宮頸HPV多型別感染中的型別組合研究進展

成帆，肖長義，葉紅

(1.三峽大學醫學院組織胚胎學教研室，湖北 宜昌 443002；2.三峽大學第一臨床醫學院婦產科，湖北 宜昌 443003)

宮頸HPV多型別感染中的型別組合研究進展

成帆1，肖長義1，葉紅2

(1.三峽大學醫學院組織胚胎學教研室，湖北 宜昌 443002；2.三峽大學第一臨床醫學院婦產科，湖北 宜昌 443003)

子宮頸上皮內人乳頭瘤病毒（HPV）的持續感染是導致子宮頸癌發生的重要因素。近年來的HPV的多型別感染在各種研究中得到證實，HPV的多型別感染是個體易感性的結果，同時也是腫瘤易感的關鍵點。本文就HPV多型別感染的型別組合情況作一綜述，從而為進一步的研究HPV與腫瘤易感性的關系作鋪墊。

HPV；多型別感染；宮頸病變；宮頸癌

多型別感染(Multiple-type infection)也稱共感染(Co-infection)，就是多個型別的人乳頭瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)同時感染宮頸上皮或同時在各類宮頸病變組織內被檢出的情況。共感染已經在越來越多的各類檢測中得到證實。但是參與共感染的各個HPV型別，它們自身是否具有共感染的特質？某些型別之間是否具有共感染的傾向？不同HPV型別與宮頸病變之間是否具有關聯？共感染的形成是否遵循某種規律？等等，這些都是許多研究者希望解決的問題。找到共感染形成的規律，對深入了解HPV感染的流行病學規律，制定宮頸癌預防策略具有非常重要的意義。本文對近期HPV多型別感染型別組合的研究進展作一綜述。

1 多重感染中不同致病性的HPV型別組合

1.1 液基細胞學標本 Jiang等[1]收集了加拿大西北地區5 725例液基細胞學標本，采用巢式PCR方法進行DNA擴增，依照Luminex xMAP技術，對45個HPV型別進行了測定。HPV的檢出為24.2%(1 383/5 725)。細胞學正常者HPV的檢出為26.3%(1 128/4 291)，多型別感染占31.7%(358/1 128)，其中HR-HR組合占多型別感染構成的40.2%(144/358)，HR-LR組合占44.7%(160/358)，LR-LR組合占15.1%(54/358)；有LSIL/HSIL病變者HPV的檢出為98.6%(140/142)，多型別感染占51.4%(72/140)，其中HR-HR組合占多型別感染的61.1%(44/72)，HR-LR組合占36.1%(26/72)，LR-LR組合占2.8%(2/72)[1]。研究顯示HR-HR組合在兩類人群中均高，并隨著病變程度的加重優勢更加趨于顯著。Bayram用巢式PCR確定，用反向斑點雜交法分型法(Reverse dot blot genotyping)對土耳其西南地區HPV流行病學進行了調查，宮頸標本通過液基方法獲得[1]。共對29個型別進行檢測，其中有11個低危型，3個可能高危型(Possible high risk，pHR，HPV26、53和66)和15個高危型。對520例育齡婦女進行了檢測，HPV的檢出率為16.9%(88/520)。有宮頸損傷的婦女人群中，HPV DNA的陽性率為20.2%(58/268)；而宮頸正常的人，HPV DNA的檢出為12.8%(30/234，P＜0.05)。在HPV陽性的人群中，多重感染率為34.1% (30/88)。約有56.7%的多重感染(17/30)為HR之間或與pHR組合，其余13例為HR-或pHR-LH組合。未發現單純由LR-HPV組合的多重感染[2]。雖然致病性的劃分有所不同，但仍然是以HR之間或與pHR組合為高。Otero-Motta等[3]對西班牙西北部的人群用低密度微排列法(Low-density microarrays)進行了35個HPV型別的感染情況調查。共有891例HPV檢測陽性，總檢出率為20.3%，占陽性檢出49.8%的為多型別感染。其中細胞學正常人群中，多型別感染占54.9%(62/113)，其中HR-HR HPV組合占51.6%(32/62)，HR-LR HPV組合占45.2%(28/62)，LR-LR HPV組合占3.2%(2/62)。ASCUS/LSIL的多型別感染占 51.5%(303/588)，HR-HR組合為44.2%(134/303)，HR-LR組合為51.5% (156/303)，LR-LR組合為4.3%(13/303)。HSIL的多型別感染占42.1%(77/183)，HR-HR組合為48.1%(37/ 77)，HR-LR組合為51.9%(40/77)，LR-LR組合為0[3]。與Jiang等[1]的結果幾乎一致。與前面的研究取得的結果類似，Datta等[4]對印度北部已婚的16～24歲婦女的HPV感染情況進行了調查。用PGMY通用引物的PCR法和HC2兩種方法進行了脫落細胞的HPV DNA平行檢測。結果，PCR法有91/1 300(7%)檢測到有HPV，HC2法有110/1 300(8.4%)檢測到有HPV，兩種檢測合并計算有145例檢測為陽性(1 300，11.2%)。分型檢測共檢測到20個HR和11個LR型別。在HPV陽性的標本中有40例為多型別感染，占HC2總檢出率的35.7%。從檢出的HR、LR型別組合來看，HR-HR組合22例，HR-LR組合17例，LR-LR組合1例[4]，也是HR-HR組合占有明顯優勢。Moore等[5]對取自加拿大英屬哥倫比亞4 980例婦女的液基細胞學標本進行了PCR檢測，有18個高危型及20個低危型HPV進行了鑒定。結果，HPV總感染率為16.8%，其中細胞學正常的為12.3%(4 003/4 821)，初級變化的為19.6%(250/4 821)，LGIL的為69.3%(505/8 421)，HGIL為81.0%(63/4 821)。有超過1/3的標本為多型別感染。總的多型感染率為5.5%，其中HR-HR組合為5.4%，LR-LR組合和HR-LR組合均為4.3%；分別占總感染構成的32.74%、32.14%、25.59%和25.59%。細胞學正常的人群中多型感染率為4.9%，HR-HR組合為4.8%，LR-LR組合和HR-LR組合亦為3.9%；分別占總感染構成的39.84%、39.02%、31.71%和31.71%。在HGIL中多型感染率的絕對值最高，為13.9%，其中HR-HR組合為13.9%，LR-LR組合和HR-LR組合亦為5.6%；但占總感染率的比例卻最低，分別占總感染構成的17.16%、17.16%、6.91%和6.91%[5]。各組均顯示HR-HR組合最高。

1.2 病理組織標本 Carrillo-García等[6]利用PCR HPV型別檢測技術對墨西哥931名婦女(18～81歲)異常宮頸樣品進行了研究，34種不同的HPV型別可以鑒別出，HPV型別檢測結果顯示，陽性HPV感染率為534例(57.4%)，其中517例(96.8%)可以鑒別出型別，單一HPV感染率為56.1%(290例)，多型別HPV感染率為43.9%(227例)。共發現了163種HPV型別組合：31種單一HPV感染、68種兩種HPV型別組合、46種三種HPV型別組合、15種四種HPV型別組合、3種五種HPV型別組合。LSIL/NILM中，H-multiple/ L-none組合的檢出率分為21.3%，H-multiple/L-single的組合檢出率為3.8%，H-single/L-single的檢出率為11.7%，H-multiple/L-multiple的檢出率為0.8%，H-single/L-multiple的檢出率為0.8%，H-none/L-multiple組合的檢出率為1.7%；在ICC/HSIL中，H-multiple/ L-none組合的檢出率分為34.5%，H-multiple/L-single的組合檢出率為6.1%，H-single/L-single的檢出率為5.4%，H-multiple/L-multiple的檢出率為0.7%，H-single/L-multiple的檢出率為0.4%，H-none/L-multiple組合的檢出率為0[6]。可見在多型別感染中，HR-HR組合檢出率相對高于HR-LR和LR-LR組合，而且HR-HR組合隨著病變程度的加重優勢更加趨于顯著，與Jiang等[2]的結果相似。García等[7]對160名婦女宮頸活檢標本中的HPV感染情況進行了分析。HPV分型檢測顯示，多型別感染(129/160，80.6%)明顯多于單一型別感染(31/160，19.4%)，其中HR-HR組合最多，為43.7%(70/160)；其后為HR-LR組合，26.9%(43/160)；HR-pHR感染最少，為10%(16/160)。在宮頸癌組中，HR-LR組合最多(5/14，35.7%)，多于HR-HR組合(4/14，28.6%)，但這種差異無統計學意義(P＞0.1)[7]。Pista等[8]對2006-2008年間葡萄牙里斯本地區的1 057例宮頸標本的HPV感染優勢型別和多重感染的狀況進行了研究。用線性分析法(The Clinical Array)對35個型別的HPV進行了檢測。在總數為557例HPV檢測陽性的人群中，有178例為多型別感染，占檢出率的32%。按致病性的組合形式，HR-HR組合最高，有103例，占多型別感染構成的57.9%；HR-LR組合68例，占構成的38.2%；LR-LR組合最少，有7例，占構成的3.9%。與正常人群相比，隨著病變程度的加重，多型別感染的組合中，HR-HR組合逐漸增高，構成比分別正常人為28.6% (6/21)，CIN1為51.8%(43/83)和CIN2為73%(54/74)[8]。Spinillo等[9]利用線性探針反向雜交法(INNO-LiPA)基因分型檢測技術對意大利3 842名婦女宮頸樣本進行了檢測，檢測型別包括18種高危型別HPV，7種低危型別HPV，和2種未明確分類的HPV，受檢者中位數年齡37歲。檢測結果顯示，HPV陽性檢出率為75.8%(2 911/3 842)，多型別HPV感染率為34.5% (1 324/3 842)，占陽性感染率的45.5%(1 324/2 911)。在這2911例感染標本中，Single/multiple LR組合有306例，Single HR/single LR/multiple LR組合有243例，Multiple HR/single LR/multiple LR有382例，Multiple HR有655例[9]。由此可見有HR-HR參與組合的多型別感染有1 037例，占多型別感染的78.3%(1 037/1 324)，顯著高于其他組合的多型別感染。Mollers等[10]利用SPF10線性探針檢測對三個不同地區的3 874名荷蘭婦女進行了25種HPV多型別感染檢測及分布的研究，受檢者年齡18～24歲(中位數：21歲)。研究結果發現一種低危(Lower risk，LR)HPV和一種高危(Highrisk，HR)HPV組合的OR=1.62，并且兩種高危HPV組合的共感染趨勢(OR=1.81，P=0.03)相對高于兩種低危HPV組合的趨勢(OR=1.61，P=0.87)[10]，但是作者表示沒有發現一種特定的HPV型別的優勢比和其流行之間的關聯。

2 多重感染中不同簇群的HPV型別組合

Vaccarella等[11]早前采用多變量回歸分析建立型特異性HPV陽性分析模型，對流行病學數量超過0.5%的HPV型別進行共感染趨勢的分析，共對15個型別進行了分析，其中11個致瘤型HPV(HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56和58)和4個其他型別(HPV42，66，70和81)。結果發現，在多重感染的組合中，有5對密切相關的HPV型別呈族群共同感染的趨勢，簇群趨勢隨L1區段基因的相似性而增加，包括HPV33/58、18/45、33/35和31/35，這幾對共感染組合出現的頻率顯著高于通常的預期值。它們都是來自于α9族群(HPV16，31，33，35，52和58)。而兩個分別來自于α9簇群和α7簇群(HPV18，39，45，59和70)的HPV16和HPV18，盡管它們各自感染檢出率都很高，但它們組合的出現卻明顯低于預期[11]。Vaccarella等[11]認為，屬于同一族群的各HPV型別之間，具有更高的共感染機會。與Vaccarella等[11]的結論不同，Chaturvedi等[12]在早前的研究中對2 479例25個HPV型別分型的結果用比值比(Ors)對每一個型別的HPV與其他24個型別的HPV共感染的模式進行了評估。結果，在種系分支分化水平上分析，對于α9的型別，未發現它們在與α9型別和非α9型別之間的共感染有何差異。同樣α7型別在與其他α7型別和非α7型別的共感染也是相似的[12]。他們未能證明屬于同一族群的不同型別的HPV具有更高的共感染機會。然而Dickson等[13]利用PCR分型技術對2007年7月至2011年5月期間收集的309 471例做過巴氏涂片和陰道鏡檢查的美國婦女宮頸液基細胞標本進行了HPV感染型別鑒定及統計學分析，數據來自47個實驗室，這些婦女年齡18～65歲，平均年齡39.2歲(SD=12.1)。發現最常見的HPV感染簇群是α9(16，31，33，35，52，58，67)，至少感染其中一種HPV型別的樣本在所有標本中占9.6%，在多型別感染標本中占56.8%。α9簇群卻是唯一一個在多型別感染組合中中呈顯著負相關的簇群，而α3簇群(61，62，81，83，84，89)，α5簇群(82)和α6(56，66)卻是呈正相關的簇群[13]。Dickson等[13]表示α9簇群為什么在參與多型別感染過程中的相關關系為什么會與其他簇群不同，這些類型之間潛在機制的關系還需要進一步研究和核實。

3 多重感染中的HPV型別的常見組合

Spinillo等[14]在早前的研究中對681名組織學診斷有CIN的婦女就多重感染影響的可能性進行了研究。HPV分型檢測用SPF10-LIPA檢測試劑盒進行。共檢測了15種高危HPV和10種低危HPV。結果鑒定出來有677例為上述型別的感染，占99.4%，其中有72.5%(491/677)為多型別感染。在多型別感染中，HPV6，11，16，18，31，51，52具有較高的共感染檢出率。按型別組合看，HPV31/35/56、HPV16/51/52、HPV16/18及HPV51/52各型之間的組合較為多見[14]。對這些組合進行分析，多數都具有族群組合傾向。但他們關于HPV16/18組合的結果，發現既沒有族群關系，也與Vaccarella等[11]的結果正好相反。

Beca等[15]對患有HSIL的婦女進行了基因型分布的研究，對來自2008-2011年間1 394份宮頸液態薄層制備標本進行了HC2-HR DNA型別檢測，用Papillo-Check方法對標本進行了型別鑒定，發現在207例HSIL標本中，有176例(85.02%)納入最后的分析，年齡(39.35±10.22)歲，在這176例標本中，多型別感染率為36.93%(n=65)，平均感染2.74種HPV基因型，最常見的型別組合為HPV16/HPV51(12.31%，95%CI：6.37～22.45，n=8)，HPV16/42(10.77%，95%CI：5.32～20.60，n=7)，HPV16/18只有4.62%(95%CI：1.58～12.72，n=3)[15]。HPV16/18的組合相對較低。

而Paengchit等[16]對泰國蘭邦2 000名婦女進行宮頸癌篩查，只對高危HPV型別進行了鑒定，結果發現108名(5.40%，95%CI：4.45～6.48)婦女感染了高危HPV，18名(16.67%)有多型別感染，而且在多型別感染中，最常見的高危型別是HPV16和58，這些組合為33+56(22.22%)、51+68(11.11%)、16+51(5.56%)、16+ 58(5.56%)、16+33+51(5.56%)、16+33+66(5.56%)、16+ 58+59(5.56%)、31+56(5.56%)、31+58(5.56%)、33+58 (5.56%)、39+58(5.56%)、51+58(5.56%)、52+66 (5.56%)、58+66(5.56%)，而并沒有發現HPV16/18的組合[16]。也顯示HPV16/18的組合少見，與Spinillo等[14]的研究結果相反。

Mollers等[10]也還發現相對其他型別而言，HPV31經常與HPV33、44、58型引起共感染，而HPV58最常與HPV31、43和59型出現于共感染中，其他引起共感染的型別組合有HPV42和70、HPV54和53、HPV74和68型，HPV16與其他型別HPV合并感染的優勢比為2.0(95%CI∶1.8，2.3)，而HPV18與其他型別HPV合并感染的優勢比為2.4(95%CI：2.1，2.8)。另外，HPV31、33、45、52、53、58與HPV16(所有研究中最常見的感染型別)有更強的趨勢引起共感染，而HPV54很少在共感染中被發現[10]。

Bayram等[17]對西南土耳其Gaziantep大學醫學院婦產科門診的520例育齡婦女的液基細胞學標本進行了檢測。HPV DNA用巢式PCR確定，反向斑點雜交法分型法(Reverse dot blot genotyping)進行分型，共進行了29個型別的分型，其中有11個低危型，3個可能高危型(HPV26、53和66)和15個高危型。結果，HPV的檢出為16.9%(88/520)，其中單一型別感染，兩個型別感染和兩個以上型別感染分別占總感染的65.9% (58/88)、27.3%(24/88)和6.8%(6/88)，多重感染占總檢出的34.1%。還發現由HPV16和18組合引起的合并感染在多型別感染中占20%(6/30)，HPV 58合并16或者18的感染占多型別感染的10%，大于其他型別的合并感染。HPV 6是最常見引起多型別感染的低危型別(n=8，26.7%)[17]。可見高危型的HPV 16和HPV 18以及低危型的HPV 6引起的多型別組合在多型別感染中有相對較高的檢出率。Chaturvedi等[12]對1 070例經25個型別HPV分型檢測確定有多型別感染的患者進行了型間的組合分析。對型-型間聯合比較，發現HPV11/53、HPV31/33、HPV34/42和HPV45/68～73之間聯合的共感染更為多見。與此同時，HPV18/33和HPV44/68～73之間的共感染卻很少見到。研究者并未對形成上述結果的原因進行詳細分析。從這些組合來看，看不出有明顯的族群組合趨勢[12]。可以看出不同研究者之間研究的結果會有不同，不同的HPV型別之間組合在不同研究者之間的結果也不盡相同。

4 小 結

通過對上述眾多文獻的復習，對不同型別HPV的組合進行分析，我們發現如下一些共感染的規律：(1)HPV16和HPV18可能具有較高的與其他型別HPV的共感染趨勢；(2)高危型別HPV組合可能在共感染中更為常見；(3)同一族群的HPV型別之間可能有更高的共感染機會，即DNA序列相似程度高的HPV型別之間，發生共感染的概率會更高。但是我們也看到不同的研究者之間，所得研究結果有很大差異，甚至相反，比如HPV16/18的組合感染概率以及α9族群之間的共感染關系。這些差異的形成究竟是源于HPV自身的生物學特性，還是源自于宿主的生物學特性，還有待更多的研究。

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Research progress on the combination of multiple human papillomavirus infection of uterine cervix.

CHENG Fan1, XIAO Chang-yi1,YE Hong2.1.Department of Histology and Embryology,Medical Science College of China Three Gorges University,Yichang 443002,Hubei,CHINA;2.Department of Obstetrics and Gynecology,the First Clinical Medical College, China Three Gorges University,Yichang 443003,Hubei,CHINA

Persistent infection with human papillomavirus(HPV)is an important factor to cause cervical cancer.In recent years,the infection with multiple types of HPV has been confirmed in various researches.Infection with multiple HPV types is the result of individual susceptibility,and is also the key point of tumor susceptibility.This review has summarized the combination of multiple human papillomavirus infection,and pave the way for further research of the relationship between HPV and tumor susceptibility.

Human papillomavirus(HPV);Multiple-type infection;Cervical lesions;Cervical cancer

R711.74

A

1003—6350（2016）03—0449—04

2015-10-11)

湖北省自然科學基金(編號：2011CDC002)

肖長義。E-mail：xiaochy@ctgu.edu.cn

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.037