小柴胡湯加減治療疑難雜癥的臨床運用探析

王 萍 黃沛理

(山西中醫學院2014級碩士研究生，山西 太原 030024)

小柴胡湯加減治療疑難雜癥的臨床運用探析

王 萍 黃沛理1

(山西中醫學院2014級碩士研究生，山西 太原 030024)

小柴胡方源自張仲景的《傷寒論》，是一劑經典的和解方。小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、甘草、大棗7味藥組成，醫家張景岳稱“藥有個性之專長，方有合群之妙用”。各藥相配，和樞機，解郁熱，和暢氣機，疏理三焦，寒溫并用，攻補兼施，被后世譽為“和劑之祖”。小柴胡湯已成為治療疑難雜癥中不可或缺的良方。作者通過反復研讀經典著作，總結各名老中醫運用小柴胡湯的經驗，并結合其跟師侍診過程中對本方的見解，從抓證治、辨體質、參經絡三方面論述了臨床上靈活應用小柴胡湯治療疑難雜癥的方法。

小柴胡湯；中藥方劑學

1 抓證治

1.1 解郁結 李東垣《脾胃論》：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之。”[5]朱丹溪《丹溪心法》：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。”[6]少陽為初升之陽，其氣畏郁，若肝膽之氣疏泄失常，則六腑化物不暢，故肝膽之氣的疏通無阻，對于人體整體氣機的調暢尤為重要。小柴胡湯疏肝解郁，調達氣機，對于外邪侵入少陽、肝膽氣郁或情志所傷、肝氣郁結引起的郁證均有作用。劉渡舟教授[7]提出柴胡證治的特點：開郁暢氣，疏肝利膽，調達氣機；木郁達之，火郁發之，對于小柴胡湯，更是強調本方的解郁之功。小柴胡湯以開少陽之郁為主旨，擅解肝膽之郁，卻有縱橫開闔之意，使六腑通利，五臟安和，氣血調和，諸病自愈。小柴胡湯并非治咳之劑，但臨床上常見的慢性咳嗽，多是病程較長的頑固性咳嗽，《素問·哮論》云：“久咳不已，則三焦受之。”其中證屬邪郁少陽，木火刑金而作咳者，以小柴胡湯加味和解少陽，清肝理肺，化痰止咳，切中病機，故病得愈[2]。劉渡舟教授[7]用小柴胡湯開郁通陽氣治陽萎，其功甚捷；崔云教授亦用小柴胡湯加減治療肝氣郁結，肝之疏泄功能失常的陽萎、血精案，屢建殊效，并得出凡因肝郁不舒、氣機不暢引起的男科諸多疾病，均可化裁應用小柴胡湯[8]。很多醫家利用本方的疏肝解郁之功，加養心安神藥物，治療抑郁癥、失眠、圍絕經期綜合征等情志疾病，取得了較好的療效。功能性消化不良是情志致病的一個典型，小柴胡湯加減治療肝郁脾虛型功能性消化不良，疏解少陽則脾升胃降，疾病自愈，療效確切[9]。小柴胡湯合用補中益氣湯疏肝健脾，扶正祛邪，可用于治療慢性疲勞綜合征[10]。從舒暢氣機著眼，小柴胡湯可治療多臟腑氣機失調，白長川老中醫同樣指出，凡氣機郁滯不暢者，均可考慮應用[11]。

1.2 和樞機 少陽主樞，少陽樞機暢達，則周身氣機通達。內傷雜癥無論癥狀如何繁雜，臨證多表現為表里失和、氣血不調、臟腑功能失衡等陰陽不和的病機，皆可以小柴胡湯化裁，和少陽之樞，疏三焦，暢氣機，通達上下，宣通內外，體現了異病同治、同病異治的原則性和靈活性[12]。臨床上治療“白庀”，證屬外邪襲表，內有蘊熱，營衛失和，用小柴胡湯加涼血、活血、養血之品，和解疏表，涼血和營，養血清熱，效果甚好[2]。王瑛[13]治療患兒夜半抽風，病史已有2年之久，其認為患兒為稚陰稚陽、易虛易實之體，夜半為陰盡陽生，陰陽更替之時，患兒“陰陽之氣不相順接”而發抽搐。治以樞轉少陽，調和營衛，潛鎮熄風為法，方以小柴胡湯合桂枝湯加味，獲得滿意療效。對于少陽樞機不利、痰熱上蒙頭竅的發作性睡病，以及少陽樞機不利、濕困脾陽的嗜睡等睡眠障礙病例，紀立金教授用小柴胡湯和解樞機，屢見佳效[14]。胥麗霞[15]用小柴胡湯合桂枝加龍骨牡蠣湯調節少陽樞機，交通陰陽，寧心安神，治療圍絕經期綜合征療效滿意。《傷寒論》 第230條中有“上焦得通，津液得下，胃氣因和……汗出而解”的論述，原意是說明小柴胡湯汗解的機制，而少陽手足二經，絡屬膽與三焦，后世醫家多認為小柴胡湯具有通利三焦之功，從津液得下，推知其有利水的功用，從胃氣因和，可知其有通便功能，張道宗教授用小柴胡湯合胃苓湯化裁治療肝硬化腹水，療效甚佳[16]。據此，很多醫家用本方化裁治療少陽樞轉不利，津液不布之便秘；水液泛濫之水腫、癃閉等腎病、泌尿系感染等疾患。

小柴胡湯是古代的退熱劑，現今也常用于外感發熱，或虛人感冒發熱，或長期發熱，尤其是不明原因的節律性發熱等，用小柴胡湯加減化裁和解少陽治療，屢獲佳效，其效如神。劉渡舟教授謂此方獨具清熱退燒的特殊功能。少陽樞機不利，郁熱不得宣暢已10余年之久的潮熱案，予小柴胡湯加味，效果甚好[17]。陳建芳[18]用小柴胡湯加味治療月節律性畏寒發熱案、日節律性畏寒案，療效較佳。《傷寒論》第97條：“往來寒熱，休作有時……小柴胡湯主之。”尚有醫家根據少陽病這一特性，提出本方可治療一些不明原因定時而發的疾病。臨床上治療癲癇，主要以化痰開竅、熄風止痙為主，但有符合小柴胡湯證且根據疾病發作有時的特點，用小柴胡湯加減以和解樞機，取得滿意療效的病案不勝枚舉。而諸如一些神經癥、過敏性疾病，無明顯節律、時發時止特征的疾病，也可嘗試使用[18]。

2 辨體質

黃煌教授認為，可以將人的體質分為桂枝體質、柴胡體質、人參體質、大黃體質等，抓住“柴胡體質”是有效使用小柴胡湯的關鍵，這也有助于辨別使用本方。“柴胡體質”的臨床特點是患者體型中等或偏瘦，面色偏黯黃，或青黃色，或青白色，且缺乏光澤，肌肉比較堅緊，患者主訴以自覺癥狀為多，對氣溫變化反應敏感，情緒波動較大，食欲易受情緒的影響，胸脅部有氣塞感，頸肩部常有痠重感等，舌苔正常或偏干，脈弦細[19]。如陳建芳[18]用小柴胡湯治療月節律性腹痛一案，患者曾多次在中、西醫處求治，均未知其因，療效不佳，就診時見患者腹部隱痛，體型偏瘦，面色略黯黃，且缺乏光澤，由于長期不適，情緒緊張煩躁，這是一典型的柴胡體質，故治療從調體質入手，以小柴胡湯合當歸芍藥散治療，患者腹痛停止，此后守方調理月余而愈。脾胃病為臨床常見病之一，但對于癥狀纏綿難愈，主觀癥狀尤為明顯，表現為體型偏瘦，面色偏黃，食欲不振，食后脘腹脹滿疼痛，情緒低落，右上腹輕壓痛，脈弦的患者，也可從柴胡體質入手，運用小柴胡湯作為基本方加減治療。若兼見舌苔白膩，口中發黏，可合用二陳湯或平胃散；病程較長伴有脾虛表現者，可合用四君子湯。

3 參經絡

六經辨證與經絡辨證是相關的，這是大多數學者一致認可的觀點。小柴胡湯作為少陽病的主方，根據手足少陽經的循行路線，治療這些部位所發生疾病，自然更有優勢[11]。《傷寒論》第264條云：“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者……”耳部是少陽膽經所至，耳部病變也稱少陽經病變，故臨床上有很多用小柴胡湯化裁治療中耳炎、突發性聾等耳部疾患的案例。潘彥輝[20]用小柴胡湯加減治療腰腿痛，根據痛的部位與足少陽經循行路線吻合，證屬少陽經部位者應手取效，其認為肢體疼痛需要辨證論治，但辨明經絡更重要。王克窮主任治療1例左腎癌術后1年余，全身泛發性濕疹的患者，觀察其濕疹好發于外側，病位屬陽，且患者證見口苦、咽干、目眩等少陽證為主的表現，故按患者現癥結合六經辨證，“三陽合病，治在少陽”[21]，故方用小柴胡湯合當歸芍藥散[22]，療效較好。顏乾麟治療遺精10余年之久一案，于諸多癥狀中，抓住“入夜淺睡，子丑時則醒”，根據“足厥陰肝經繞陰器而抵少腹”，鎖定病位在心、肝膽，并且按子午流注、氣血旺衰的時間規律，子時氣血流注膽經，丑時氣血流注肝經，加之痰火上擾心神，下隨厥陰肝木走竄，精室被擾不寧，而發遺泄。治療以清解疏調之和劑小柴胡方加入養心安神、健脾運脾之藥，應之如桴[23]。頸肩痛為臨床的常見病，患者常出現頸項部僵硬、痠痛不適及肩部沉重感，嚴重者還會有手臂的痠麻脹痛、頭痛、頭暈等癥狀。從經脈循行來分析，手三陽、足三陽及任、督二脈均循行于頸項部，而足少陽經循頸，至肩上，其中風池、肩井穴屬本條經脈，且少陽屬半表半里。少陽經脈不暢，可出現頸肩部的不適，尤以風池、肩井壓痛更為明顯。治療此類疾病，我們認為辨經絡尤為重要，可結合詢問病程的長短，新病多由受涼或睡姿不當所致，往往病在太陽，主表；病程較長者，反復纏綿難愈，有的甚至伴有頸椎生理曲度的改變，風池、肩井穴壓痛明顯，脈弦，多屬少陽病癥，提示少陽經氣不利，即可在小柴胡湯的基礎上加用一些祛風通絡、養血活血藥，如羌活、桑枝、葛根、川芎、丹參等；若伴有上肢麻木者，可加羌活、桑枝等引藥入上肢；若伴有頭暈、偏頭痛等癥狀，可加用川芎、丹參等活血化瘀藥。另有治療胸背痛案，據患者胸背痛為少陽所過之處，并結合舌脈運用小柴胡湯合宣痹湯轉運樞機，諸癥自愈[17]；老中醫何炳元治療帶狀皰疹等均是循經用方治療疑難病的典型案例[24]。

小 結 小柴胡湯為和解少陽樞機的首要方劑，是中醫學的精華，其組方思路是中國傳統文化“中和”思想的完美體現，且其病變可及表里內外，上下三焦，歷代醫家即在此基礎上，擴展推衍應用。查閱文獻，據不完全統計，在古代運用小柴胡湯所涉及的病證多達120多種[25]，如今，幾乎涉及到了現代醫學的所有系統。日本丹波元堅曾慨嘆“傷寒諸方惟小柴胡湯為用最多”[26]。正如陳修園稱其不愧為“左右逢源，左宜右有”之方[27]。小柴胡湯的藥物加減化裁對患者療效的影響很大，體現中醫辨證論治的靈活性，也是臨床醫師用方的絕秘之處，應用時結合久病多虛、久病多瘀、怪病多痰等特點，加減得當，皆可應用。小柴胡湯雖應用極廣，但必須因證而施，切不可濫用，其禁忌事項也應注意。李東垣《脾胃論》中言：“足少陽膽經行身之側……下則犯太陽，汗則犯陽明，利小便則使生發之氣反陷入陰中，此三禁也[5]。”《醫宗金鑒》中指出：“世俗不審邪之所在，果在半表半里之間，與所以應否和解之宜，及陰陽疑似之辨，總以小柴胡為套劑。醫家……殊不知因循誤人，實為不淺。”中虛濕郁和中虛飲停者禁用小柴胡湯，另外因柴胡升散，黃芩、半夏性燥，陰虛血少、津液虧損者禁用。

小柴胡湯治療疑難雜癥，扶助正氣，祛邪外解，防邪內傳，加減配伍得當，久病痼疾自愈，古方新用，療效神奇。臨證時要抓證治，辨體質，參經絡三者相結合，才可得心應手，取得卓效。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.022

王萍(1989—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中醫內科學。

R289.5

A

1002-2619(2016)12-1845-04

2016-07-14)

1 山西陽泉煤業集團總醫院消化內科，山西 陽泉 045000