.2 mmol/L)，予適當擴容、去甲腎上腺素維持血壓處理，至入院后72 h，患者神志轉清，生命體征穩定，復查凝血功能：凝血酶原時間12.8 s，INR 1.1，部分凝血活酶時間29.8 s，凝血酶時間16.7 s，纖維蛋白原3.63 g/L，予脫機后拔管，經觀察后無明顯病情變化轉出ICU，因患者血壓控制不佳，經監測調整藥物后好轉出院，出院1周后隨訪無不適。最后診斷：農藥(阿維菌素)中毒、中毒性腦病、呼吸衰竭、中毒性休克、凝血異常、吸入性肺炎、高血壓病。

2 討論

按照農藥毒性分級標準阿維菌素屬高毒農藥[1]，其是一種神經毒劑，其中毒機制是作用于神經元突觸的GABA受體，促進神經末梢抑制性神經遞質γ-氨基丁酸的釋放，其促使GABA門控的氯離子通道開放，引起神經膜超極化，導致神經傳導抑制[2]。哺乳動物以GABA作為傳導遞質存在于中樞神經系統，且由于血腦屏障作用，因而口服劑量少者癥狀多較輕，而嚴重中毒阿維菌素中毒則表現為中樞抑制，出現昏迷、呼吸抑制、循環抑制，危及生命。

本例患者臨床特征表現為昏迷、呼吸抑制及休克，同時伴凝血異常(APTT延長)。而通過查閱相關文獻報道[3-5]，除相關臨床表現外，尚可出現肝腎功能、心肌酶學、心電圖改變等異常，但出現凝血異常尚少見報道，王華等[6]曾報道1例17個月患兒因阿維菌素中毒后全身凝血機制異常出現呼吸道、消化道、泌尿道出血，且同時伴休克、肺水腫、肝臟和心肌損害，其臨床癥狀較本例更重，目前其引起凝血異常作用機制尚不清楚，尚有待于進一步的臨床觀察及研究。

目前，阿維菌素中毒尚無特效解毒劑，治療仍上以清除、排泄毒物，維持呼吸、循環穩定以及相關對癥支持的綜合治療為主。由于阿維菌素結構中有親脂性基團呈脂溶性，相對分子量827道爾頓，理論上樹脂血液灌流器可清除毒物，且相關研究均證實血液灌流可有效清除毒物、提高救治率[7]，而本例口服200 mL阿維菌素后2 h左右即出現昏迷、呼吸抑制，且病程中出現休克，其中毒劑量大、臨床癥狀重，患者經多次血液灌流治療后救治成功，因此值得臨床借鑒。

[1]陳斌,金桂華,樂明虎,等.重癥阿維菌素中毒38例臨床分析[J].現代醫藥衛生,2012,28(13):1993-1994.

[2]劉成,趙士兵,汪華學,等.血液凈化治療重癥阿維菌素中毒[J].臨床急診雜志,2011,12(5):342-344.

[3]吳立強,胡業佳,姜海明,等.阿維菌素中毒18例臨床分析[J].濱州醫學院學報,2009,32(1):80.

[4]趙輝.急性阿維菌素中毒22例臨床特點分析[J].疑難病雜志, 2011,10(6):455-456.

[5]叢永.重癥阿維菌素中毒16例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志, 2013,6(20):77.

[6]王華,陶業.1例阿維菌素中毒搶救的報告[J].中國實用醫藥, 2007,2(36):182-183.

[7]孫斌,劉玉芳,姜海明,等.血液灌流救治阿維菌素中毒療效分析[J/CD].中華危重癥醫學雜志(電子版),2011,4(2):98-100.

R595.4

D

1003—6350（2016）20—3432—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.059

2016-05-03)

熊盟。E-mail：xiongmeng2013@163.com