上海市三級綜合醫院抗菌藥物管理情況調查

楊曉娟 王海銀 林海

(上海市醫學科學技術情報研究所，上海 200040)

上海市三級綜合醫院抗菌藥物管理情況調查

楊曉娟 王海銀 林海

(上海市醫學科學技術情報研究所，上海 200040)

目的 為了解抗菌藥物管理實施情況，發現存在的問題，開展此項研究。方法 選取上海地區的10家三級綜合醫院，采用關鍵知情人訪談形式，對抗菌藥物管理情況進行調查，調查內容包括抗菌藥管理的組織構架、管理制度、相關技術支撐體系、獎懲辦法、分級管理、信息系統、處方及醫囑點評等。結果 上海地區的三級綜合醫院積極實施抗菌藥物管理，在組織、人員、方法各方面認真執行管理要求，抗菌藥物使用情況取得了明顯改善。但是，在抗菌藥物管理小組的組成、醫囑點評和處方點評、信息系統使用等方面尚存在一些問題。結論 上海市三級綜合醫院遵照管理辦法和整治活動的要求開展了抗菌藥物管理，取得了明顯成效，但在管理實施中尚存在一些問題需要改進。

抗菌藥物管理； 合理用藥； 藥事管理； 醫療管理

隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌耐藥性問題也隨之而來。目前幾乎所有類別抗菌藥均存在耐藥細菌，甚至出現了耐多藥細菌和泛耐藥細菌，越來越多的基本抗菌藥物失去效用。醫院是使用抗菌藥物的重要環節，在醫療機構中實施抗菌藥物管理成為控制細菌耐藥性的重要策略之一[1]。2011年衛生部發布了抗菌藥物管理辦法征求意見稿，并在全國范圍內開展了“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動，從多個方面對抗菌藥物管理提出了比較嚴格的要求[2]。為了解抗菌藥物管理實施情況和實施中存在的問題，提高抗菌藥物管理的效果，我們在上海地區進行了抗菌藥物管理實施情況的調查。

1 資料和方法

選取上海市10家三級綜合醫院進行調查。調查采用關鍵知情人訪談的形式，訪談對象為醫院醫務部門、藥劑部門、感控部門抗菌藥物管理的主要參與人。訪談為半結構式訪談，訪談內容包括：抗菌藥管理的組織構架、管理制度、相關技術支撐體系、獎懲辦法、分級管理、信息系統、處方及醫囑點評等，訪談對象對實施情況、目前存在的問題等做了回答，并提出了一些建議。

2 研究結果

2.1 抗菌藥物管理小組 2011年的抗菌藥物管理辦法征求意見稿(下稱管理辦法)規定，抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人是醫療機構負責人[3]。所調查醫院均按照管理辦法規定設立了抗菌藥物管理小組，院長或副院長作為小組的負責人，并依據管理辦法規定，醫務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染管理部門負責人或高級技術職稱人員參加了小組，同時，各醫院與抗菌藥物應用相關的臨床科室如急診、重癥監護病房ICU、呼吸、腎臟、外科、婦產科、腫瘤、兒科等的負責人也參加了小組。有1家醫院有負責獎懲的部門參加(績效辦、精神文明辦)，有1家醫院認為需要紀檢部門參加。管理小組在抗菌藥物管理中承擔了組織、管理、指導、監督等工作，發揮了重要作用。但是調查中也發現，管理小組成員較多，許多臨床專科的負責人參加了管理小組，但是由于日常工作繁忙，他們在抗菌藥管理工作中無法投入太多時間和精力，管理小組缺乏具備豐富感染性疾病專業知識的核心成員。

2.2 感染性疾病專科 參加調查的10家醫院均設立了感染性疾病專科，2家醫院設有感染性疾病專科病房。感染性疾病專科其日常工作以診治感染性疾病為主，能承擔醫院內部感染疑難病例的會診工作；其中1家醫院診治感染性疾病專業能力突出，它同時承擔了大量的院外感染性疾病會診工作。這兩家醫院的感染科在抗菌藥物管理中能夠勝任技術指導工作，發揮了重要作用。其余8家醫院的感染疾病科日常工作以三大門診(即肝炎門診、腸道門診、發熱門診)為主，感染科醫生從事感染疾病診治工作不多，感染性疾病臨床實踐欠缺，除少數高級職稱人員外，無法勝任抗菌藥管理和技術指導工作，多數只能參與培訓及部分處方點評工作，在抗菌藥物管理工作中發揮的作用非常有限。

2.3 臨床藥師 2002年起，國家要求在醫院中建立臨床藥師制度，要求臨床藥師將藥事服務工作作為工作的主要部分[4]。從本次調查來看，參與調查醫院均設立了臨床藥師職位，最少的是3人，最多的為8人。7家醫院有感染專科的臨床藥師，所有的臨床藥師均接受過醫院內的感染疾病專業培訓。臨床藥師主要參與的抗菌藥物管理工作是醫囑點評和處方點評，還參加一部分的特殊抗菌藥物會診工作。調查顯示，臨床藥師作為藥劑科的主要人員參加了大量的抗菌藥物管理工作，但主要以基本藥學工作為主，而與臨床相關的藥學工作如參加臨床藥物治療提出用藥建議，參加查房、會診、病案討論并提出藥物治療建議等方面則非常少。

2. 4 處方點評和醫囑點評 處方點評和醫囑點評是抗菌藥物管理中的一項主要工作。目前進行這項工作的主要為藥劑科人員，臨床藥師和普通藥師均參與，點評的頻率及數量均按照處方管理規定的要求進行，一些醫院會根據平時抗菌藥使用監測的結果，針對存在異常使用情況的抗菌藥物定期進行專項點評。點評的內容根據處方管理規定和抗菌藥物管理的要求進行。點評的工作量較大，占用了較多的人力。參與調查的藥劑科管理人員反映，在點評工作中，一些有具體點評標準的工作容易完成，如圍手術期用藥，Ⅰ類手術切口用藥，而對于醫囑點評中涉及臨床治療的部分，藥師們則感覺專業知識不足，無法結合臨床情況進行判斷及提出建議。在點評工作中存在抗菌藥物管理的要求與臨床實踐不符的情況，比如與藥品說明書不一致、與臨床指南不一致、與臨床的常規用法不一致，因而造成了點評者與臨床醫生的意見無法統一，同時藥劑科人員由于缺乏臨床實踐，其建議也難以讓臨床醫生信服。在許多醫院，點評的結果與獎懲掛鉤，并且管理部門措施有力，因而點評后不合理使用抗菌藥情況有明顯改變；但是在部分醫院，獎懲落實不力時，則出現了“點評歸點評，使用歸使用”的情況。還要看到，目前主要采用行政手段改變用藥行為，如果行政手段有所放松的話會導致反彈，應該配合更多的培訓、教育、指南等，對醫生們改變用藥行為會更有效和更持久。

2. 5 信息系統的使用 目前各醫院均配置有醫院信息系統，抗菌藥物管理使用了其中的部分功能，如對處方權進行限定來實施分級管理，抗菌藥物的使用量、使用率、使用強度的統計和對使用情況進行排序等。參加調查的醫院中有3家醫院可以通過診斷選擇來管理抗菌藥物的使用，比如按照不同的診斷來限制可以使用的抗菌藥物；5家醫院通過手術選擇設置對手術預防用藥進行管理。調查顯示，信息系統的使用對抗菌藥物管理有很大幫助，提高了管理的效率，但是目前主要是完成一些基本的簡單的管理工作，信息系統在抗菌藥物管理方面的功能還需要進一步完善，并且需要各醫院信息部門的積極參與和醫院在資金方面的支持。

2. 6 抗菌藥物管理的評估標準 對抗菌藥物管理的評估是抗菌藥物管理中重要的組成部分，合理的評估指標可以確定干預手段的效果，并及時修正干預方案，獲得更好的管理效果。同時對評估標準的確定又是比較困難的，需要進行大量的研究，確定合理的評估指標。抗菌藥物整治活動提出了一些合理使用抗菌藥物的具體指標，如住院患者抗菌藥使用率、門診患者處方比例，抗菌藥物使用強度、Ⅰ類切口手術預防用藥使用率及術后使用時間等。通過實施抗菌藥物管理，這些指標取得了明顯的改善。但是參與調查的管理人員們也反映，在一些手術患者較多和危重癥患者較多的醫院達到規定指標有困難，在醫院內部某些科室(如呼吸科、兒科、日間病房等)達到指標困難更大。對于管理辦法中的某些規定，臨床醫生存在疑慮，擔心會影響臨床治療效果，希望能有較強的循證依據。此外，醫院內的感染控制情況需要進一步加強，以提供更好的手術室和病房環境配合抗菌藥物管理的實施。在醫院抗菌藥物的配置方面，管理辦法提出了嚴格的規定。各醫院按規定配置的抗菌藥物能滿足大部分的醫療需求，但是由于每家醫院所配置的藥品不同，也存在請外院會診時出現藥品缺乏的情況。此外，有醫院認為購用管理較嚴格，對滿足臨床需求有影響。

3 討 論

自2011年開展全國性的抗菌藥物整治活動后，上海地區的各家三級醫院認真貫徹落實活動要求，積極采取行動，從組織、人員、方法各方面認真執行，抗菌藥物使用情況取得了明顯的改善。但是，在本次調查中也發現抗菌藥物管理中存在的一些問題。針對現有問題，結合國內外抗菌藥物管理經驗，我們提出一些改進抗菌藥物管理的建議。

目前各醫院的抗菌藥物管理小組成員較多,許多臨床科室負責人參與其中,但是他們由于臨床工作繁忙,無法抽出更多的精力用于抗菌藥物管理工作。如果將抗菌藥物管理作為一項醫療機構中的長期工作，建議精簡抗菌藥物小組的成員，加強對核心成員的培養。在國外，抗菌藥物小組的核心成員主要是感染科醫師和受過感染疾病培訓的臨床藥師[5]。而在我國，這兩類人員均存在治療感染性疾病專業技能的不足。臨床藥師們目前參加了大量的處方點評和醫囑點評工作，但是由于參與臨床診療實踐較少，在點評工作中存在能力不足的問題，也很少能夠直接提出臨床用藥建議。在美國，早期的許多抗菌藥物管理活動都是由藥劑部門承擔的，藥師們也存在專業能力不足無法對復雜病例提出用藥建議的問題。為了改善這種情況，針對臨床藥師的感染性疾病培訓課程不斷擴展并逐步形成標準化。經過標準化培訓的專科臨床藥師參加抗菌藥物護理小組(ASP)后，可以承擔核心成員的作用，進行包括制定指南、開展教育、醫囑點評并交流、疑難病例會診以及對抗菌藥物管理的效果進行評估和研究等多項抗菌藥物管理工作[6]。在許多國家感染科醫師在醫院的抗菌藥物管理中承擔著主要的責任[7，8]。但是長期以來，我國醫療機構感染科和感染科醫師主要從事各種法定傳染病的臨床診斷與治療任務，如肝炎、腸道傳染病等，對細菌性感染疾病的診治能力欠缺[9]。將感染科的主要工作轉移到診治感染性疾病為主，加強感染科醫生對細菌性感染疾病的臨床診治能力，也是未來應該重視的工作。

目前的抗菌藥物管理中，改變醫生處方行為的方式主要還是檢查和處罰相結合的方式，是一種以行政手段為主的方式。這種方式雖然目前效果較好，但是如果有所放松可能會出現不合理用藥情況的反彈，正如以前實行的抗菌藥管理方法一樣，它對處方行為的改變效果不大。國外的實踐顯示，通過一些積極的教育方式對處方者行為的改變效果更好也更持久[10]。比如加強醫囑點評和處方點評后與開處方者的反饋交流，使醫生們能更好的理解建議的內涵；利用感染性疾病疑難病例會診的機會，由會診專家進行抗菌藥物合理使用的教育等。

信息系統的應用可以大大提高抗菌藥物管理的效率。比如，利用信息系統先進行一些基本篩選，然后再有目的的針對一些問題處方及醫囑或用藥情況進行追蹤干預；或者在醫院原有信息系統的基礎上安裝一些限制軟件，直接限制不合理的抗菌藥使用；以及將患者的實驗室檢查結果與疾病情況結合起來，為患者提供個體化的抗菌藥使用方案。目前，各醫院均使用信息系統來進行醫院管理和臨床管理工作，抗菌藥物管理使用了部分的信息系統功能。信息系統在抗菌藥物管理方面的功能還需要進一步開發，來更好的幫助抗菌藥物管理的實施。

開展進一步的研究，為抗菌藥物管理提供更多循證依據，目前在處方點評和醫囑點評中存在某些管理辦法與臨床實踐不符的情況，臨床醫師對某些抗菌藥物管理的規定仍有疑慮，擔心其影響臨床治療效果。針對這些情況需要開展進一步的研究，以獲得更好的循證支持。此外對抗菌藥物管理過程和結果的評估指標也需要進行更多的研究，使指標更加合理，在規范抗菌藥物使用的同時不影響患者治療效果，并通過這些指標檢驗抗菌藥物管理的效果，及時調整管理策略，使管理取得更好的成效。

[1] Spellberg B, Blaser M, Guidos RJ, et al. Combating Antimicrobial Resistance:Policy Recommendations to Save Lives[J].Clin Infect Dis,2011,52(5):S397-428.

[2] 廣東省衛生廳.衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[EB/OL]. (2011-05-27)[2014-08-25].http://www.gdwst.gov.cn/a/zcdt/201105278814.html.

[3] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.關于公開征求《抗菌藥物臨床應用管理辦法(征求意見稿)》意見的通知[EB/OL]. (2011-08-04)[2014-08-25].http://www.moh.gov.cn/wsb/pzhengqyj/201108/52557.shtml.

[4] 吳永佩，顏青.醫院臨床藥師制體系建設的研究與實踐[J].中國醫院，2011，15(10):2-5.

[5] Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship[J]. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44(2):159-177.

[6] ASHP Statement on the Pharmacist’s Role in Antimicrobial Stewardship and Infection Prevention and Control[J].Am J Health-Syst Pharm, 2010, 67(7): 575-577.

[7] Ashiru-Oredope D, Sharland M, Charani E, et al. Improving the quality of antibiotic prescribing in the NHS by developing a new Antimicrobial Stewardship Programme: Start Smart-Then Focus[J]. Journal of antimicrobial chemotherapy, 2012, 67(1): i51-i63.

[8] M?lstad S, Cars O, Struwe J. Strama Swedish working model for containment of antibiotic resistance[J]. Eurosurveillance, 2008, 13(46):1-4.

[9] 肖永紅. 抗菌藥物合理使用技術支撐體系與建設[J]. 中國實用內科雜志，2012，32(12)：973-976.

[10] Drew RH, White R, MacDougall C, et al. Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists on Antimicrobial Stewardship Guidelines from the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America[J].Pharmacotherapy, 2009, 29(5): 593-607.

上海市衛計委科研課題基金(20114075)

R978.1

B

1000-744X(2016)06-0649-03

2016-05-08)

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