游離股前外側皮瓣修復舌癌術的護理

羅　禮　陳海蒂　張愛兵　張　雨

游離股前外側皮瓣修復舌癌術的護理

羅禮陳海蒂張愛兵張雨

411100湘潭市湖南省湘潭市中心醫院頭頸外科

摘要目的：探討游離股前外側皮瓣修復舌癌術圍手術期護理方法。方法：總結我院口腔頜面外科2010年1月～2014年12月行游離股前外側皮瓣修復舌癌術后組織缺損55例患者的術前術后護理方法。結果：本組55例患者均順利完成手術，康復過程中5例發生了血管危象，其中1例出現動脈危象，4例出現靜脈危象。結論：充分的術前準備，如皮膚準備、環境準備、嚴格執行探視制度、禁止吸煙、心理安慰保持患者良好的心理狀態，減少各種不良刺激等，術后密切觀察皮瓣血運情況、及早發現血管危象，做到早發現、早處理，同時改善病房環境、加強體位護理、正確指導舌康復功能鍛煉等，能提高手術成功率及手術滿意度，最終提高患者生存質量。

關鍵詞游離股前外側皮瓣；舌癌；護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.034

口腔頜面部腫瘤因其累及解剖結構的復雜性，致使手術所需切除組織范圍較大，軟組織缺損嚴重，單純縫合方法不能到達創面閉合的效果，將會留下嚴重的畸形，給患者帶來沉重的生理及心理負擔。隨著近些年來游離皮瓣移植技術的成熟，皮瓣移植解決了頜面部腫瘤術后缺損問題。國內主要應用游離的前臂皮瓣修復所缺損軟組織，取得良好的手術效果[1]，但前臂供皮區創面較大，提高皮瓣范圍有限，且所留創面瘢痕明顯，另一種游離皮瓣——股前外側皮瓣，其厚薄適中、血運豐富、抗感染能力強、可塑性高且供區有一定隱秘性等特點，致使其逐漸代替了前臂游離皮瓣而成為修復軟組織缺損較為理想的材料。我院應用游離股前外側皮瓣修復舌癌術后組織缺損取得良好效果，現報道如下。

1臨床資料

選擇2010年1月～2014年12月我科行游離股前外側皮瓣修復舌癌術后組織缺損患者55例，其中男34例，女11例。年齡40～70歲。舌癌根治術后缺損均采用游離股前外側肌皮瓣同期修復，移植皮瓣面積3 cm×4 cm～6 cm×8 cm。55例手術均順利完成，手術時間6～8 h，術后康復過程中，發生血管危象5例，其中動脈危象1例，靜脈危象4例。經及時發現并積極處理后，5例皮瓣均存活。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理舌癌生長快、浸潤強,且解剖結構涉及到顏面部，手術不可避免將影響到患者的容貌、語音及飲食等功能,患者均有不同程度心理負擔，甚至有些患者對以后生活感到絕望，不積極配合治療會進一步影響手術效果。對此,護理人員把握住患者的心理特征, 針對不同性格患者采取不同安慰方法,消除患者的負面心理情緒,使患者積極配合醫護治療，提高了手術效果。

2.1.2股前供皮區護理醫師決定供皮區后，做好標識，避免在供皮側肢體行動靜脈穿刺；術前晚做好供皮區的備皮，備皮范圍上至平臍水平、下至膝蓋水平，包括會陰部，備皮時注意保護皮膚及保溫，維持好供皮區血運狀態。

2.1.3禁煙宣教病房內絕對禁止主被動吸煙，因為香煙中的尼古丁等成分容易損害血管內皮細胞，易造成血管痙攣與栓塞，對手術成敗有很大影響。

2.1.4口腔準備入院后指導患者使用軟毛刷刷牙，早晚各1次，協助患者漱口，漱口液選擇1∶5000呋喃西林液。術前3 d 行口腔清潔治療，去除牙結石及治療慢性牙齦炎，降低術后皮需區域感染風險。

2.1.5術前指導由于皮瓣移植術后臥床及頭部制動，如行頜面部腫瘤皮瓣移植術后，加股前外側皮瓣修復舌缺損需在頸部吻合血管, 為防止血管蒂扭曲或受壓, 避免血管受到牽拉、壓迫等刺激，故應向患者解釋臥床頭頸部制動的必要性, 指導患者術前床上大小便訓練, 預防術后便秘和尿潴留。同時, 術后患者往往因切口疼痛、咳痰困難而使呼吸道分泌物無法排出,術前教會患者有效咳痰方法，防止術后呼吸道感染。術前需教會患者有效地相關手勢表達，以便術后有效地診療及護理[2]。

2.1.6其他術前準備術前晚，對于情緒緊張患者，在臨睡前可口服鎮靜藥，保證充足的睡眠。術前12 h禁食，4 h禁飲。協助患者完善術前相關輔助檢查，做好術前相關麻醉、抗生素等藥物過敏試驗等。

2.2術后護理

2.2.1體位護理術后患者取平臥位或低半臥位，頭部正中位或偏向患側15°～30°，晚夜班護士要加強巡視，注意關注患者體位，及時糾正不恰當的睡姿。以減少局部牽拉刺激減輕血管蒂的張力,防止血管痙攣。術后一般臥床休息1周。術后正確體位是保證皮瓣存活的重要措施之一。

2.2.2病房環境控制移植皮瓣血液循環對寒冷刺激的反應敏感有可能引起血管痙攣，從而導致吻合血管栓塞和組織瓣缺血壞死，特此我院專設有重癥病房，保持室溫在26 ℃左右，濕度50%～60%，注意保暖，定時開窗通風，保持室內清潔干燥, 勤換床單, 每日空氣消毒，反復告誡患者及其周圍家屬嚴禁主被動吸煙，以免影響皮瓣愈合。

2.2.3術后口腔護理由于術后患者口頰、唇暫時失去了自潔能力，加上面部疼痛，注意口腔護理,保持口腔清潔,從而降低感染風險。術后用1∶2000洗必泰棉球擦洗口腔,每天2次，操作時動作要輕柔, 避免損傷皮瓣。術后1周可用漱口水含漱。

2.2.4氣道護理對于行舌癌手術，需行預防性氣管切開術，因由于此類手術時間長、創傷大, 舌再造術后麻痹易導致舌后墜, 頸部手術區域容易腫脹可能壓迫氣管,常規性氣管切開預防氣管阻塞引起窒息，護理方面需密切觀察切開創面情況，保持氣道通暢及定期吸痰。

2.2.5切口引流管護理密切觀察術后引流管情況，妥善固定，保持引流管道通暢，瓶中的液體不超過1/ 2,以確保有效負壓，更換引流瓶時, 先夾閉引流管, 以免液體逆流導致感染。術后第24～48 h引流量較多, 呈淡紅色液體,后逐漸減少，呈淡黃色, 如術后短時間內引流液多, 呈鮮紅色, 應考慮為活動性出血, 需及時報告醫師處理，嚴禁私自夾閉引流管。

2.2.6術后皮瓣觀察與監測術后皮瓣血運監測是術后觀察重點，發現問題及時處理將直接關系到手術成敗。術后需嚴密觀察皮瓣組織血運情況，包括皮膚顏色、腫脹程度、皮溫及毛細血管充盈情況，警惕動靜脈危象發生。術后72 h是血管危象發生高峰期，術后24 h內每30 min觀察并記錄1次，24～72 h內每1～2 h記錄1次，72 h后每天觀察2～3次[3]。觀察及記錄重點：(1)皮瓣的顏色。術后24 h皮瓣稍蒼白，后逐漸色澤紅潤[4]，如皮瓣蒼白漸進性加重為動脈供血不足，或色澤逐漸青紫為靜脈回流受阻，如發現異常及時報告醫師。(2)皮瓣的溫度。術后7 d內，應每小時測量皮溫1次，并與健側對照，測量皮溫時，部位要固定，壓力要恒定。皮瓣的溫度應在33～35 ℃以上，如果低于健側處3 ℃以上或降到27 ℃以下，提示血液循環障礙，需立即報告醫師處理。(3)毛細血管充盈反應。檢查時用棉簽輕壓移植皮瓣，使之蒼白，放松壓迫，皮瓣在1～2 s內轉為紅潤為正常，如超過5 s或反應不明顯，考慮有血液循環障礙。(4)皮瓣的張力。觀察張力時需與健側相對照比較，如皮瓣觸之較硬如額頭，可能發生靜脈危象，如干癟，且蒼白可能出現動脈血不足，應立即報告醫師及時處理。(5)針刺試驗。消毒皮瓣后用小號針頭刺入皮瓣5 mm深度，如有新鮮血液滲出，為血運正常，如不出血或僅可擠出少許血液則表明動脈血供不足，如針刺后立刻流出暗紫色血液則表明靜脈危象。該試驗是證實皮瓣是否發生血管危象的可靠指標，但不能作為常規檢測記錄方法，僅在上述4個方面不能確定的情況下，匯報醫師后由醫師操作或在醫師指導下方可進行。

本組55例患者中5例出現血管危象，其中1例出現動脈危象，表現為術后皮瓣持續蒼白，告知醫師后，予以血管探查，探查后考慮血管痙攣，予以抗血管痙攣、抗凝、抗血栓、擴充血容量等治療后，蒼白逐漸轉為淡紅直至正常；4例出現靜脈危象，表現為術后4 h后出現皮瓣顏色發紫，張力增高，皮溫較健側無異常，毛細血管充盈差。報告醫師后，考慮靜脈危象，予以血管探查均為引流管堵塞，引流不暢導致頸部血腫壓迫血管蒂所致，清除頸部血腫，更換引流管后，皮瓣血運正常。

3討論

對于行口腔頜面部腫瘤切除術后同期行軟組織缺損游離皮瓣移植術患者，手術成功關鍵不僅需要成熟的手術技巧及先進器械，術前術后護理也尤為重要，這就需要術前積極安撫患者、術前耐心教育患者積極配合醫師治療等，術后注意控制好病房環境，維持患者正確體位，密切觀察及檢測皮瓣血運，正確掌握動脈危象及靜脈危象的觀察指標，定期組織護理相關知識培訓，發現問題盡早報告盡早處理，只有在醫護團體配合下，才能提高手術成功率、增強手術效果。

參考文獻

[1]刁健,徐素娟,李婷.前臂游離皮瓣修復舌癌術后缺損血管危象的觀察和護理[J].醫學信息,2011,24(8):5436.

[2]楊冬葉,廖貴清,蘇宇雄,等.股前外側皮瓣修復舌癌術后舌再造的護理[J].中華老年口腔醫學雜志,2007,5(4):217-219.

[3]余貴英,馮雪,羅曉櫻,等.股前外側肌游離皮瓣修復小腿大面積軟組織缺損圍手術期護理[J].護士進修雜志,2014,29(6):548-550.

[4]陳寒春,方水萍,酈美玲.股前外側肌皮瓣修復舌癌術后缺損血管危象的觀察及護理[J].護理與康復,2013,12(12):1144-1145.

(本文編輯劉學英)

The surgery nursing of the free femoral anterolateral flap repair of tongue cancer

LUO Li,CHEN Hai-di,ZHANG Ai-bing,et al(Xiangtan Center Hospital,Xiangtan411100)

AbstractObjective:To explore the nursing method of the free femoral anterolateral flap repair of tongue cancer.Methods:It summerized the preoperative and postoperative nursing methods of 55 patients with carcinoma tissue defect in the free femoral anterolateral flap repair of tongue cancer in some oral and maxillofacial surgery from January 2010 to December 2014.Results:Group 55 patients were successfully completed surgery and5 cases occurred in the process of vascular crisis, including 1 case in arterial crisis, 4 cases with venous crisis.Conclusion:To make sufficient preoperative preparation, such as skin preparation, preparation environment, strictsystem of visitation, no smoking, psychological comfort to patients for a good mental state, reduce all kinds of bad stimulation. To observe the postoperative situation, such as blood supply, the early detection of flap vascular crisis, achieve early discovery, early treatment. To improve the ward environment at the same time, strengthen the body position nursing, rehabilitation exercise of tonguewith correct guidance, etc.To improve the success rate of surgery and surgical satisfaction and eventually improve the quality of survival.

Key wordsFree femoral anterolateral flap；Tongue cancer；Nursing

(收稿日期：2015-09-10)

羅禮：女，本科，主管護師，副護士長