抗NMDAR腦炎病人的護理進展

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抗NMDAR腦炎病人的護理進展

李麗燕

Nursing progress on anti-NMDAR encephalitis patients

Li Liyan(Central Hospital of Gujiao City Shanxi Province,Shanxi 030200 China)

關鍵詞：抗NMDAR腦炎；護理；分期

抗N-甲基-M-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受體腦炎,又稱抗NMDAR腦炎，是一種嚴重但可逆的自身免疫性腦炎，因其發病與N-甲基-M-天冬氨酸有很強的相關性而得名，其主要患病人群為有卵巢畸胎瘤的青年女性，典型表現為突出的精神癥狀，具有潛在的致死性。近年來，隨著對抗NMDAR腦炎的重視以及對其發病機制、診斷治療的不斷深入了解，逐漸認識到適時、適當的臨床護理措施對病人的康復有重要作用。本文將對抗NMDAR腦炎病人的護理措施進行綜述，以期對臨床工作提供幫助。

1概述

NMDAR是一種離子型谷氨酸受體，其興奮性降低可引起精神分裂癥的發生，多種因素可導致血腦屏障通透性增高[1]，外周及中樞產生的NMDA自身抗體[2]與NMDAR的NR1亞基結合，引起神經元表面的受體數量減少，最終導致神經系統的功能性損傷，而其對組織本身并無嚴重的破壞作用[3]。臨床表現包括突出的精神行為異常，運動、言語、情感障礙，意識水平下降，自主神經紊亂，中樞性通氣不足等特征性臨床癥狀群。如檢查結果顯示血清或腦脊液抗MNDAR抗體陽性即可明確診斷抗NMDAR腦炎，其治療原則是積極免疫治療，同時篩查并盡早切除潛在腫瘤(卵巢畸胎瘤常見)[4]。

2措施

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(本文編輯崔曉芳)

2.1一般護理病程中出現的幻想、人格行為改變、過度運動、發熱、心律失常、中樞性通氣不足等表現可能貫穿疾病始終，看護不力或護理不當會對病人康復產生影響。

2.1.1中樞性通氣不足成年病人出現中樞性通氣不足幾率遠大于兒童，通氣功能障礙是整個病程中危險性極高的癥狀，需要準確評估使用呼吸機的時機。密切觀察病人生命體征，若出現呼吸費力、血氧飽和度下降或顏面、口唇及甲床發紺應及時進行動脈血氣分析，呼吸衰竭病人需行氣管插管及機械通氣治療。在通氣不足的早期建議輔助使用無創呼吸設備，若病人缺氧癥狀無法改善或血氧濃度無明顯提高可行氣管插管或切開[5]。機械通氣后無需定期更換呼吸管路或放置細菌過濾器，當管路破損或被污染時應及時更換。氣管插管后應增加口腔護理次數，雙人配合進行口腔護理，避免病人的不自主咀嚼動作造成持續咬管，必要時提前應用鎮靜藥物[6]。

2.1.2感染病人病程長，住院期間以臥床為主，加之呼吸機通氣支持、留置導尿管，院內感染幾率大大增加。做好院內感染的預防，按照集束化方案進行，包括嚴格手衛生[7]、減少設備污染、半臥位防誤吸、定期口腔及泌尿道護理、膀胱沖洗、清除呼吸機管路的冷凝水[8]，同時監測體溫及寒戰、發熱等表現。出現肺部感染后需要做好霧化吸入，根據病人痰液的性質和量合理選擇霧化頻次，避免濕化不足或濕化過度；定時翻身、叩背，促進痰液排除，必要時給予震動排痰或吸痰。出現尿路感染癥狀后，更換尿管前后均應留取尿培養標本，增加泌尿道護理次數，督促病人多飲水。

2.1.3安全防護措施65%的成年病人以精神癥狀為首發表現，表現為焦慮、恐懼、幻覺、躁狂、偏執等，類似于精神分裂癥發作表現[9]，可有近期記憶力減退、順行性遺忘、胡言亂語、打罵他人等異常行為，具有一定的攻擊性或自傷傾向。因此，在進行入院宣教時應去除病人隨身攜帶的危險物品，囑咐家屬加強看護，讓病人遠離刀具等尖銳物品，防止意外發生；保持環境安靜，進行醫療操作時避免過多的疼痛刺激，與病人溝通時要采取親切、溫和的態度和積極的引導以取得病人配合[10]；如出現情緒的大幅度波動或過激行為應及時通知醫生，評估、判斷約束性措施的使用時機。保護性約束的選擇應根據實際情況，當病人表現以肢體不自主動作為主時，應選用腕式約束，避免手指、腳趾受壓可能導致的骨折[6]；當病人表現以全身大幅度運動，包括不自主坐起等為主時，可選用局部及軀干約束[6]；當病人處于狂躁、激惹狀態下，應適當放松約束措施，加大鎮定藥物治療強度；對于有外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)的病人，應做好置入肢體的保護；約束性保護的程度應以不出現肢體磕碰為準，減輕病人不舒適感。對約束病人的情緒、心理狀態等都要及時記錄，安慰病人的不良情緒[11]。

2.1.4靜脈置管護理抗NMDAR病人需長期進行抗感染、脫水、降顱壓等藥物治療，普通外周靜脈留置針在輸注甘露醇等高滲性、刺激性藥物時，易發生液體外滲及血管炎，且更換周期較短，故建議早期置入PICC[6]。PICC置入后應做好日常護理，妥善固定，封管要使用脈沖式封管，治療間歇期要定期更換透明貼膜，每周使用肝素沖管以防止管腔阻塞[12]；必要時對血液回流、導管堵塞者使用肝素鹽水緩慢沖洗導管；出現穿刺點血腫及滲出后應定時更換敷料，加壓包扎、制動患肢，必要時使用止血劑[13]。

2.2特殊護理

2.2.1血漿置換血漿置換是抗NMDAR腦炎的一線治療方案之一[14]，可直接清除血液中的NMDAR抗體，臨床療效顯著。血漿置換過程中病情變化快，可能出現變態反應、凝血異常等多種并發癥，需從低血流量(50 mL/min)開始，血壓平穩后增加流速，最快不超過120 mL/min[15]；嚴密監測病人生命體征，包括心率、血壓、面色、呼吸等，出現面色蒼白、呼吸急促等不適時，應暫停置換；觀察穿刺點有無滲血、出血及其他出血傾向，觀察分離出的血漿顏色有無變化，如為淺紅色即為破膜，如為暗紅色則可能為凝血，要及時更換血漿分離器[16]；置換結束后使用生理鹽水將余血沖凈后注入2 mL肝素注射液，擰緊無菌肝素帽后以無菌紗布包裹[17]。血漿置換會引起治療藥物血藥濃度的下降，出現一過性不自主運動增多或抽搐[15]，需動態觀察病人臨床表現，及時報告醫生以調整用藥劑量。

2.2.2兒童抗NMDAR腦炎護理Titulaer等[18]研究顯示，577例抗NMDAR腦炎病人中年齡小于18歲的高達37%，成人與兒童癥狀存在差異，83%的兒童患病初期表現為癲癇和運動障礙[19]，精神行為異常以情緒暴躁、激越為主，言語功能障礙顯著，自主神經功能障礙及換氣功能障礙在兒童中發生率低。因此，兒童抗NMDAR腦炎護理的重點在于癲癇、運動障礙及精神行為異常的護理。保持室內安靜，對可能造成磕碰的桌角、床擋進行包裹，以和藹的態度與患兒溝通，穩定患兒情緒，必要時可給予保護性約束；觀察有無癲癇發作的前兆，備好壓舌板、開口器等器械及抗癲癇藥物；癲癇發作時密切觀察瞳孔、呼吸，給予吸氧，遵醫囑給予藥物治療，若為癲癇持續狀態需立即開通靜脈通路，給予口咽通氣道，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或切開；發作終止后監測血壓、心率、呼吸等生命體征，若出現呼吸抑制征象時及時通知醫生[10]。患兒不能很好地表達自身感受，因此在日常護理工作中需細致觀察，對于意識清楚的患兒可耐心交流，及時發現可能出現的臨床特征；對于存在言語功能障礙的患兒應增加床旁言語康復訓練。

2.3分期護理根據癥狀演變進程可將抗NMDAR腦炎分為前驅期、精神癥狀期、無反應期、運動過渡期、逐漸恢復期[20-21]，各期臨床表現不同，護理措施也不盡相同。

2.3.1前驅期該期有發熱、頭痛、疲勞等類似病毒性感冒的癥狀，可持續5 d以上[21]，較常見的顱內感染無特異性表現，以對癥護理為主。

2.3.2精神癥狀期該期以情緒障礙、認知功能下降、突出的精神癥狀為主要特點，可持續2周(平均6 d～8 d)，可有癲癇發作[21]。護理工作中以防止癲癇發作，維持血管通路，留置胃管、尿管以及安全防護為主，病人的情緒障礙及精神癥狀可能持續時間較長，去除危險因素及督促、協助病人家屬加強看護力度，盡可能減少意外事件的發生。該期可出現進飲量少，甚至出現無法進食以及小便失禁，需及時留置胃管、尿管，必要時可給予靜脈營養支持；若出現突出精神癥狀，應給予抗感染、抗病毒、脫水、降顱壓等治療。

2.3.3無反應期該期以沉默寡言、運動不能、交流困難為主要表現，呈痙攣性張力障礙姿勢，可出現中樞性通氣不足[21]，因此應以呼吸通氣支持為重點，選擇適當的機械通氣方式、妥善的日常護理可減少缺氧造成的損傷及肺部感染的發生；長期臥床病人可出現壓瘡，勤翻身、勤擦洗、勤按揉、勤整理、勤更換或給予氣墊床保護，可有效預防壓瘡形成，每日檢查臀部、背部壓力集中部位有無壓瘡[22]。

2.3.4運動過度期該期表現為口舌運動障礙，如反復咀嚼，后逐漸發展為面部及肢體不自主運動，如不停做鬼臉、肌陣攣發作、舞蹈樣動作等，可出現肌強直及肌張力增高，同時有自主神經紊亂癥狀如發熱、大汗、血壓不穩、心律失常等出現[21]。該期的護理措施應以安全防護、生命體征監測、呼吸機管理為重點，避免因不自主運動引起碰傷等意外事件，必要時可給予保護性約束；自主神經紊亂癥狀明顯時，持續監護可及時發現血壓波動及心律失常，體溫升高可給予物理降溫；口咽部不自主運動多表現為磨牙及咬氣管插管，應適當使用鎮靜藥物減少過度運動[5]。

2.3.5逐漸恢復期該期護理重點為呼吸機的及早脫離、康復訓練及心理疏導。當病人的病情好轉時應逐步改變呼吸模式，間歇停機，做好呼吸功能鍛煉，最后達到徹底脫機的目的[23]。疾病恢復階段可能遺留肢體運動、認知功能、言語功能障礙，可在病情穩定的情況下盡早開始床旁肢體康復鍛煉，恢復運動功能，同時給予手法按揉、物理治療，防止肌肉萎縮[6]，認知、言語功能康復在疾病恢復的早期即可開始，對病人認知功能的恢復幫助很大。此外，應對病人的心理狀態有充分的理解，整個疾病過程對病人是一次大的應激事件，因此病人可能出現抑郁、疑病等心理障礙，在日常護理工作中應多與病人溝通，以增加病人康復信心為目的，消除病人疑慮。

(收稿日期：2015-04-03；修回日期：2016-01-20)

作者簡介李麗燕，主管護師，本科，單位：030200，山西省古交市中心醫院。

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.005

文章編號：1009-6493(2016)02C-0652-03