李延萍主任中醫治療風濕病經驗總結

王莎莎 李延萍

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李延萍主任中醫治療風濕病經驗總結

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李延萍主任中醫師乃重慶市中西醫結合治療風濕病知名專家、重慶市中醫院名老中醫，其治療風濕病有豐富的經驗及獨到之處，臨床療效顯著。從理法方藥各個方面系統介紹吾師靈活運用“四神煎、四妙丸”加減治療痛風，“上中下通用痛風方”加減治療類風濕關節炎，“黃連阿膠湯”加減治療干燥綜合征的經驗，值得臨床推廣運用。

中醫；風濕病；經驗總結；李延萍

風濕病是累及關節及周圍組織的一大類病因各異的疾病，廣義的已有百余種疾病，其患病率逐年上升，發病多較隱蔽而緩慢，診斷及治療均有一定難度，且常遷延難愈，嚴重影響患者生活質量。李延萍主任醫師從事中西醫結合臨床工作30余年，是中華中醫藥學會科普專委會及風濕病專委會委員、中西醫結合治療風濕病知名專家，重慶市中醫院副院長及名老中醫，臨床治療風濕病有豐富的經驗和獨到之處，療效顯著。筆者有幸從師學習，啟發良多，現將其治療常見風濕病經驗略述如下。

1 以“四神煎、四妙丸”加減治療痛風

痛風是一組由于嘌呤代謝最終產物尿酸單鈉在細胞外液中過飽和而沉淀于組織中造成的疾病。急性痛風多指尿酸結晶沉積引起反復發作的急性炎癥性關節炎，主要表現為突發關節紅腫熱痛[1]。痛風治療后常反復發作，嚴重影響患者生活質量。隨著生活水平提高和飲食結構變化，近年該病發病率明顯增高，發病年齡逐漸年輕。治療痛風的非甾體抗炎藥、降尿酸藥、秋水仙堿、糖皮質激素等西藥均有明顯的不良作用，故尋求中醫藥治療成為大多數患者的第一選擇。

中醫也早有痛風的病名，據其發作時的癥狀將其歸屬于白虎歷節風、風痹的范籌。《丹溪手鏡·痛風》：“痛風者，四肢百節走痛，方書謂之白虎歷節風癥是也”；《景岳全書·風痹》“風痹一證，即今人所謂痛風也。蓋痹著閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也”。彼痛風者，多因血熱之時，感受風、寒、濕邪，熱血凝澀，所以作痛[2]。故現大部分中醫十分強調風寒濕熱之外邪侵襲關節經絡，導致關節紅腫熱痛，治療則喜用大量清熱祛濕之品。但結合目前臨床現狀，痛風患者多因飲食不節、嗜食肥甘、飲酒而發，清熱祛濕治療后常仍反復發作，故師認為本病的病因病機非獨邪盛。《素問·至真要大論》述“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾胃為倉廩之官，腐熟水谷，主運化輸布水谷精微、升清降濁，若脾失健運，則清陽不升，濁陰不降，清濁相干，痰濕內生，濕郁化熱，濕熱瘀阻關節經脈，故形成痛風之潛在內因。又有《素問·逆調論》：“腎者水臟，主津液”，腎之陰陽失衡，津液運行必然受累，清濁不分則見濕濁內生；同時腎臟虧虛，蒸騰氣化無力，濁液不能排泄，濁陰不降，必留滯體內，久必而發病。故師認為本病患者多素體脾腎虧虛，后天又失養，脾腎虧虛，水濕內停，濕熱濁瘀互結而發病，脾腎虧虛為本，濕熱濁瘀阻滯為標。故師認為治療痛風需扶正祛邪，標本兼治，補益脾腎、清熱祛濕、泄化濁瘀相配合，根據主次，組成復方。故師常以“四神煎、四妙丸”加減治療急性期痛風，臨床取得明顯療效。處方如下：黃芪45 g，炙遠志10 g，石斛20 g，川牛膝15 g，忍冬藤30 g，黃柏15 g，蒼術10 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，萆薢15 g，丹參20 g，炒山楂15 g，神曲15 g，甘草6 g。方中重用黃芪，黃芪乃補氣健脾圣藥，扶助正氣以統領諸藥直達病所，蠲痹除滯，祛邪外出，且脾健則濕無化生之源；炙遠志補益心腎，祛痰消腫而安神；石斛既清熱又養陰生津，改善熱邪傷陰之癥狀又能以免利濕過傷陰津，川牛膝祛瘀止瘀、強健筋骨，且有引藥下行之功；改原方金銀花為忍冬藤，加強通絡止痛、清熱解毒之功，且制約黃芪溫熱之性。再此基礎上合用四妙丸清熱利濕祛邪，諸藥相伍，扶正之功甚強，祛邪之功亦具，補而不滯，清而不寒。同時方中配伍土茯苓、萆薢利尿祛濕，正如《金匱要略》：“治濕不利小便，非其治也”。由于痰瘀常貫穿于痛癥始末，故配伍丹參活血化瘀通絡，炒山楂、神曲健胃消濁，又避免過寒之品重傷脾胃。整個復方既能補益脾腎又清熱祛濕、泄化濁瘀，攻補兼施，切合痛風之病機。反觀現多數治痛風之方，祛濕熱時過用清熱利水之藥，過清熱而傷脾腎之陽，再內生濕濁；過利水又傷陰津，生燥熱，導致后期療效欠佳，痛風反復發作。而緩解期，以正虛為主，邪為次，師常在上方基礎上進行調整，減少或去黃柏、忍冬藤，加用生地黃、杜仲、茯苓、白術之品起補腎健脾之功，通過此方調節患者體質，脾腎健則痰濕無內生之源，同時排泄濁邪起到降低尿酸，減少痛風反復發作之功效。

2 以“上中下通用痛風方”加減治療類風濕關節炎

類風濕關節炎是一種以多關節滑膜炎為特征的自身免疫性疾病[1]，主要表現為慢性、對稱性、破壞性多關節炎，由于其與自身免疫反應相關，故大多需要長期運用免疫抑制劑規范治療。然而一般免疫抑制劑均有各種不良作用，且起效時間慢，常需要2～3個月。故師常用中藥配合治療該病，既可以早期改善患者關節癥狀，又可減少免疫抑制劑用量，臨床患者配合度好、療效明確。

類風濕關節炎中醫屬于“痹證”“尪痹”范疇。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。《金匱翼》曰：“臟腑經絡，先有蓄熱，而復于風寒濕客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則瘤痹焰然而悶也”，可見風寒濕熱之邪乃痹證發生的重要原因。葉天士《臨證指南醫案》曰：“痹者，皆由氣血虧虛，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內，致濕痰濁血，流注凝澀而得之”。《類證治裁·痹癥》云“痹久必有痰濕敗血瘀滯經絡”，由此可見痰、瘀無處不在，痰瘀流注可成痹，痹久亦必有痰瘀[3]。故吾師認為類風濕關節炎的主要病機乃各種病因通過多種途徑最終導致全身或局部經絡氣血閉阻不通而成。病機特點乃：風寒濕熱為標；臟腑精氣血虧虛、功能失調或全身津液氣血運行失調乃本；痰瘀貫穿始終。由于該病乃多因素致病，病程遷延不愈，故其病邪多相互夾雜，常不能截然劃分，但其有偏盛之不同，故可根據主次，諸法并施。故師常用“上中下通用痛風方”加減治療該病，特別是對于急性發作、全身上肢、下肢均明顯腫痛的患者，常獲奇效。具體處方如下：蒼術10 g，黃柏15 g，龍膽草5 g，防己10 g，羌活15 g，白芷15 g，威靈仙15 g，桂枝15 g，天南星10 g，川芎15 g，桃仁 10 g，紅花10 g，神曲15 g。方中蒼術、黃柏、龍膽草、防己共治濕與熱；羌活、白芷、威靈仙祛風濕止痛；桂枝散寒、溫通經絡止痛；天南星燥痰散風；川芎、桃仁、紅花活血祛瘀止痛；神曲健脾胃消滯于中，又避免黃柏、龍膽草過寒之品傷及脾胃。方中桂枝、羌活、白芷、威靈仙偏于祛上之風濕寒邪，黃柏、防己、龍膽草等偏于清下之濕熱。可見全方上祛風寒、下清濕熱，同時化痰活血止痛，祛周身之邪，可治周身骨節疼痛[4]。吾師在臨床運用時常根據患者風、寒、濕、熱、痰、瘀六邪的輕重酌情化裁，隨證加減。風邪盛者，加防風15 g，重用羌活15 g，白芷15 g；上寒盛，加桑枝15 g，重用桂枝15 g；下寒者去黃柏、防己，加熟附子6 g，細辛6 g；濕氣重，加薏苡仁30 g，土茯苓30 g，重用蒼術15 g，防己15 g；熱甚者，加知母15 g，生石膏30 g，忍冬藤30 g，去桂枝，重用黃柏15 g；痰盛者，加僵蠶15 g，法半夏10 g，重用天南星12 g；瘀重則可加蟲類藥，偏寒的用僵蠶15 g，蜈蚣1條、全蝎3 g，偏熱的用土鱉蟲3 g，地龍15 g。病久兼臟腑虧虛者，加黃芪45 g，杜仲15 g，牛膝15 g，桑寄生30 g，五加皮15 g等。

3 以“黃連阿膠湯”加減治療干燥綜合征

干燥綜合征，是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。其主要表現有：眼干、口干，皮膚干燥，關節疼痛等[1]。目前西藥主要以人工淚眼及刺激外分泌腺藥物改善口干、眼干癥狀，但療效有限；而控制病情的免疫抑制劑對改善口干、眼干癥狀的療效更加不確切。

《黃帝內經》病機十九條：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。”故該病常屬于中醫“燥痹”范疇。《素問·經脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，如脾肺功能失調，不能正常輸布津液則成痰濕，清竅失濡養則口干、眼干。《雜病源流犀燭》曰：“燥之為病，皆陽實陰虛，血液衰耗所致也。”《景岳全書》云：“蓋燥盛則陰虛，陰虛則血少，此燥從陽化”，此指出津液陰血虧虛亦乃本病病因。故吾師認為本病的癥狀主要由于津液輸布失常或津液虧虛導致，津液輸布失常主要由于脾胃肺不能布散津氣；而津液虧虛主要為燥熱傷津或陰虛致燥。葉天士說，燥證“延綿日久，病必入血分”，血熱則陰血耗傷，痰瘀內生，各種病邪常相互交結而成毒，導致患者除明顯口干、眼干外，出現齲齒、皮膚紫癜等毒邪勢略之象。故吾師認為治療該病應重視燥毒及痰瘀。《類證治裁》：“燥有外因、有內因。因乎外者，天氣肅而燥勝，或風熱致氣分，則津液不騰。宜甘潤以滋肺胃，佐以氣味辛通。因乎內者，精血奪而燥生，或服餌偏助陽火，則化源日涸。宜柔膩以養肝，尤資血肉填補。”故吾師認為本病初期時多在氣分，而病久常入血分，氣分時可根據患者病位肺、胃、肝，運用清熱滋陰之法治之，可以清燥救肺湯、沙參麥冬湯等加減，多能獲效。然病久者，多陰血虧損，化源日涸，甘潤之品很難起效，非血肉有情之品不可。然有形之物不能速生，無形之邪可以速去，此時急瀉其燥熱則津液可存。故吾師常用瀉熱存津之法治療該病。方以“黃連阿膠湯”加減。處方如下：黃連9 g，黃芩15 g，阿膠(烊化)10 g，雞子黃1個，白芍15 g，生地黃15 g，玄參15 g，麥冬15 g，白蒺藜15 g，桔梗15 g，甘草6 g。方中黃連的主要作用是清火瀉熱，輔以黃芩，清火瀉熱作用更強，起到外瀉壯火而內堅真陰之功。白芍、阿膠、雞子黃，內護真陰而外捍亢陽，特別是雞子黃乃補陰之圣藥。方中加增液湯(生地黃、玄參、麥冬)除可增加滋陰生津之功，生地黃、玄參還可起到涼血活血、解毒之效。白蒺藜配白芍乃吾師常用養肝明目之藥對，改善眼干癥狀。桔梗入肺經，宣開肺氣而布散津液。生甘草調和諸藥而兼有清熱解毒。全方起到瀉熱而堅陰，同時補陰而制陽之功，標本兼治，故獲奇效。吾師在臨床中，多根據病情輕重靈活調整。熱重則重用黃芩、黃連；病位偏于肺胃熱者加石膏、知母；偏于肝熱者加桑葉、菊花、夏枯草。陰虛重者，加大養陰劑之藥量，偏于肺胃陰虛則加沙參、玉竹、蘆根；偏于肝腎則加枸杞子、石斛等，且減輕黃芩、黃連之量，防其過燥傷陰。同時臨床發現，干燥綜合征患者多有焦慮情緒、失眠、心煩癥狀，《傷寒論》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”故該方對兼有情緒問題的患者效更佳。另吳鞠通《溫病條辨》指出：“少陰溫病，真陰欲竭，壯火復熾，心煩不得臥者，黃連阿膠湯主之”。師訴從經典可知，該方不僅可運用于陰虛而致的內熱盛者，亦可治熱盛而傷陰者，即：凡陰液不足而邪熱亢盛者，無論其源自內傷雜證，或咎由外感熱病，皆可酌情施用。運用該方時需注意雞子黃的用法，待湯藥稍冷一會入雞子黃，切勿湯藥仍舊熱燙時加入雞子黃，否則雞子黃被煮熟，違背仲景方中用藥原意；亦不可待湯藥完全放涼后加入雞子黃，否則湯藥味腥，患者難以下咽。

4 體會

風濕病臨床表現多種多樣，不同醫家對其病因、病機、治療多有不同見解。吾師治療風濕病，多抓住“病”的主要病機，用方用藥謹守病機，擅長活用經方，認為經方組方嚴謹，只要掌握經方方證病機，配伍思路，就能靈活運用于臨床，隨癥加減，其效必收。同時吾師臨床治療常虛實、標本兼顧，祛邪不傷正，扶正不留邪。正如《類證治裁》云：“總以補助真元，宣通脈絡，使氣血暢通，則痹自已。”可見治痹無非通、補二字。所謂“通”者，清·高士宗《醫學真傳》曰：“通之之法，各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也；上逆者，使之下行，中結者，使之旁達，亦通也；虛者，助之以通；寒者，溫之以通，無非通之之法”。故有祛風通絡、除濕通絡、散寒通絡、清熱通絡、活血化瘀通絡、化痰通絡、益氣養血通絡、溫陽通絡[5]。所謂補者，補五臟之陰陽氣血。由于痹證發病多內外合邪，病程遷延長，常既有不通、又有不榮，故治療應通補合用，通而不傷正，補而不滯邪。

[1] 沈鷹.風濕病中西醫診療概要[M].北京：人民軍醫出版社，2006：7.

[2] 萬毅,陳曉雯,李洋,等.標本緩急治痛風[J].中國保健營養，2013,23(7)：3484-3485.

[3] 田雨,薛軼燕,蘇勵.痹證必有瘀[J].陜西中醫,2006,27(5):578-579.

[4] 白學振.用痛風丸加味治療類風濕性關節炎42例[J].陜西中醫,2009,30(10):1342-1343.

[5] 陳貴華,李振彬,楊靜.清代名醫巧用“通”法治療痹證[J].河北中醫,2010,32(2)：272-273.

1.重慶市中醫院風濕科(重慶 400000)；2.重慶市中醫院副院長辦公室(重慶 400000)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.010

1003-8914(2016)-22-3251-03

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2016-05-16)