如何評判已有慢性肝病患者參加臨床藥物試驗時DILI的發生

楊長青　于巖巖　李軍

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如何評判已有慢性肝病患者參加臨床藥物試驗時DILI的發生

楊長青于巖巖李軍

200065同濟大學附屬同濟醫院消化科(楊長青)；北京大學第一醫院感染科(于巖巖)；江蘇省人民醫院感染科(李軍)

一、如何評估慢性肝病患者的臨床藥物試驗？

針對新藥上市前臨床試驗過程中可能出現的DILI，美國食品與藥物管理局(FDA)已提供了一整套行之有效的評估框架和操作指南，以避免潛在的中毒性肝損傷的發生。但仍需從以下方面更新：(1)必須具備專業的臨床醫生和系統的實驗室檢測設施；(2)對已有肝病的病種分類和病情分層，以保證藥物試驗正常進行；(3)監察DILI發生；(4)確診DILI和細致觀察急性肝損傷；(5)定義試驗暫停、中斷或劑量調整的肝生化指標；(6)建立高效且可信的DILI發生風險的評估工具。

以往值得信賴的評估DILI的方法，在慢性肝病患者面臨著巨大的疑問和挑戰。不同的潛在肝病，與不同的臨床和實驗室特征相關；肝生化檢查的基線值也波動變化；其次，與DILI相關的肝生化指標，如ALT、膽紅素和凝血酶原時間等，已不能提示重度肝損傷和肝功能衰竭之間的必然線性關系。因此，在臨床試驗中僅用基線值評估潛在肝病患者是否發生急性DILI，是很困難的。肝損傷指標惡化可能反映治療效果欠佳，又可能是既有肝病加重引起，并不一定是DILI所致。比如，丙型肝炎患者經過抗病毒治療，轉氨酶預期可復常；如果在藥物試驗期間轉氨酶發生新的升高，更有可能是病毒突破，重新復制所致，而不一定是DILI。此外，慢性肝病患者在參加I期到III期臨床試驗期間，反應藥物活性或代謝所致的轉氨酶水平本身可能就是變化的。

二、慢性丙型肝炎(CHD)患者中DILI的識別和判定

(一)如何評判丙型肝炎患者DILI的發生

海氏法則(Hy’s Law)一直是FDA傳統用于鑒別重度DILI的重要指標(ALT > 3 ULN ，TBil > 2 ULN)，但是否適合用于既往已有CHC患者發生DILl則面臨諸多挑戰。在部分進展性肝病如失代償期肝硬化患者，如果排除病毒載量的突破，治療后轉氨酶重新升高，可作為DILI發生的線索。

在臨床試驗開始之前，需要對CHC患者的生化指標制定一個標準。標準應該因以病情的不同階段而異，如代償期肝病、失代償期肝病和肝移植患者，其臨床試驗前的基準值就應該不同。如何從CHC患者的自然病程中評判DILI的發生，是臨床工作者和藥物試驗方所共同面臨的挑戰。

(二) 如何判定丙型肝炎肝硬化患者的DILI發生

丙型肝炎治療藥物的快速發展，不同作用靶位藥物的聯合應用使丙型肝炎幾乎能普遍的治愈，且有很好的耐受性和安全性。然而，如何評價肝硬化患者中因DAAs治療相關的DILI也是挑戰，如很難鑒別基線異常的ALT和膽紅素水平升高事件、肝硬化進展自然疾病譜的變化、以及治療中發生的慢加急性病情惡化，如敗血癥和原發性腹膜炎、門靜脈血栓、酒精性肝炎等疾病的發生。

Fried教授描述了HCV-TARGET全球合作多種治療方案觀察研究項目，結果顯示5754例患者，在治療期間或治療30 d內膽紅素水平上升者4841例(84%)，> 3.0 mg/dL為108例(2%)；既往無失代償的新發失代償事件為36/4588例(<1%)，既往有失代償病史而新發失代償事件180/1152例(16%)，該組患者有17例(9%)死亡。研究發現基線低白蛋白、高膽紅素、肝硬化和有失代償事件是治療期間膽紅素升高> 3.0 mg/dl預測因素，治療藥物與膽紅素升高有關，如利巴韋林增加膽紅素升高風險。基線的低白蛋白、高膽紅素和肝硬化也是治療期間失代償事件的預測因素，而利巴韋林則是相關因素。

(三)膽鹽代謝檢測評價HCV相關肝病的療效及預后

目前無創性肝功能定量檢測發展很快，如纖維化的評估由肝活檢病理檢查的“金標準”轉變為廣泛應用的肝臟彈性測定和生物學標志物的檢測，而肝臟的功能則有SPECT的肝脾掃描、methacetin(對甲氧乙酰苯胺)代謝呼吸測定以及雙膽鹽分流測定等。

肝功能測定對臨床結局評估有更大的需求性。雙膽鹽分流測定的應用，通過口服或者靜脈給予膽鹽，不同時間點采血測定血樣中膽鹽濃度，可對患者的門靜脈分流以及疾病嚴重指數(DSI)等指標進行評估，方法簡便、可重復性和患者耐受性好。對CHC患者、丙型肝炎纖維化或代償期肝硬化患者的自然病程進行預測，顯示膽鹽清除率和分流與疾病嚴重指數相關，該2項參數有更高的風險比(膽鹽測定HR為6.5對半乳糖為 2)，并是獨立于組織學的臨床結局預測參數。

三、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)人群中DILI的識別、評價

(一) NASH患者是否可應用肝生化指標進行療效評估

NASH是一種可以進展到肝硬化甚至肝癌的慢性肝病，目前多種針對NASH治療的臨床試驗正在積極開展，但療效、特別是不良反應的評估很關鍵。ALT、AST升高常提示潛在的肝臟損傷，包括NASH。在發達國家，女性ALT>19 U/L、男性>31 U/L就被認為異常，然而大部分國家醫院的實驗室正常值上限仍是40～50 U/L。在NASH患者中， 通常ALT升高提示疾病進展的風險，但也有ALT正常而進展到肝硬化的情況，甚至ALT水平有下降趨勢。

運用ALT來評價肝損傷進程和嚴重程度的傳統觀念備受質疑。在臨床藥物試驗中，無論是安慰劑組還是在試驗藥物組，ALT在最初的8～12周都呈下降趨勢，兩組之間的差異在12周以后、特別是到24周的時候才會明顯表現。ALT在疾病過程中自身也會有波動。只有觀察6個月的ALT趨勢線才能夠反映與試驗藥物的療效相關或有DILI的發生。對基線ALT正常的NASH人群，ALT升高達5 ULN就可認為DILI的發生；而基線ALT增高者，ALT升高到原來3倍以上、或者超過300 U/L，就應警惕有DILI的發生，除非存在其他疾患，一旦結合膽紅素超過正常值上限或INR>1.4，都要考慮到DILI發生且終止該病例的臨床試驗。

(二)如何識別和處理進展期NASH人群中的DILI

隨著用于NAFLD和NASH患者臨床試驗藥物的增多，如何選擇臨床指標進行合理評價顯得非常重要，這涉及到究竟是NASH潛在的惡化還是為表現形式多樣的DILI。納入觀察的NASH人群，如能在治療前留有肝穿病理標本，有安慰劑組的臨床研究設計多種形式指標進行監察，在關鍵時候可啟動退出程序均是重要保障。

NASH是以自然病程中血清轉氨酶的波動和肝纖維化進展為特征，目前仍缺乏來自臨床人群數據的支持。許多臨床專家已經建議生化指標的閾值以更好地評估已有慢性肝病患者是否發生了DILI，比如血清AST/ALT比值>基線3倍，轉氨酶>300 U/L或5 ULN，ALP> 基線3或2 ULN，TBil >2.5 ULN等。但專家共識尚未建立。

在懷疑DILI的NASH人群中，肝穿活檢有助于50%的患者排除常見肝損傷病因，而活檢病理特征也有助于明確DILI診斷。但有時也往往難以判斷，且多種藥物所致的DILI又常有肝組織脂肪性炎癥的出現。所以在有基礎NASH的人群中診斷DILI更加復雜，而有基礎NASH的病變又使得DILI的發生更加容易。此外，有幾項臨床研究已經表明，糖尿病患者(50%～60%伴有潛在的NAFLD)發生DILI的比率高于其他人群，致死性不良結局的風險也明顯升高。

NASH人群中一旦懷疑有DILI的發生，需要立即停用可疑藥物、并定期檢測肝生化指標。在NASH人群發生DILI時，激素治療的有效性和安全性尚無足夠數據的證明。

(三)NASH肝硬化人群中DILI的識別與評估

如何認識DILI發生仍存在很大困惑，問題在于：(1)在NASH和NASH相關的肝硬化人群中，對其生化指標的改變和病情進展的自然病程的研究，仍然缺乏有效的臨床數據；(2)在NASH和NASH相關的肝硬化人群的臨床藥物試驗中，如何制定DILI發生的生化指標標準仍缺乏有效的臨床數據。因此，目前亟需在以下方面獲得有效的數據：(1)如何評估肝臟生化指標的異常變化和正常波動之間的差異；(2)此類人群中如何明確生化指標個體化的變化和發生時間，以便盡早防治可能的肝臟功能惡化；(3)在該人群中，如何不錯失對肝腫瘤發生的診斷；(4)如何決定肝生化評估的頻率和時間間隔；(5)如何定義此類人群在臨床藥物試驗期間的“新基準值”。這些對精確評判該人群中有無DILI的發生非常必要。

四、 優化方案以減少慢性肝病患者DILI發生及DILI病情的評估

(一)優化方案設計，科學減少DILI的發生

在肝病臨床藥物試驗方案的設計上，應注意保護患者，減少嚴重的DILI。

新藥是否可導致嚴重的DILI，需要進行非常全面的臨床前和上市后評估才能得出結論，在各類新藥的臨床試驗中，約有25%～35%受試者為慢性肝臟疾病的患者，在肥胖、糖尿病、高脂血癥和痛風的藥物臨床試驗中，50%以上的受試者為NAFLD和其他慢性肝病患者，在治療乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、脂肪性肝病、AIH、PBC、PSC的藥物試驗中，更是所有受試者均為慢性肝病患者，在抗纖維化藥物的臨床試驗中，有些患者甚至是代償或失代償肝硬化患者。

原有慢性肝臟疾病的患者參加臨床藥物試驗時，一般不會增加DILI的機會，但是當肝臟儲備功能較差時，出現DILI的機會增加，尤其是肝硬化患者容易出現肝功能衰竭、失代償甚至死亡。

為減少臨床試驗中肝病患者DILI發生的機會，應依據不同原因肝病患者的PK/PD研究，以便更好地掌握藥物的安全劑量。試驗方案應嚴格確定肝病患者在ASL、AST、AKP、INR、膽紅素、白蛋白等方面的入組和排除標準。藥物劑量的選擇也至關重要，對肝硬化患者作基線MELD/CTP評估，以了解肝臟儲備情況，應盡可能了解肝靜脈壓梯度(HVPG)，并努力開發替代HVPG的生物學標志物。應進一步開發代表肝臟儲備功能和肝病嚴重程度的評估指標，并進行慢性肝病患者的遺傳學、藥物遺傳學、蛋白質組學以及HLA和藥物代謝酶的等位基因的研究，以進一步了解慢性肝病患者對藥物的代謝狀況。

(二)MELD可用于藥物性肝病嚴重程度的評估

MELD評分包含INR，肌酐和膽紅素3個要素，被廣泛用于肝硬化患者預后的評估，可以對患者在基線進行評估或動態監測，通過ROC-AUC預估肝硬化患者的近期病死率，準確性高于通過臨床經驗得到的判斷，且成為器官移植排隊的依據。

相比于CTP，與MELD模型中相關的3項指標更容易獲得，不同實驗室之間的檢測結果無明顯差異；不涉及腹水和肝性腦病等臨床表現，而臨床表現的判斷需要依靠臨床醫生的臨床能力；MELD評分與白蛋白水平無關，白蛋白的水平容易受到治療因素的影響。MELD評分能對患者的病情輕重進行廣泛的分層，如MELD評分為22、29、33和38，3個月病死率分別為10%、30%、50%和80%。修飾后的MELD可進一步提高對病死率預估的準確性。

部分DILI患者預后較差，可能需要肝臟移植甚至死亡，目前已經有一些應用MELD評分評估DILI患者預后且為多中心、前瞻性研究。與其他單因素相比，MELD評分可以預測DILI患者的預后，DILI患者的MELD評分為<11、12～20和>20時，分別代表患者有低、中和高的病死率。連續監測患者的MELD評分，對DILI患者預后的判斷也有意義。

本屆年會上，關于慢性肝病患者參加臨床藥物試驗時DILI發生的診斷和病情評估已受到充分的關注，但仍需要全球DILI研究者的共同努力。

(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2016-04-08)

本次會議中，如何評價已有慢性肝病患者參加臨床藥物試驗時DILI的發生引起了與會者極大的興趣，現概括如下。