冠狀動脈粥樣硬化癥合并重癥肌無力及驚恐障礙1例

張雯 沈正 李潔琪 方穎

(貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004)

冠狀動脈粥樣硬化癥合并重癥肌無力及驚恐障礙1例

張雯 沈正 李潔琪△方穎

(貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004)

冠狀動脈粥樣硬化； 重癥肌動； 驚恐障礙

現將我院2015年7月收治的1例冠狀動脈粥樣硬化癥合并重癥肌無力及驚恐障礙病例報告如下。

1 病例資料

患者，女性，74歲。因“平臥位呼吸困難2+月，加重1+月”入院。2+月前，患者無明顯誘因出現發作性平臥位呼吸困難，端坐位后緩解。無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等其他不適。1+月前，上述不適發作頻率增加。既往史：1+年前，患者無明顯誘因突發非對稱性雙上眼瞼下垂，繼發出現視物模糊及視力喪失。眼科檢查眼部無結構性改變，行新斯的明試驗陽性，考慮重癥肌無力(眼型)，曾服用溴吡斯的明片后，眼瞼可睜開，視物情況好轉。否認糖尿病、慢性腎病等其他慢性疾病。家族中未見類似疾病及遺傳病。體檢無陽性發現。外院心臟B超、頭顱CT檢查未見異常。入院心電圖示：竇性心律 HR 85 次/min，電軸左偏。血常規、尿常規、pro-BNP、腎功+電解質、肌酸激酶同工酶、超敏肌鈣蛋白、梅毒、HIV、乙肝五項無異常。ALT 45.73 U/L，AST 45.39 U/L。肌紅蛋白 MYO 125.20 ng/mL。肌酸激酶 CK 363.91 U/L。給予心內科常規治療及常規檢查。2015年7月13日 15：00患者出現平臥位呼吸困難，查體肺部無異常。急查血氣分析示：T 37.0 ℃、pCO245.40mmHg、pO2136.00 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。即時心電圖無異常。考慮過度通氣，持續數min，患者自行緩解。行冠脈造影檢查示： LAD近中段狹窄40%，前向血流TIMI III級。診斷：冠狀動脈粥樣硬化癥。給予阿司匹林抗血小板聚集；阿托伐他汀調脂、穩定斑塊。上述治療后，患者端坐位呼吸困難無緩解，眼瞼仍間斷無力下垂。查類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O、心磷脂抗體檢測、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、TSH、FT3、FT4未見明顯異常。著絲點型抗核抗體陽性。行胸部及胸腺CT未見陽性表現。重復電刺激檢查示：(1)右面神經(眼瞼支)重復電刺激異常表現(低頻、高頻刺激波幅均出現遞減(0%～32%),RNS疲勞試驗陽性)。(2)外周部分神經亦有輕度波及。神經點圖檢查結果為：①雙側正中神經、尺神經運動傳導速度均正常，雙側腓總神經運動傳導速度均減慢，且波幅均降低;②雙側正中神經、尺神經感覺傳導速度均正常,雙側腓淺神經感覺傳導速度均減慢，且波幅均降低;③雙上肢、雙下肢F波均異常(潛伏期延長、出現率降低)。考慮為雙眼睜眼費力原因：重癥肌無力(眼型)？給予溴吡斯的明口服后，眼部不適緩解。仍有反復呼吸困難，請心理科檢查示：驚恐障礙。給予帕羅西汀片10 mg po qd。經上述治療后，呼吸困難未再次發作，患者好轉出院。

2 討 論

重癥肌無力(Myasthenia gravis, MG)是指主要由乙酰膽堿受體抗體介導，細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病[1]。重癥肌無力患者出現呼吸困難，多見于改良Osserman分型MG III級，這類患者可見繼發于其他肌群的呼吸肌受累，且有皮膚黏膜發干。此外這種呼吸困難多與活動、體位無關。

驚恐障礙或者急性焦慮障礙，是一組慢性、反復發作性精神疾病，常伴有嚴重功能損害[3]。臨床表現是無明顯原因的急性發作的心悸、胸悶、胸痛、窒息、瀕死感及其它交感神經功能亢進癥狀，且發作后常迅速終止。常誤診為內科疾病,尤其是心血管、呼吸系統疾病。相關文獻報道驚恐發作誤診患者，反復心內科就診，平均約(2.31±0.72)年[4]。且長期服用治療冠心病藥物，無法緩解不適，可加重病人焦慮情緒。

查閱既往病史資料，病人有典型的臨床特征，眼瞼下垂癥狀，晨輕暮重，休息后可緩解；曾行新斯的明試驗陽性；右面神經低頻達32%,疲勞試驗陽性。服用溴吡斯的明有效緩解眼部不適；無呼吸肌無力時出現的呼吸困難、皮膚發紺。符合改良Osserman分型中IIA型(輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無咀嚼、吞咽和構音障礙，生活能自理)。診治期間患者反復表現有過分焦慮、擔憂、不安、易怒，甚至呼吸困難，窒息感、瀕死感，符合(DSM-IV-TR)診斷。

冠狀動脈粥樣硬化癥、重癥肌無力、驚恐障礙這三種疾病均可單獨引起呼吸困難。同時存在上述3種疾病，則難以鑒別因果。長期服用抗膽堿酶藥物及動脈粥樣硬化均可引起心肌缺血性改變[5]，但此類多引起勞力性呼吸困難。另外MG主要作用神經肌肉接頭，對心肌直接作用小，即使合并心肌損害，也主要表現為心肌炎性改變。臨床可見心肌酶學及心電圖異常，雖有部分酶學升高，但無心電圖異常。僅有驚恐障礙臨床表現中呼吸困難，反復發作，無遺留癥狀，符合患者診治經過。結合上述分析，重癥肌無力導致眼瞼下垂，繼而出現驚恐障礙，表現為呼吸困難。

[1] 李柱一，胡學強.重癥肌無力診斷和治療中國專家共識[J].中國神經免疫學和神經病學雜志，2012,19(6)：401-408.

[2] 中國免疫學會神經免疫學分會. 重癥肌無力診斷和治療中國專家共識[J]. 中國神經免疫學和神經病學雜志, 2012, 19(6):401-408.

[3] 郝偉．精神病學[M]．北京：人民衛生出版社，2008.

[4] 任清濤，譚洪霞，張群.驚恐障礙誤診為冠心病心絞痛42例臨床分析[J].中國行為醫學科學，2002, 11(2):189-190.

[5] Makoto S. Coronary Spastic Angina Induced by Anticholinesterase Medication for Myasthenia Gravis A Case Report[J].The Journal of Vascular Diseases,2000,51(12):1031-1034

R541.4；R741；R749

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1000-744X(2016)06-0622-02

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△通信作者,E-mail: lijieqi@medmail.com.cn