消化系統多原發癌1例

蔡浩 黃建釗 劉延

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫院肝膽外科，貴州 貴陽 550002)

消化系統多原發癌1例

蔡浩1黃建釗2△劉延3

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫院肝膽外科，貴州 貴陽 550002)

多原發癌； 食管癌； 直腸癌； 肝轉移癌

現將2015年7月于貴州省人民醫院收治的1例消化系統多原發癌癥報告如下。

1 一般資料

患者，男，72歲，因外院行CT檢查發現肝占位2 d入院。全身查體未見皮膚鞏膜、黃染，無肝掌、蜘蛛痣。左側鎖骨上區捫及大小約4 cm×5 cm腫大淋巴結，融合，質韌，活動度欠佳，邊界欠清晰，無波動感，無明顯觸痛。腹部微隆起，無腹壁靜脈曲張。腹柔軟，中上腹輕壓痛、反跳痛，無液波震顫，肝脾未觸及，莫非氏征陰性，腹部未觸及確切包塊，無移動性濁音。既往病史及個人史：飲白酒約每天400 g 30+年，未戒酒。煙齡30年，未戒煙。否認家族腫瘤患病者。 輔助檢查：腹部彩超提示肝占位考慮轉移癌，膽囊占位，胰周及肝門部實性結節考慮淋巴結腫大。上腹部增強CT提示膽囊占位，考慮膽囊惡性腫瘤，考慮膽囊癌可能性大，并肝臟多發轉移，腹腔內、腹膜后、心膈角區多發淋巴結轉移。腹腔少量積液。乙肝、丙肝、HIV陰性。AST 45U/L，AKP 420 U/L，GGT 945 U/L，TBIL 23.2 umol/L，ALB 34.2 g/L。AFP 2.42 ug/L，CA199 60.01 u/mL，CA125 414.50 u/mL，CEA 77.59 μg/L。上消化道內鏡檢示：距門齒約27～30 cm食管左側壁偏前壁見條形厚苔潰瘍，大小約0.3 cm×3.0 cm，周圍粘膜充血粗糙。食管潰瘍活檢組織病理診斷：中低分化鱗狀細胞癌。免疫組化標記結果：CK5/6(+)、P63(+)、 P40(+)、CK19(+)、CDX-2(-)、CK7(-)、CEA(-)、CK20(-)、CK18(-)、Ki67(約40%+)。腸鏡檢示：距肛門約15 cm直腸新生物，凸向腸腔生長，表面凹凸不平、潰爛，致腸腔狹窄不能過鏡。直腸組織活檢病理診斷：固有層見腸高級別內腫瘤(黏膜內腺癌)。超聲介入肝穿刺組織石蠟病理診斷考慮中-低分化肝細胞性肝癌，經免疫組化標記結果及特殊染色結果最終支持肝組織內中-低分化腸型腺癌浸潤，考慮腸腺癌轉移。肝穿組織免疫組化標記結果：CK18(+)、CK19(+)、CK20(+)、CDX-2(+)、CEA(+)、EMA(+)、CK7(-)、Hepatocyte(-)、AFP(-)、GPC3(±)、CD34(-)、Ki-67(約60%+)；特殊染色：AB/PAS(+)。患者家屬充分知曉病情后，放棄放療、化療、靶向治療等，自動出院后1月余死亡。

2 討 論

多原發癌( multiple primary carcinoma/cancer，MPC) 又稱重復癌、多重癌、多源發癌，是指患者同時或先后發生2個或2個以上彼此無關的原發癌，可發生在同一器官或同一系統的不同部位，也可發生于不同器官或不同系統。多原發癌可出現三重癌、四重癌，甚至六重癌[1]，其發病率呈逐漸降低趨勢，二重癌最常見[2]。MPC的發病率低，但國內外報道不一，國外平均為2.7% ～ 10.6%, 國內為0.52% ～ 2.45%[3]。研究[4]發現發生第一原發癌的病人較普通人群發生第二原發癌的風險高。對于各類原發癌的患者，診斷第1原發癌后的1年內第2原發癌發病率增加，第2年逐漸降低，而大約10年后其發病率再次增高。

多原發癌的診斷目前多采用Billroth提出，經S.Warren[5]修訂的診斷標準：(1)每個腫瘤必須是惡性的。(2)每一腫瘤各自獨立存在，彼此無關。(3)癌灶間必須有一定距離的正常組織。(4)一個腫瘤必須排除為其它腫瘤的轉移灶。當癌癥患者有多病灶或新發病灶的時候,應考慮多原發癌的可能,從而進一步尋找診斷依據,分析癌灶的組織學類型,并鑒別其屬于多原發癌還是轉移癌。本病例的食管癌、直腸癌通過病理確診證實。膽囊占位根據典型的影像學表現及腫瘤標記物增高，考慮膽囊癌可能性大；但該患者未獲取膽囊病變組織行病理學檢查，故診斷膽囊癌依據欠充分。因肝內占位通過免疫組化最終考慮腸腺癌肝轉移，所以本病例考慮雙重癌。鎖骨上捫及腫大融合淋巴結，考慮腫瘤遠處淋巴結轉移，因未取活檢不能說明其來源。

多原發癌與癌轉移或復發的治療原則截然不同。多原發癌可以根據病期、部位來選擇手術或放療為主的根治性治療方法, 而癌轉移或復發往往只是采取以化療為主的姑息性治療方式。對于有手術指征的第2原發癌, 應盡早手術治療。第2原發癌的治療原則上同第1原發癌。應根據不同腫瘤采用相應的治療措施，療效與單發癌相似，采取積極的手術根治是患者獲得長期生存的關鍵, 切勿因同時存在多個腫瘤而放棄手術。杜紅娟等[6]指出在治療多原發癌的第2、3癌時，對有機會手術的患者，應根據腫瘤種類、性質、生長部位像治療首發癌那樣行根治性手術切除，清掃周圍淋巴結，以提高生存率，延長患者生存時間。對無法手術者，也應積極給予化療、放療、分子靶向治療、生物治療、中藥、姑息治療等綜合治療手段改善生活質量，盡可能延長生存期。本病例同時罹患雙重癌，腫瘤合并左側鎖骨上、腹腔內、腹膜后、心膈角區多發淋巴結及肝臟轉移，且腫瘤病理組織類型為中低分化癌，屬于惡性腫瘤晚期，無根治性或局部手術治療指征，選擇姑息性治療及防治營養不良、疼痛、消化道梗阻等并發癥，可能延長患者生存周期及改善生活質量。

多原發癌的預后與諸多因素有關，如原發癌的發生時間間隔、腫瘤組織的病理類型和惡性程度、是否合并癌轉移等。付金金等[7]研究發現異時性多原發癌(MC)比同時性多原發癌(SC)的預后好，兩原發癌間隔時間越長，預后越好。早期多原發癌根治性手術后生存率高，而中晚期者根治性手術效果明顯優于姑息性手術，未能獲得手術機會僅僅接受化療患者生存率最差。朱莉菲等[2]通過回顧分析發現，MC與SC患者的生存期存在顯著差異, 多原發癌若都能早期發現并進行干預治療, 其預后明顯優于單原發惡性腫瘤的復發或轉移。早期診斷和治療是影響多原發癌患者生存期的主要因素。生存期的長短取決于惡性程度最高的腫瘤病灶,而與腫瘤的數量無關。陳穎等[8]采用Kaplan-Meier 生存曲線對SC中位生存期與MC中位生存期進行比較顯示，SC的中位生存期2.7年，MC的中位生存期19 年，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。因轉移癌處于疾病晚期，抗腫瘤治療耐受性差，療效不明顯，所以多原發癌患者若出現繼發轉移，則生存期明顯縮短，預后很差。

綜上所述，多原發癌的發病率雖然低，但隨著腫瘤診斷及治療技術水平的提高，腫瘤患者的生存期得到延長，其檢出率呈上升趨勢。在臨床工作中，應該提高對多原發癌治療手段及預后影響因素的認識。根據患者病情給予積極的手術、放化療、靶向治療等抗腫瘤綜合干預措施，以提高疾病治愈率，延長患者的生存時間。

[1] 任靜,李學.多原發癌(六重癌)1例[J].中日友好醫院學報,2010,02:123-124.

[2] 朱莉菲,薛鵬,王理偉.65例多原發癌的臨床回顧性研究[J].復旦學報(醫學版),2010,05:591-593.

[3] 趙明芳,劉云鵬.四重原發性惡性腫瘤1例及文獻復習[J].中國醫科大學學報,2006,03:325-326.

[4] Utada M,Ohno Y,Hori M,et al. Incidence of multiple primary cancers and interval between first and second primary cancers[J]. Cancer Sci,2014,10:57-58.

[5] Warren S, Gates O. Multiple primary malignant tumors:survey of the literature and a statistical study[J]. Am J Cancer.1932,16: 1358-1414.

[6] 杜紅娟,王軼卓,姚程,等.23例多原發癌的臨床分析[J].中國老年學雜志,2013,24:6269-6270.

[7] 付金金,黃載偉,林英豪,等.39例多原發結直腸癌的臨床研究[J].南方醫科大學學報,2013,04:578-581.

[8] 陳穎,趙明芳,曲秀娟,等.30例多原發癌回顧性分析[J]. 中國醫科大學學報,2012,04:340-342.

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1000-744X(2016)06-0624-02

2016-04-12)

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