近五年針灸治療類風濕關節炎的臨床研究文獻概況※

趙佳佳 徐 佳

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院針灸科，上海 200437)

醫史文獻研究

近五年針灸治療類風濕關節炎的臨床研究文獻概況※

趙佳佳 徐 佳△

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院針灸科，上海 200437)

類風濕關節炎(RA)是一種臨床常見多系統性自身免疫疾病，病情復雜，致殘率高。針灸療法是中醫學的瑰寶，在治療RA方面具有療效確切、無毒副作用的優勢，在RA的治療上發揮了重要的作用。我們對近5年有關針灸治療RA的臨床研究文獻進行整理篩選分析，以期了解相關治療的最新進展，為臨床應用提供更好的服務支持。

關節炎，類風濕；針灸療法；綜述

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種原因不明的以對稱性多關節炎為主要臨床表現的多系統性自身免疫病，也常可累及關節外組織，包括皮膚、血管、心臟、肺部及肌肉等，病情復雜，致殘率高[1]。RA慢性炎癥主要發生在關節滑膜，累及周邊軟骨、韌帶、肌腱，引起關節腫痛和軟骨破壞，患者因關節疼痛及磨損而失去部分的活動能力，晚期可發生關節僵硬、畸形、骨骼肌萎縮、功能活動障礙，最終導致不同程度的殘疾[2]。針灸療法屬中醫學特色療法，具有疏通經絡、祛風除濕、消炎鎮痛、活血化瘀、扶正祛邪、消腫宣痹等功效。RA屬中醫學痹證、歷節范疇，是針灸療法的優勢病種之一。我們對近5年有關針灸治療RA的臨床研究文獻進行整理篩選分析，以期了解相關治療的最新進展，為臨床應用提供更好的服務支持。

1 資料與方法

1.1 文獻篩選 以針灸、針刺、艾灸、火針、穴位注射、穴位貼敷、埋線、電針、放血為1組關鍵詞，以類風濕關節炎、類風濕性關節炎、RA為另1組關鍵詞，2組關鍵詞分別進行兩兩組合，檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方學術期刊全文數據庫(Wanfang)、重慶維普數據庫(CQVIP)，限定發表時間為2011-02—2016-02。

1.2 納入標準 公開發表在國內期刊，并收入CNKI、Wanfang、CQVIP數據庫，語言為中文或英文，內容為采用針灸療法治療RA的臨床研究類文獻。

1.3 排除標準 重復發表的文獻，內容不符或未設立對照組的文獻，綜述類文獻，理論探討類文獻，動物實驗類文獻。

1.4 文獻分類及處理 將篩選納入的文獻按具體治療方法進行分類，并相關數據導入Excel表格進行統計分析。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果 檢索出有關針灸治療RA的文獻共178篇，其中重復文獻16篇，內容不符或未設立對照組53篇，綜述29篇，理論探討10篇，動物實驗27篇，排除上述文獻共納入43篇，其中3篇文獻設有2個治療組，共計46個治療組。

2.2 治療方法 目前針灸治療RA文獻報道總體表現出治療方法種類多樣，各醫家多根臨床據經驗和習慣而為之，多見2種、3種或者更多種療法聯合應用以提高療效，如多種針灸方法聯合使用或針藥結合使用等。43篇文獻46個治療組中，治療組應用最多的是針藥結合治療,共有27個治療組(58.70%)，其次是針灸療法及綜合療法，涉及到的治療方式有針刺、灸法、火針、電針、穴位貼敷、中藥熏蒸、中藥外洗等，見表1。對照組設置以西藥治療為主或聯合西藥治療，常用藥物有非甾體抗炎藥、抗風濕藥及植物藥制劑等，見表1。

表1 46個治療組治療方法情況統計

表2 46個治療組與對照組治療方法情況統計

注：文獻[3]，[4]，[11]有2個組治療組，每個治療組分別做統計

3 討 論

3.1 治療療法的選擇 針刺治療偏重于通經活絡止痛。針刺療法具有疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪的作用，治療RA的機制主要在于疏通經絡，調和氣血，祛風除濕，活血消腫。針刺可消炎鎮痛，調節局部組織中炎癥介質至正常水平，減輕炎癥介質對神經末梢的刺激起到鎮痛作用，因此成為臨床常選用的療法之一。

灸法治療偏重于溫經通絡止痛。灸法治療RA常用方法有艾灸、溫針灸、藥線灸、鋪灸、隔附子餅灸等，主要在背部膀胱經及督脈施灸治療。艾灸可結合溫熱效應、光的輻射效應、艾條的藥性及燃燒產物及氣味等多種因素，加快炎性反應灶局部血液循環，減少炎性滲出，增強機體免疫。文獻[5]的鋪灸治療頗具特色，鋪灸操作方法是選擇脊柱正中大椎至腰俞間督脈段，涂以生姜汁，敷以辛芥粉，用蒜泥鋪成寬50 mm、厚15 mm的蒜泥帶，在蒜泥上放置點燃艾柱，施以一字長蛇灸。

火針治療偏重于軟堅散結、祛腐生肌。火針所產生的高溫可直達病所，使粘連板滯的組織得到疏通松解，局部血液循環狀態也可隨之改善。火針操作一般為針具燒至紅亮后快速點刺，快進快出，點刺深度0.01～5 mm不等。火針療法可清瀉熱毒，通絡止痛，從文獻報道來看在RA急性期應用較多。

穴位貼敷、中藥熏蒸、中藥溻漬及中藥外洗等是通過藥物成分被局部皮膚組織吸收而發揮藥效，具有活血散瘀、消炎止痛的功效，多聯合其他療法應用。

3.2 臨床療效 多數文獻均是根據2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中的疾病療效判斷標準，將臨床癥狀、體征改善情況及相關實驗室指標等作為臨床療效衡量指標。文獻[20]顯示，白細胞介素6(IL-6)、類風濕因子(RF)及C反應蛋白(CRP)水平與RA癥狀(關節疼痛、腫脹、壓痛等)呈正相關，艾灸治療能顯著改善RA臨床表現，并與降低IL-6、RF及CRP水平有關。文獻[8]顯示，電針配合電磁療法在緩解RA關節壓痛及腫脹方面優于單純電針治療。腫瘤壞死因子α(TNF-α)與IL-1β是RA的重要促炎因子，NF-κB可以促進TNF-α和IL-1β基因的表達。文獻[15]在常規的藥物治療及康復訓練基礎上加用電針治療RA，結果顯示其能降低NF-κB、TNF-α及IL-1β水平。對比針藥結合治療與單純藥物治療或針灸治療的文獻發現，不同針灸療法組合運用的臨床療效均較好，針灸療法與西藥或中藥聯合治療的臨床療效也明顯優于單純西藥或中藥，說明針藥結合療法可提高治療RA的臨床療效。另外，部分針灸聯合西藥治療RA的文獻也對藥物的不良反應情況進行了統計，結果顯示配合針灸治療后可明顯減輕西藥的不良反應，中西醫結合揚長避短，發揮各自的特長，可產生協同優勢。

3.3 取穴原則 RA在中醫學中屬痹證范疇，病位多在肢體大小關節處。肢體包括四肢和外在的軀體，以經絡相連，具有防御外邪、保護臟腑組織的作用，在生理上以通利為順，在病理上因瘀滯或失養而為病。多數醫家在辨證寒熱虛實后，再根據患者整體情況并結合病變部位局部取穴，以整體扶正祛邪、局部疏經活血通絡為原則，達到消除局部的寒凝、濕阻、瘀血，同時提高機體免疫能力及抗病能力的目的。臨床取穴以阿是穴、足三里、腎俞、曲池、關元、血海、陽陵泉等穴為主，再配合病變關節部位局部取穴，肩關節多取肩髎、肩貞、肩髃；肘關節多取尺澤、曲澤、手三里；腕關節多取陽池、陽谷、陽溪、外關、內關；指關節多取八邪、四縫；髖關節多取環跳、秩邊；膝關節多取鶴頂、內膝眼、犢鼻、膝陽關；踝關節多取太溪、解溪、丘墟、昆侖；趾關節多取八風；顳頜關節多取下關。部分醫家還結合辨證選取配穴，文獻[8]中提出行痹加膈俞、血海，痛痹加腎俞、關元，著痹加陰陵泉、足三里，熱痹加大椎、曲池；文獻[14]中提出證屬風寒者選配風池、膈俞、腎俞、關元、風門等，風熱者選配風池、血海、曲池、合谷、十宣等，風濕者選配大椎、膈俞、脾俞、足三里、陰陵泉等；文獻[31]中提出風重型加風池、風市，濕重型加陰陵泉，寒重型加大椎、關元、足三里；文獻[40]提出辨證分期配穴，早期可配脾俞、胃俞、膀胱俞等，中晚期可配肝俞、腎俞、大杼、膏肓俞、關元等，緩解期可配氣海、關元、足三里、神闕等。

3.4 手法運用 在針刺手法方面，多數醫家均采用平補平瀉手法，以得氣為度。納入文獻中有17篇未提及手法運用；12篇[4，5，8-9，12，16，29，36-38，40，45]提及針刺得氣后均勻提插捻轉，平補平瀉；3篇[8，11，23]強調針刺后提插捻轉至患者產生痠、麻、重、脹的感覺；3篇[18，32，41]認為針刺腧穴應瀉法淺刺，如足三里、三陰交、陰陵泉及手足三陽經穴位；3篇[10，27，28]則是主穴用補法，配穴用瀉法，如筋縮、三陰交、足三里、肝俞、腎俞、脾俞等主穴用補法，四肢部外關、陽池、合谷、昆侖、解溪等配穴用瀉法；1篇[42]認為主穴用補法，配穴用平補平瀉；1篇[33]認為足陽明胃經伏兔、足三里、解溪穴及足太陰脾經血海、三陰交穴采用補法，其余穴位用瀉法或平針法。奚氏流派臨床多用導氣法，《靈樞·五亂》：“徐入徐出，謂之導氣。”穴位自身有雙向調節作用，針刺最大的作用是調氣，但針刺關節局部皮下結節、囊腫則不必得氣。

4 文獻評價

4.1 研究質量 納入的43篇文獻中,雖然均提到隨機分組，但從具體規范的實施上來看，在試驗設計、病例選擇、過程管理、數據統計等各項要素上仍欠嚴格把握，缺乏大樣本、多中心的臨床研究，最少研究單組樣本數只有18例[7]。部分文獻對于剔除標準、是否有脫落病例、安全性評價等與研究質量相關的內容語焉不詳，對何種隨機分組方法、分組情況有無隱藏、針刺是否規范、手法如何要求、穴位怎樣選擇、療效判定是否有專人負責等沒有具體交待，因此研究結果的準確性無法判定。

4.2 診斷標準及療效標準 43篇納入文獻選用的中西醫診斷標準分2種，多數采用1987年美國風濕病學會(ACR)修訂的診斷標準，2篇[33、39]采用2009年ACR和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)聯合頒布的RA診斷標準。中醫診斷標準分6種，多數采用2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中的痹證診斷標準，1篇[31]采用1998年全國中西醫結合風濕病學會修訂標準，1篇[11]參照《針灸學》教材中分型，1篇[23]參照《實用中醫內科學》中分型，1篇[25]參照《中國風濕病學》中分型，1篇[29]參照《中醫內科學》中分型。有的標準年代久遠，加之彼此之間存在差異，且未標明引用書籍年限，相應的納入標準基線就會不同。

療效標準也分多種，多數根據2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中療效標準。5篇[7，23，28，30，40]根據1994年國家中醫藥管理局出版《中醫病證診斷療效標準》，1篇[41]根據ACR制訂的斯泰因布魯克功能指數分級評價，1篇[44]根據中華醫學會風濕病學分會2010年制訂的《類風濕關節炎診斷及治療指南》中的療效標準，其余都是自擬判定標準或者無標準，導致各篇文獻之間的療效缺乏可比性，影響文獻的整體質量。

5 小結與展望

近年來中西醫對RA的治療基本停留在改善患者臨床癥狀及延緩關節畸形與關節破壞等。針灸療法是中醫學的瑰寶，在治療RA方面具有療效確切、無毒副作用的優勢，聯合藥物或其他療法可減少用藥量，減輕藥物的毒副作用，提高臨床療效。但目前關于針灸治療RA的臨床研究資料相對繁雜，科研設計規范程度不同，缺乏統一規范療效標準，觀察指標多樣化，且RA是一種病情易反復、病程緩慢的疾病，由于所用針灸方法及療效標準不統一，很難確定哪種方法療效最佳。因此，必須開展遠期療效觀察，加強針灸治療RA循證醫學方面的研究，采用統一的診斷和療效評價標準，嚴格統一設計和專業設計，客觀評估針灸療效，從而使針灸治療RA的結果更具有可比性和科學性。

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(本文編輯：石 康)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.034

※ 項目來源：上海市中醫藥事業發展三年行動計劃項目(編號：ZYSNXD-CC-HPGC-FC-009)

趙佳佳(1991—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：奚氏針灸特色技術流派傳承。

R246.9；R593.22

A

1002-2619(2016)12-1890-05

2016-09-28)

△ 通訊作者：上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437