小兒先天性冠狀動脈瘺介入治療的護理

劉云黎

400014　重慶市　重慶醫科大學兒童醫院心血管內科

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小兒先天性冠狀動脈瘺介入治療的護理

劉云黎

400014重慶市重慶醫科大學兒童醫院心血管內科

摘要目的：探討經導管介入治療冠狀動脈瘺患兒的護理方法，以提高介入治療的成功率。方法：選擇我院2006年1月～2012年12月12例介入治療冠狀動脈瘺患兒，做好充分的術前準備及心理護理；術中術后嚴密監護心電圖、血壓及血氧飽和度的變化；觀察和預防術后并發癥。結果：12例患兒成功封堵，成功率為100%。3例患兒試封堵時出現心電圖ST段改變。術后即時造影，3例有少量殘余分流，1例提示三尖瓣中度反流。結論：經導管介入治療冠狀動脈瘺創傷小、安全、有效，精湛的手術與精心細致的護理是保證手術成功的關鍵。

關鍵詞冠狀動脈瘺；先天性，心臟病；介入治療；護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.033

The nursing of interventional therapy of pediatric congenital coronary artery fistula

LIU Yun-li(Children′s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400014)

Key wordsCoronary artery fistula;Congenital heart disease;Interventional therapy;Nursing

冠狀動脈瘺(CAF)也稱為冠狀動-靜脈瘺，由Krause在1865年首次報道。冠狀動脈瘺是一種罕見的心血管畸形，約占心導管檢查患者的0.1%～0.2%[1]。國內有散在成人和兒童的病例報道，但病例仍較為少見[2]。目前認為CAF是由于心臟胚胎發育過程中心肌竇狀間隙未能退化而持續存在所形成的冠狀動脈主干或其分支與心臟或血管間的異常通道。CAF臨床表現癥狀輕重取決于分流部位、分流嚴重程度以及是否合并其他心臟畸形。CAF自然閉合的機會很少，故一旦確診，均應早期治療，以防發生感染性心內膜炎、瘺破裂、心肌梗死及猝死的可能性。關閉瘺管的方法包括經導管封堵治療和外科手術治療。外科開胸手術治療創傷大，術后恢復時間較長。近年來，隨著先天性心臟病介入治療技術的迅速發展，經導管介入方法得以廣泛應用。我院2006年1月～2012年12月應用cook彈簧圈、Amplatzer型動脈導管未閉蘑菇傘堵閉器、Plug異常血管堵閉器和對稱型膜周部室間隔缺損堵閉器介入治療先天性CAF患兒12 例，效果滿意，現將護理方法報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患兒12例，其中男7例，女5例。年齡2歲1個月～12歲3個月。體質量10.5～30 kg。所有病例均經臨床心電圖、心臟X線片及超聲心動圖檢查證實為先天性CAF。右冠狀動脈右房瘺3例，右冠狀動脈右室瘺7例，左冠狀動脈右房瘺1例，左冠狀動脈右室瘺1例。2例患兒因反復肺炎，基層醫院聽診發現心臟雜音，經超聲診斷發現；2例患兒因胸悶、氣促就診，門診以“心肌炎”收入院；其余8例患兒無明顯癥狀，體檢時發現心臟雜音后經超聲診斷發現。

1.2介入治療方法患兒均在術前完善相關檢查，尤其是12導聯心電圖很重要，觀察ST段及T波，以便在試封堵時作對照。患兒在靜脈復合骶管神經阻滯麻醉下按照先天性心臟病介入治療常規進行手術。穿刺患兒右側股動脈及股靜脈，進行左右心導管檢查，主動脈根部造影。根據造影及各項檢查結果，選用合適的導管和鋼絲建立輸送軌道，采取經動脈系統送入或經靜脈系統逆行送入長鞘和堵閉器堵閉法。當確定封堵器位置合適后將其完全釋放，聽診心臟雜音消失，冠狀動脈造影證實完全堵閉，無殘余分流，且未影響冠狀動脈分支，拔出導管及動脈鞘，加壓包扎穿刺點。

2結果

本組12例患兒均封堵成功，成功率為100%。其中1例選用cook彈簧圈堵閉，5例選用Amplatzer型動脈導管未閉蘑菇傘堵閉器堵閉, 6例選用對稱型膜周部室間隔缺損堵閉器堵閉。3例患兒試封堵時出現心電圖ST段改變，將堵閉器收回，調整位置后重新釋放。術后即時造影，9例無殘余分流，3例有少量殘余分流，1例提示三尖瓣中度反流。術后24，48 h及1，3，6，12個月心電圖復查，無ST段改變。

3護理

3.1術前護理

3.1.1心理護理術前主動與患兒及家長溝通，講述手術的優點、簡單經過及成功案例，讓家長及年長兒了解手術的必要性、安全性及注意事項，并提前告知術中及術后可能發生的并發癥及其預防方式，減輕家長及年長兒的心理負擔及緊張情緒。本組患兒家長能夠配合介入手術。

3.1.2術前評估主要評估內容有體溫、心率、心律、血壓、血氧飽和度、心電圖、心臟雜音、足背動脈搏動情況及四肢循環情況，為術后護理觀察對比提供依據。

根據水庫權屬、規模、功能、供水關系等情況，推行縣級集中管理、鄉鎮區域化集中管理、產權單位自主管理、經營主體包干管理四種水庫安全運行管理模式。同時加快推進水庫工程管養分離，積極推廣 “以大帶小”“小小聯合”，提升集約化、專業化、物業化管理水平。

3.1.3術前準備協助患兒完成心臟彩超、心電圖、胸片、交叉合血等檢查。術前1 d行雙側腹股溝區域備皮，檢查皮膚完整性，發現有皮疹、潰爛及時報告醫師進行處理，術前一晚沐浴更衣。訓練患兒在床上大小便。進導管室前排空小便。術前不做股動脈和股靜脈穿刺，以免損傷血管或形成血腫，影響介入穿刺的成功率。術前禁食6 h。為避免在低血糖狀態下影響心肌收縮及血壓，對<6個月嬰兒禁食時間不超過4 h[3]。在患兒左上肢建立靜脈通道，遵醫囑術前補液，禁食2 h后可在病房靜脈補充含糖液體，以防發生低血糖、脫水和低血容量。術前1 d口服阿司匹林3～5 mg/kg。準備手術用藥及物品，并備好搶救藥品和物品。

3.2術中護理該組患兒全部實施靜脈復合骶管神經阻滯麻醉，術中保持呼吸道通暢，給予鼻導管吸氧。術中進行心電監護，嚴密觀察心率、心律、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化，發現異常及時通知醫師和麻醉師處理。術前充分肝素化(100 U/kg)，防止術中冠狀動脈血栓形成。術中嚴密觀察心電圖并觀察患兒有無胸悶、胸痛臨床表現，主要原因在冠狀動脈瘺的封堵操作中，導管容易損傷冠狀動脈，導致血栓形成、冠狀動脈閉塞，心電圖有心肌缺血的表現。另外，放置封堵器的位置也可影響冠狀動脈的血流[4]。釋放封堵器前，觀察患兒心電圖變化，尤其是ST段改變，觀察15～30 min后無異常, 即可釋放堵閉器。本組3例患兒試封堵時出現心電圖ST段改變，將堵閉器收回，調整位置后重新釋放。術中若封堵器脫落或有較大量殘余分流, 需立即做好急診手術準備。

3.3術后護理

3.3.1臥位及制動全麻患兒術后去枕平臥頭側位，鼻導管吸氧，保持呼吸道通暢，麻醉清醒后可睡枕頭。術側肢體制動24 h，穿刺處局部用彈力繃帶加壓包扎止血。觀察切口有無滲血及皮下血腫，有皮下血腫者予鹽袋壓迫，注意穿刺肢體皮膚顏色、溫度。對于躁動、哭吵不安的患兒可按醫囑予鎮靜劑。術后3 d內禁用水洗穿刺部位。

3.3.2生命體征的監測術后6 h特級護理，持續心電監護，監測患兒心率、心律、血氧飽和度、血壓的變化并記錄。由于術前禁食，加上小兒血管細且扭曲，手術難度大、時間長，易引起血壓波動。因此須在術后24 h加強血壓監測，15～30 min 監測1次[5]。病情平穩后，改為二級護理，并繼續觀察患兒病情變化，發現異常立即報告，積極處理。

3.3.3病情觀察觀察患兒面色、口唇、甲床是否紅潤；神志變化；足背動脈搏動是否有力、對稱；觀察尿量及尿色；避免患兒哭鬧及煩躁不安，盡量安排患兒平時依賴的家屬陪伴、安撫，必要時予以藥物鎮靜；重視年長兒的自覺癥狀，如胸悶、心悸、呼吸困難等不適，警惕堵閉器脫落。

3.3.4飲食患兒麻醉未完全清醒前禁食。麻醉完全清醒后，飲少量溫開水，若無嘔吐及嗆咳發生，則進食流質飲食，少食多餐，逐步過渡到正常飲食。術后鼓勵患兒多飲水以利于造影劑的排泄。

3.3.5術后活動告知家長切勿自行移動患兒術側肢體或過早活動，24 h后下床輕微活動。術后3個月患兒避免劇烈運動，尤其是防止撞擊胸部。

3.3.6術后檢查術后2 h復查凝血五項，術后第1天復查尿常規、血常規、心電圖、心臟彩超。術后1，3，6，12個月來院復查心電圖、胸片和心臟彩超。以后每年復查1次，共5年。

3.4術后并發癥的觀察及護理

3.4.1穿刺部位血腫小兒處于發育階段，血管管徑細，動靜脈距離近，加上患兒的不合作，易引起穿刺點出血及皮下血腫，嚴重者可形成假性動脈瘤或動靜脈瘺。因此，手術結束導管取出后的止血很重要。將左手四指并攏(大拇指除外)，用指腹在穿刺點及近心端1～2 cm處壓迫止血，靜脈穿刺壓迫10 min左右，動脈穿刺壓迫15～20 min左右，然后用彈力繃帶加壓包扎止血。本組有1例患兒術后2 h穿刺部位滲血，出現皮下血腫，立即給予壓迫止血20 min，更換敷料后重新用彈力繃帶加壓包扎，并用0.5 kg鹽袋壓迫止血6 h，血腫逐漸吸收，未發生不良后果。

3.4.2溶血溶血是一種嚴重的并發癥，主要與術后殘余分流有關，高速血流撞擊封堵器的金屬網眼造成紅細胞機械性的破壞所致。溶血常發生于術后1～24 h內[6]。患兒表現為精神食欲差，皮膚及鞏膜黃染，可伴發熱，血色素下降，小便顏色呈洗肉水樣，嚴重者為醬油色樣尿。因此，術后24 h內應加強病情觀察，術后有殘余分流者，注意觀察尿色及心臟雜音的變化，注意皮膚黏膜有無黃染。當發現患兒發生溶血時，及時報告醫師。按醫囑補液、使用激素及碳酸氫鈉堿化尿液，囑患兒臥床休息，多飲水，多排尿。術后3 d內每天送檢尿常規，必要時送檢血常規，以便及時發現病情變化，及時處理。本組有3例患兒術后出現少量殘余分流，但未發生溶血，術后1個月復查超聲心動圖無殘余分流。

3.4.3心律失常心律失常的發生可能與冠狀動脈瘺部和封堵器影響到的范圍有關。心律失常在術中或術后均可發生，主要由于術中導管、導絲的刺激或損傷心內膜所致。試封堵時密切關注心電圖變化，發現心律失常尤其是室性心動過速，立即收回堵閉器。術后2～3 d持續心電監護，嚴密監測患兒心率、節律情況并記錄，每日做1次12導聯心電圖，注意患兒有無心悸、胸悶、頭暈等不適癥狀，發現異常及時報告醫師，給予相應處理：囑患兒臥床休息，避免劇烈活動；給予間歇低流量吸氧；備好除顫儀及急救藥物；持續心電監測至癥狀消失；遵醫囑使用白蛋白、甲基強的松龍、磷酸肌酸等藥物，以達到消除心肌水腫、營養心肌、改善心肌缺血的目的。本組患兒術后無心律失常發生。

3.4.4急性心肌梗死急性心肌梗死多由于堵塞裝置位置不佳或移位，阻塞正常冠狀動脈或相關的側支血管，或由于血栓聚集在封堵器近端冠狀動脈內造成冠狀動脈分支閉塞[7]。術后患兒臥床休息，嚴密觀察血壓、心率、心律變化及心電圖有無ST-T改變，檢測心肌酶譜、肌鈣蛋白變化。了解患兒有無胸悶、胸痛、心悸等情況。保持大便通暢，囑患兒勿用力排大便，以免加重心臟負擔，發生意外。備好各種搶救藥品及器械。對急性心肌梗死者注意呼吸或心搏驟停，立即派人通知醫師，護士不得離開患兒，并立即采取人工呼吸或胸外心臟按壓等措施，以免貽誤搶救時機。

3.4.5栓塞CAF瘺管多數有一定程度的扭曲，又因患兒血管細、手術難度大、手術操作時間過長等因素均可導致血栓形成。繼發性血栓的形成是CAF術后最常見的并發癥，因此術后密切觀察患兒有無呼吸困難，術側肢體麻木、疼痛，鼓勵患兒術后24 h下床輕微活動，并觀察肢體活動情況。術后每日做床旁心電圖觀察心肌有無缺血征象。如果患兒出現肢端蒼白、皮溫變涼、足背動脈搏動弱，則提示有股動脈栓塞的可能，應及時報告醫師，必要時溶栓治療。為預防血栓形成，術后患兒口服阿司匹林6個月，告知家長患兒服藥期間觀察有無牙齦出血、皮下出血點等，如有不明原因的出血應立即就診。本組患兒均未發生栓塞。

3.4.6堵閉器脫落堵閉器脫落是先天性心臟病封堵術的嚴重并發癥之一，常見于房間隔缺損封堵術，少見于動脈導管未閉及CAF封堵術，多發生于封堵術中或24 h內，常因封堵器選擇過小、病變解剖部位特殊、操作不當所致。盡管此并發癥極為罕見，一旦堵閉器脫落可造成猝死，應提高警惕。術后初期限制患兒劇烈活動。密切觀察患兒病情變化，有無心慌、氣短等不適，及早發現，積極術前準備，行外科手術取出堵閉器。本組病例均堵閉成功，未發生堵閉器脫落。

4小結

CAF是指在主動脈根部起源正常的冠狀動脈與心房、心室、肺動脈、冠狀靜脈竇、上腔靜脈之間有異常瘺道相通的先天性畸形。本病是一種比較少見的先天性心血管畸形，但在先天性冠狀動脈畸形中則是最常見的一種冠狀動脈畸形。大約每5萬例先天性心臟畸形患者中有1例CAF[8]。CAF在兒童時期大部分不出現癥狀，但自然閉合概率極低，隨著年齡的增長可出現多種嚴重并發癥，故一旦確診，多主張早期治療[1]。經導管介入治療CAF是一種創傷小、安全性高、臨床療效確切的治療手段，必須嚴格掌握適應證，遵守手術操作規范。術前做好充分的準備及心理護理，消除患兒及家屬的精神壓力和心里負擔，術中術后嚴密的監護和病情觀察及術后并發癥的觀察護理是保證治療成功的重要因素。嚴密觀察病情，注意心律、心率、血壓、心臟雜音、心電圖ST-T段和T波的改變。只有精心細致的護理，才能保證介入治療的成功，縮短患兒住院天數，提高家屬和病患的滿意度。

參考文獻

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-01-23)

基金項目：國家臨床重點專科建設項目經費資助(2013544)

劉云黎:女,本科,主管護師