肝內膽管結石的微創治療進展

尚敏杰，張成武

（浙江省人民醫院 肝膽胰外科/微創外科，浙江 杭州 310014）

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·文獻綜述·

肝內膽管結石的微創治療進展

尚敏杰，張成武

（浙江省人民醫院 肝膽胰外科/微創外科，浙江 杭州 310014）

肝內膽管結石又稱肝膽管結石，是我國的常見病和難治性膽道疾病，在我國以華南、西南、東南沿海及長江流域高發。近年來雖然肝內膽管結石的相對發生率有所下降，但以其病情復雜、病變部位廣泛、術后殘石率高、手術并發癥多、術后易復發等原因成為我國非腫瘤膽管疾病死亡的主要原因之一。隨著微創技術和內鏡手段的應用與發展，肝內膽管結石的治療手段有較大的改進。本文根據近年來的相關文獻結合作者臨床經驗闡述肝內膽管結石微創外科治療的最新進展。

肝內膽管結石；微創外科；腹腔鏡肝切除術；內窺鏡

肝內膽管結石（hepatolithiasis）是指發生于左右肝管匯合部以上肝內各分支膽管的結石，多見于東南亞國家，西方國家少見。結石好發于左肝內膽管，左、右肝管匯合處以及右后葉肝內膽管，常為多發，也可呈彌漫性分布，約60％的肝內膽管結石合并肝外膽管結石［1-2］。肝內膽管結石常合并膽管狹窄，反復發作的膽道感染導致肝實質損傷、局部肝萎縮纖維化和膽汁性肝硬化。肝內膽管結石也是肝內膽管癌的高危因素，文獻報道5％～13％的肝內膽管結石患者合并膽管細胞癌［3］。黃志強院士提出的“祛除病灶、取凈結石、解除梗阻、通暢引流”是肝內膽管結石外科治療的基本原則，近年來肝內膽管結石外科治療的效果雖有明顯改善，但由于結石在肝內特殊解剖位置和合存的肝膽管狹窄，術后殘留結石與結石復發仍是部分患者需多次外科治療的主要原因［4-5］。

隨著醫學技術的不斷進步，目前微創理念和技術已深入到外科治療的各個領域。腹腔鏡、機器人外科手術系統、內窺鏡以及放射介入等微創治療方法也越來越多地應用于肝內膽管結石的外科治療，這些微創技術可以經腹途徑、經皮途徑或經消化道途徑來達到治療的目的，主要包括腹腔鏡肝臟切除、經皮經肝膽道鏡取石和內窺鏡取石［6-8］。

1 微創肝切除術

現代肝臟外科的發展使得肝切除術的安全性已顯著提高，圍手術期死亡率小于3％。肝內膽管結石具有嚴格按肝內膽管樹呈節段性分布的特點，解剖性肝切除術不僅能徹底清除局部膽管內的結石，同時切除狹窄的膽管和萎縮纖維化的肝臟組織以及可能存在的肝內膽管癌病灶，術后結石殘留率和復發率均較其它治療方法低，被公認為是肝內膽管結石的最重要治療手段，也是預防肝內膽管相關的膽管細胞癌的有效措施［3-4］。文獻報道，與其它治療方法相比較，肝切除術后患者結石復發率為9.5％，死亡率為2.5％，膽汁性肝硬化發生率為2.1％，均顯著低于其它外科治療［9］。自1991年Reich等首次報道了腹腔鏡下肝良性病變局部切除術以來，腹腔鏡肝臟切除術的安全性和有效性已得到充分肯定。與開腹肝切除術相比，腹腔鏡肝切除術具有術中出血少、術后并發癥發生率低，術后疼痛輕、恢復快，以及明顯的美容效果等優勢［10］。特別是對于局限于左肝的病變，腹腔鏡肝左外葉或左半肝切除已成為“金標準”手術［11］。

隨著達芬奇機器人外科手術系統在肝切除術中的應用，以腹腔鏡肝切除和機器人輔助肝切除術為代表的微創肝切除術也已成為肝內膽管結石的重要治療手段。有研究表明，與開腹半肝切除術相比，腹腔鏡半肝切除術治療左側肝內膽管結石患者，雖然手術時間較長，但結石清除率高，術后并發癥發生率低，住院時間短［7］。Tan等［12］比較腹腔鏡肝切除術、腹腔鏡膽管切開取石及ERCP3種方法治療肝內膽管結石的療效，結果發現，腹腔鏡肝切除術的結石清除率為94.6％、腹腔鏡膽管切開取石為78.0％，而ERCP為67.4％，術后反復性膽管炎與未進行肝切除術密切相關。在經驗豐富的腹腔鏡技術中心，腹腔鏡肝切除可安全有效地應用于既往有膽道手術史的肝內膽管結石患者，與無手術史患者腹腔鏡肝切除術相比較，再次腹腔鏡肝切除術的手術時間、術中出血、術后并發癥發生率、住院時間、中轉開腹率及結石清除率均無統計學差異［13］。

肝內膽管結石因反復膽管炎發作可導致肝周嚴重廣泛粘連，由于肝實質萎縮纖維化引起的肝臟萎縮-肥大綜合征將顯著改變肝門部及肝內正常解剖結構，因此與肝臟腫瘤性病變相比較，腹腔鏡肝臟切除術治療肝內膽管結石的手術復雜性和風險顯著增加，要求術者有較為豐富的腹腔鏡肝臟切除術的臨床經驗。術前詳細的影像學檢查和肝臟儲備功能評估十分重要，前者包括常規B超檢查、增強CT/MRI掃描、MRCP、ERCP及計算機輔助影像3D重建技術，以了解肝內膽管結石和膽管狹窄分布情況和有無可能并存的膽道腫瘤，明確肝內病變和肝內重要血管的解剖關系，后者包括常規血液生化指標檢測及ICGR15測定等，從而選擇相應的手術方案，以確保手術安全順利進行。

肝血流阻斷和肝實質離斷技術是腹腔鏡肝臟切除術的關鍵所在。肝內膽管結石的手術治療通常為腹腔鏡解剖性肝切除，采用區域性出入肝血流阻斷技術可顯著減少術中出血和術后并發癥發生、最大程度降低肝臟缺血-再灌注損傷的發生［14］。由于肝內膽管結石和反復發作的膽道感染可導致膽管壁增厚、Glisson鞘內結構致密纖維化、局部膽管擴張，以及肝臟實質萎縮纖維化使得肝靜脈、門靜脈、肝動脈之間的正常解剖關系發生明顯變化，肝內重要解剖結構變得難以辨認。因此，在腹腔鏡肝實質離斷階段需要進行精細的解剖分離。另外，在離斷肝內Glission鞘內結構時，由于肝斷面的膽管壁增厚，甚至存在膽管內殘余結石的可能，若使用腔鏡下切割閉合器，可能造成血管和膽管關閉不全而造成大出血，或者術后膽漏。我們既往的經驗表明，在選擇性出入肝血流控制下保持肝切面術野清晰，采用CUSA聯合超聲刀進行肝內結構的精細解剖，是肝內膽管結石腹腔鏡肝臟切除成功施行的關鍵所在［15］。對于肝內膽管結石不局限于一個肝葉、不伴局部膽管狹窄的患者，可采用經肝臟斷面膽管，或經肝總管的腹腔鏡聯合膽道鏡取石［16］。

與傳統腹腔鏡技術相比較，達芬奇（da Vinci）機器人手術系統具有放大的三維（3D）視野、7個自由度的內腕式器械、術者手部震顫濾除、舒適的手術操作平臺等優勢，可在狹小空間內進行精細解剖和穩準縫合等操作，實現了手術操作的高度靈巧性和絕對精確性。近年來機器人輔助肝臟切除術已逐漸開展，與腹腔鏡肝臟切除術相比，機器人輔助肝臟切除術患者大范圍肝切除的中轉開腹率較低，而術中出血、術后并發癥發生率及住院時間無統計學差異［17］。Lee等［18］研究表明，達芬奇機器人在肝內膽管結石患者切肝手術中較開放手術具有術中出血少、住院時間短等優勢，而對于術后結石復發及膽道感染發生率變化則需要更多樣本量的研究。方晶晶等［19］回顧分析了15例接受機器人輔助肝臟切除術的復雜肝內膽管結石患者，認為在穩定、放大的機器人視野下，對肝動靜脈及膽道系統的解剖、結扎、切斷和再縫合均可輕松完成，機器人輔助肝臟切除術對高齡、多次手術史、肝功能差及伴急性膽管炎等復雜肝內膽管結石患者有巨大優勢。對于右肝后葉部分較難暴露位置的肝內膽管結石，以及對同時需行膽腸吻合術患者，達芬奇機器人也有其潛在優勢。

2 經皮經肝膽鏡取石術

雖然肝切除術是治療肝內膽管結石的標準術式，但并不適用于所有的患者。對于肝內膽管結石呈彌漫分布、或者膽汁性肝硬化合并門靜脈高壓癥、年老體弱者、不宜或不愿意行手術治療的患者，可采用經皮經肝膽鏡取石術（percutaneous transhepatie eholangioscopie lithotomy，PTCSL）進行治療［20］。PTCSL是在皮經肝穿刺膽道引流（percutaneous transbepatic bilimydrainage，PTCD）基礎上進行的，特別適合有多次膽道手術史的患者。其直視下處理病灶的微創特點是傳統外科手術所無法比擬的，并克服了外科手術的某些盲區，理論上講，只要是鏡子可以到達的地方，都可以對病變進行直接觀察和治療。通常在B超或CT引導下進行，經所建立的人工竇道插入各種硬鏡或軟鏡進行膽道探查、機械和液電碎石、取石，并可同時切開和擴張膽管狹窄、放置引流管或置入支架，必要時行膽管活檢等操作［21］。對于單發中小結石，往往一次取石，即可徹底清除；對于多發或巨大結石，往往需多次分次碎石取石治療。

Suzuki等［8］報道了日本近40年肝內膽管結石的診治情況，結果顯示：PTCSL的結石殘留率和復發率分別為17.1％和11.4％，而肝切除術為7.0％和0％，ERCP為51.5％和25.0％，在所有非手術治療方法中療效最佳。文獻報道，采用經皮腎鏡技術利用硬鏡取石，其手術時間、結石清除率和術后結石復發率均顯著優于傳統膽道鏡PTCS，患者住院時間明顯縮短［20］。有學者以影像學3D重建技術為導引，采用硬鏡PTCSL治療肝內膽管結石，取得與肝切除相似的結石清除率、術后結石復發率和膽道感染發生率，而手術時間、術中出血、術后并發癥發生率和住院時間均優于肝切除術。隨著影像學術中導航技術進一步發展和相關器械的更新，PTCSL在肝內膽管結石治療的適應證有望拓寬［22］。PTCSL治療肝內膽管結石宜遵循先碎石取石，后處理狹窄的原則，避免較大的結石進入膽總管，清除后復發主要與肝內膽管狹窄有關，與膽管成角也有關，徹底解除膽管狹窄及成角，是提高PTCSL治療肝內膽管結石療效的關鍵。

3 內窺鏡肝內膽管取石術

ERCP在膽總管結石患者的應用較多，同時具有診斷和治療的作用。Kawai等［23］最早報道了采用EST治療膽總管結石，其后應用范圍擴大至肝內膽管結石的治療，采用取石網籃或氣囊導管清除肝內膽管結石。對于合并急性重癥膽管炎的肝內膽管結石患者可經十二指腸鏡行ENDB或ERBD以有效解除膽道梗阻，為后續確定性外科治療爭取手術時機。絕大多數學者認為ERCP/EST治療肝內膽管結石具有很大的局限性。對于肝內結石數目較少，主要分布于左右肝管，不伴膽管狹窄或經球囊擴張能解除狹窄患者，可考慮行ERCP治療。而對于肝內多發結石分布廣泛，膽道狹窄不能有效處理的患者，ERCP/EST治療是禁忌證，因為EST破壞了括約肌功能，感染及反流引起的膽管炎反復發生會導致膽管狹窄及較高的結石再發率［24］。Cheon等［25］回顧研究236例肝內膽管結石患者，其中23.7％施行ERCP，38.1％采用肝切除術，41.1％采取PTCSL。建議對于結石僅位于一側，膽管合并狹窄，肝葉萎縮，可疑合并癌變，行肝切除術；年齡大于80歲，手術風險大或者拒絕手術的患者采用PTCSL或ERCP。結果顯示ERCP并發癥發生率0％，肝切除術后并發癥為1％；肝切除手術結石完全清除率83.3％，ERCP為63.9％；ERCP術后結石復發和膽管炎的發生率為25％，而肝切除術和PTCSL分別為18％和21％［25］。Tan等報道，ERCP治療肝內膽管結石的結石清除率僅為67.4％，明顯低于腹腔鏡肝切除術（94.6％）及腹腔鏡膽管切開取石術（78.0％）。多因素回歸分析顯示殘余結石、膽管狹窄、Oddi括約肌功能異常、ERCP術是肝內膽管結石治療后結石復發及膽管炎發作的獨立危險因素，因此肝內膽管結石患者行ERCP/EST須慎重［12］。

1965年Shore發明的纖維膽道鏡，目前已被廣泛應用于膽總管及肝內膽管結石的治療。膽道鏡可通過經腹腔鏡戳孔、PTCS竇道、T管竇道或經皮下盲袢到達肝內膽管結石所在部位進行取石和碎石，可重復進行直到完全取凈。同時還可進行病變膽管組織的活檢及狹窄膽管的擴張。術中、術后應用膽道鏡取石，對于提高肝內外膽管結石的外科療效具有重要的價值，可降低手術殘石率及再手術率。

4 展望

雖然治療肝內膽管結石的根本出路在于如何防止結石的形成，以及如何逆轉成石環境，但目前采取何種治療方法取得最佳的治療效果仍是臨床關注的焦點。肝內膽管結石的治療涉及肝膽外科、消化內科及放射介入科等多個學科，需要進行多學科協助，充分發揮腹腔鏡外科、內窺鏡和放射介入技術各種治療手段的優勢，揚長避短，秉持微創理念，可采用多種方式聯合應用。醫學影像學的發展也使得肝內膽管結石的術前診斷更加精準，這將有助于根據患者的不同情況選擇個體化的治療方案，以進一步提高肝內膽管結石的治療效果。

［1］ TAZUMA S. Gallstone disease: epidemiology， pathogenesis，and classification of biliary stones （common bile duct and intrahepatic） ［J］. Best Pract Res Clin Gastroenterol， 2006， 20: 1075-1083.

［2］ LIU C L， FAN S T， WONG J， et al. Primary biliary stones: diagnosis and management ［J］. World J Surg，1998， 22（11）: 1162-1166.

［3］ KIM H J， KIM J S， JOO M K， et al. Hepatolithiasis and intrahepatic cholangiocarcinoma: A review ［J］. World J Gastroenterol ， 2015， 21（48）: 13418-13431.

［4］ 黃志強. 肝內膽管結石治療演變和發展 [J]. 中國實用外科雜志, 2009, 29(7): 537-539.

［5］ 黃志強. 手術后膽管殘石的過去、現狀與對策 [J]. 中國實用外科雜志, 2000, 20(9): 515-516.

［6］ LAI E C， NGAI C， YANG G P， et al. Laparoscopic approach of surgical treatment for primary hepatolithiasis: a cohort study ［J］. Am J Surg， 2010， 199（5）: 716-721.

［7］ NAMGOONG J M， KIM K H， PARK G C， et al. Comparison of laparoscopic versus open left hemihepatectomy for left-sided hepatolithiasis ［J］. Int J Med Sci， 2014， 11（2）: 127-133.

［8］ SUZUKI Y， MORI T， YOKOYAMA M， et al. Hepatolithiasis: analysis of Japanese nationwide surveys over a period of 40 years ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2014， 21: 617-622.

［9］ JAN Y Y， CHEN M F， WANG C S， et al. Surgical treatment of hepatolithiasis: long-term results ［J］. Surgery， 1996， 120（3）: 509-514.

［10］ NGUYEN K T， GAMBLIN T C， GELLER D A. World review of laparoscopic liver resection-2，804 patients ［J］. Ann Surg，2009， 250（5）: 831-841.

［11］ YE X， NI K， ZHOU X， et al. Laparoscopic versus open left hemihepatectomy for hepatolithiasis ［J］. J Surg Res， 2015， 199（2）: 402-406.

［12］ TAN J W， TAN Y C， CHEN F， et al. Endoscopic or laparoscopic approach for hepatolithiasis in the era of endoscopy in China ［J］. Surg Endosc， 2015， 29: 154-162.

［13］ TIAN J， LI J W， CHEN J， et al. The safety and feasibility of reoperation for the treatment of hepatolithiasis by laparoscopic approach ［J］. Surg Endosc， 2013， 27（4）: 1315-1320.

［14］ 張成武, 劉杰, 江愷, 等. 選擇性肝血流阻斷技術在腹腔鏡左肝外葉切除術中的應用 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 25(6): 474-476.

［15］ 張宇華, 張成武, 胡智明, 等. 腹腔鏡下區域性血流阻斷行左肝部分切除治療肝內膽管結石 [J]. 中華普通外科雜志, 2014, 29(3): 219-220.

［16］ TIAN J， LI J W， CHEN J， et al. Laparoscopic hepatectomy with bile duct exploration for the treatment of hepatolithiasis: an experience of 116 cases ［J］. Dig Liver Dis， 2013， 45（6）: 493-498.

［17］ KINGHAM T P， LEUNG U， KUK D， et al. Robotic liver resection: A case-matched comparison ［J］. World J Surg， 2016，40（6）: 1422-1428.

［18］ LEE K F， FONG A K， CHONG C C N， et al. Robotic Liver Resection For Primary Hepatolithiasis: Is It Beneficial？ ［J］. World J Surg， 2016: 1-7.

［19］ 方晶晶, 丁磊. 達芬奇機器人輔助下復雜肝內膽管結石的外科治療 [J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2012, 19(6): 632-635.

［20］ WANG P， SUN B W， HUANG B Y， et al. Comparison between percutaneous transhepatic rigid cholangioscopic lithotripsy and conventional percutaneous transhepatic cholangioscopic surgery for hepatolithiasis treatment ［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2016， 26: 54-59.

［21］ OZCAN N， KAHRIMAN G， MAVILI E. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients［J］. Cardiovasc Intervent Radiol， 2012， 35: 890-897.

［22］ FANG C H， LI G， WANG PING， et al. Computer-aided rigid choledochoscopy lithotripsy for hepatolithiasis ［J］. J Surg Res，2015， 195: 105-112.

［23］ METWALLY O， MAN K. The role of endoscopy in the management of recurrent pyogenic cholangitis: a review ［J］. J Community Hosp Intern Med Perspect， 2015， 5: 27858.

［24］ LIANG T B， LIU Y， BAI X L， et al. Sphincter of Oddi laxity: an important factor in hepatolithiasis ［J］. World J Gastroenterol， 2010， 28； 16（8）: 1014-1018.

［25］ CHEON Y K， CHO Y D， MOON J H， et al. Evaluation of longterm results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis ［J］. Surgery， 2009， 146（5）: 843-853.

（本文編輯：張和，魯翠濤）

R657.3

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.023

2016-06-20

尚敏杰（1984-），男，浙江杭州人，主治醫師，碩士。