兒童急性呼吸窘迫綜合征機械輔助通氣護理研究進展

胡　林

兒童急性呼吸窘迫綜合征機械輔助通氣護理研究進展

胡林

400014重慶市重慶醫科大學附屬兒童醫院重癥醫學科

兒童急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 是由心源性以外的各種肺內外致病因素導致繼發肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞炎癥性病變造成的彌漫性肺泡損傷[1]，是嚴重影響兒童生命的急危重癥之一。ARDS的病理學特征主要是肺泡毛細血管屏障嚴重受損，繼發高通透性間質性水腫及肺泡水腫，并在肺泡表面形成透明膜，可進展為肺纖維化，臨床表現為進行性低氧血癥和呼吸窘迫[2]。嬰幼兒由于其生理解剖特殊性，氣道小、氣道阻力的增加及胸壁彈性好，功能殘氣量低，是ARDS的高危人群[3]，在PICU住院患兒中ARDS的發生率為(7～42) /1000，ARDS的住院病死率約為20%～80%[2]。常規氧療效果不明顯，機械輔助通氣作為治療兒童ARDS的最主要手段,隨著機械輔助通氣的技術不斷提高，護理方面也面臨很多挑戰。現將機械輔助通氣治療兒童ARDS的護理進展綜述如下。

1有創機械輔助通氣概況

1.1常頻機械輔助通氣常頻機械輔助通氣的目的是在確保足夠的氧合和最小的呼吸機相關肺損傷的前提下糾正急性呼吸窘迫綜合征的低氧血癥。傳統方法是使用大潮氣量即10～15 ml/kg使受損肺泡得以從新復張。但此過程容易發生氣壓傷導致氣胸、肺毛細血管牽拉損傷導致肺水腫加重等并發癥。隨著對ARDS的認識不斷深入，保護性肺通氣成為主要策略。即應用較小潮氣量6 ml/kg，使氣道壓力限制在30 cmH2O以下[5]。低潮氣量通氣也有一定風險,如潮氣量降低、通氣不足致二氧化碳潴留等[4]，但有實驗證實，保護性通氣策略能夠明顯促進氣體交換提高氧合指標，縮短機械輔助通氣時間，降低患者死亡率。

1.2高頻震蕩通氣(HFOV)HFOV是小潮氣量、高頻率的通氣技術，具有低氣道壓、低胸膜腔內壓、心臟循環負擔輕且取得足夠肺泡通氣量和血液氧合效率的優點，通常用的頻率為80～120次/min，必要時可增至200～300次/min，并根據血氧分壓調整氧濃度。但任惠龍等[6]發現，接受HFOV實驗的ARDS患兒死亡率并沒有變化，甚至早期的實驗表明其會增加患者的死亡風險。故臨床使用HFOV時應采取慎重態度。

1.3俯臥位通氣俯臥位通氣是指在施行機械通氣時，患兒取俯臥式體位，使下垂不張區域肺擴張，改善通氣/灌注比例[7]。因ARDS患兒的分流主要是沿重力軸向垂直分布的，此種體位可增加患者背側肺泡膨脹，改善患兒的氧合情況[8]。雖然現在對采取俯臥位的最佳時間等并沒有統一標準，但常規采取的一般俯臥時間為1～2 h，至少每8 h 1次，俯臥時注意在患兒的肩、髖、膝、踝等關節處墊軟枕，保證胸腹部有一定活動度。同時保持氣管插管等管道的通暢，防止管道的受壓、扭曲。俯臥過程中充分使用鎮靜、鎮痛藥物并使患兒保持肌松狀態，密切觀察心率、血氧飽和度等指標。韓惠芳等[9]發現，成人ARDS機械通氣患者俯臥位不同時間翻身患者均能夠耐受，可以適當延長翻身時間，減少翻身次數，以減少患者氧耗，降低護理難度和風險。

2機械輔助通氣的護理

2.1吸痰機械通氣患者受氣管插管的影響，會使會厭功能、咳嗽反射等喪失或減弱，正壓通氣過程中纖毛運動受到阻礙，自主排痰能力大大減弱，導致氣道內分泌物的潴留[10]。為保持患兒呼吸道通暢，氣管內吸痰是一項重要護理措施，間接影響呼吸機治療患者的轉歸。吸痰常會導致的不良事件有心律失常和低氧血癥，會對患兒的康復造成嚴重的影響。常規的開放式吸痰時呼吸機暫停通氣，氣管導管內壓力突然改變，嚴重后果是導致低氧血癥的發生。使用密閉式吸痰管操作時，氣管導管內的壓力持續存在，避免或減少肺泡萎陷，維持吸痰前后氧合指標的穩定性。王曉春等[10]通過對比法研究得出，密閉式氣管內吸痰方法操作簡單、安全，能有效地預防和控制不良事件的發生，可作為機械通氣患者吸痰首選方法，值得臨床推廣應用。吸痰負壓值：新生兒吸痰的負壓值為50～80 mmHg，嬰幼兒吸痰的負壓值為80～100 mmHg，年長兒的負壓值不超過150 mmHg。操作實施時按照以吸出痰液的最小值為宜。吸痰前后可給予患兒高濃度或者純氧吸入，預防低氧血癥的發生。嚴格按照吸痰要求執行，如高頻呼吸機使用時按需吸痰，對于應用高頻呼吸機治療的患兒，吸痰時會中斷呼吸機的震動，過于頻繁會導致肺泡難以擴張，加重二氧化碳潴留及低氧血癥。保持呼吸道通暢除吸痰外，胸部物理療法也是重要的護理方法，如翻身拍背、微波照射治療等[11-12]。

2.2預防呼吸機相關感染應用呼吸機治療ARDS時，呼吸機相關感染性并發癥是現在面臨的一個棘手問題，Martin等[13]通過研究發現，呼吸道定植菌感染引發兒童ARDS占所調查病例的31.7%。張馨心等[14]通過實驗發現，經呼吸機治療的患兒在第4，7天時呼吸機管道的Y型接口處和冷凝水中細菌培養皆為陽性，主要以陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌和白色假絲酵母菌為主要菌群，其中陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌為呼吸機管路的最主要定植菌群。為預防定植菌感染，科學管理呼吸機管路，執行任何管路護理操作時嚴格遵守無菌原則，避免造成管道的Y型接口處及冷凝水受污染。具體措施為避免大幅度改變呼吸機管路位置，吸痰操作時不論是開放性還是使用密閉式吸痰管均應使用一次性手套避免交叉感染；對冷凝水實施科學管理，集水瓶處于管路最低位，傾倒冷凝水的容器應按時用合理配置的84液消毒，使用時也應在容器底部預留部分消毒液，必須使用有蓋且能密閉的容器，防止飛沫污染。

2.3液體管理使用PEEP機械通氣后患兒常易出現低血壓和尿量減少癥狀，此時體液治療是十分必要的措施[15]。對于年齡體重存在較大變化的兒童，則需根據體重及營養狀況計算每日所需液體量，保持出入量平衡是首要原則。 護理中應注意準確記錄24 h出入量，嚴格控制輸液速度，保證所需液體在24 h內均勻輸入，必要時根據患兒需要補充白蛋白等膠體溶液，血壓、尿量正常者可給予利尿劑，觀察利尿效果和肺水腫癥狀減輕情況。

2.4鎮痛、鎮靜效果的觀察予以機械通氣患兒鎮通、鎮靜處理，可使治療中的患兒呼吸肌處于完全休息狀態，減輕患兒肢體躁動、焦慮、呼吸激動等反應產生，使血氧飽和度升高，從而改善心、腦、肝等臟器的氧供[16]。李寧江等[17]通過對比研究發現，P組應用異丙酚1.5～3.0 mg/kg,F組應用異丙酚1.5～3.0 mg/kg+芬太尼5～10 μg/kg，結果顯示，異丙酚復合芬太尼對ARDS機械通氣患者有良好的鎮靜作用。隨著高頻呼吸機的使用，咪達唑侖/丙泊酚及維庫溴銨等鎮靜肌松藥的組合使用，可使鎮靜、鎮痛的效果達100%。護理此類患兒過程中，重點觀察鎮痛、鎮靜的效果，使用肌松藥物的患兒，因呼吸肌處于麻痹狀態，特別要杜絕氣管插管的滑脫移位，若鎮靜效果不理想，可適量增加藥物劑量，使患兒安穩度過。

3結論

ARDS作為兒科的危險疾病，呼吸機治療方面還存在諸多需要完善的地方，護理技術也需提高，醫護工作者們應充分采用循證方法，使得安全新型的治療護理方式得以應用于臨床，使患兒早日脫離呼吸機，以減輕患兒的痛苦及減少并發癥的發生，縮短住院時間，降低死亡率，從而促進兒科學的發展。

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(本文編輯崔蘭英)

基金項目：2013-2014年度國家臨床重點專科建設項目(國衛辦醫涵[2013]544號)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.012

(收稿日期：2015-09-22)

胡林：女，本科，護士