張會川治療肺間質纖維化經驗

賈茗雯 李 軍 張會川 李文龍

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張會川治療肺間質纖維化經驗

賈茗雯1李 軍2△張會川2李文龍3

介紹張會川治療肺間質纖維化的經驗。PF早期多營衛失和，肺失宣降；中期多痰瘀互結，中氣不足；后期多氣陰兩虧，氣虛血瘀；臨證分為肺失宣降型，痰瘀互結型，氣虛血瘀型；針對不同時期的病因病機分期辨證采用補氣與化瘀并用的方法，病證結合，提高肺間質纖維化患者的生活質量，最終改善患者的肺功能，達到治療的效果。

肺間質纖維化；名醫經驗；張會川

張會川(1935—)，男，中國人民解放軍火箭軍總醫院，主任醫師，從事中醫臨床工作50余年，擅長中醫治療內科各種疑難雜病，尤其對呼吸系統疾病的治療累積了豐富的經驗，對治療肺間質纖維化取得了豐碩的成果，許多病人的肺功能都得到了很大的改善。

肺間質纖維化(PF)是肺系慢性復雜性疾病的一種，并且發病人數呈現一種上升的趨勢，因此早期確診和延緩其發展已成為當前醫學界所關注的難點和熱點[1]。肺間質纖維化是由多種原因引起的肺間質的炎癥性疾病，以肺泡間質炎癥細胞浸潤、纖維母細胞增生和肺泡間質纖維結締組織沉積為特征的免疫介導慢性炎癥性疾病，屬世界衛生組織所列疑難疾病之一[2]。主要癥狀為進行性氣短，胸悶胸憋等，可伴消瘦、乏力等，有些患者無任何明顯癥狀，晚期出現以低氧血癥為主的呼吸功能減退乃至衰竭，胸部CT影像學表現為蜂窩狀改變。查體可見肺間質纖維化患者吸氣后期出現的細濕啰音，音調高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時發出的聲音，謂之Velcro音[3]。有不同程度的杵狀指。后期可影響心臟，出現右心衰竭體征。肺功能檢查表現為限制性肺通氣功能障礙和彌散量減少[4]。張會川主任從事中醫藥治療呼吸系統疾病多年，對中醫藥治療肺間質纖維化頗有研究，現將張老師診治PF的經驗介紹如下。

1 臨證分型論治

1.1 肺失宣降型臨床主要表現：干咳，伴少量白痰，勞力性氣促癥狀，運動后加重，舌紅少苔，脈沉弦。治療以補氣活血，化痰通絡為主，采用瓜蔞薤白半夏湯合四逆湯加減，藥用瓜蔞、薤白、半夏、附子、炙甘草、生姜、黃芪、黨參、赤芍、桃仁、紅花、生牡蠣等。

1.2 痰濁阻肺型臨床主要表現：干咳或伴咳痰半年余，氣喘，偶有胸悶胸憋，活動后癥狀加重，舌淡暗苔薄黃，脈沉弦滑。治療以活血化瘀，補肺益氣為主，采用補中益氣湯合桃紅四物湯加減，藥用炙麻黃、炒苦杏仁、當歸、丹參、紅景天、川芎、黃芪、黨參、桃仁、紅花、炒白術、生牡蠣等。

1.3 氣血兩虛型臨床主要表現：咳嗽年余，痰多色黃質黏，喘息氣促困難，不能平臥，臥則加重，舌紫暗苔黃膩，脈沉弦細。治療以宣肺降氣，止咳平喘為主，采用麻黃湯合生脈散加減，藥用炙麻黃、炒苦杏仁、黃芪、黨參、丹參、赤芍、桃仁、紅花、瓜蔞皮、鱉甲、生牡蠣等。

2 癥因合參，中西并進是治療關鍵

肺間質纖維化是由各種原因導致的肺間質的炎癥性疾病，病因有的與工作環境有關，如臨床上常有工作在煤礦或從事過粉塵相關工作的患者，另外還有一些病因尚不能明確。肺間質纖維化的起病原因多種，患者帶病就醫大多已為中晚期，早期癥狀不明顯，有些患者甚至沒有任何癥狀，這無疑耽誤了病人最佳治療時期。現代醫學采用糖皮質激素或聯合細胞毒類藥物治療，效果有限，在一定程度上損害了患者的身體健康，應用糖皮質激素很容易使患者局部以及四肢浮腫，并發糖尿病或股骨頭壞死等病癥。所以中醫藥治療本病優勢最佳，中醫藥治療肺間質纖維化的目的在于提高患者的肺功能，爭取使患者的肺功能得到最明顯的改善[5]。張主任認為，在胸片CT中，雙肺中有磨玻璃影改變，則為一期到二期肺間質纖維化,雙肺中有蜂窩狀改變，則為三期肺間質纖維化，同時由于長期缺氧可以使患者出現杵狀指的癥狀。結合胸片和患者的癥狀以及肺功能的數據，可以更有效的對癥治療，達到肺間質纖維化治療的效果和目的。

3 穩定病情觀，提高肺間質纖維化患者的生存質量

在臨床診治病人的過程中，張主任的部分患者應用中藥5～6年，病情和癥狀已大多好轉，還有的患者應用中藥2～3年不等，這些患者都堅持服用張主任的藥方，病情顯著改善，另一些患者待咳嗽氣喘的癥狀消失后，未及時做胸部CT和肺功能復查病癥恢復程度，自覺無癥狀，同時也不再應用任何中西醫藥物治療，病情會較之前加劇。所以，肺間質纖維化的病人，在張主任看來，最重要的就是不能因為咳嗽等不適癥狀消失就不去復查胸片和肺功能，絕不能因為運用中醫藥治療后沒有氣喘、憋悶或者咳嗽的癥狀，就自認為病情完全治愈了，其實還應繼續鞏固服用中藥對癥支持治療，最長不能斷藥超過兩月，所以服用中藥鞏固病癥，穩定自己的病情對病人來說至關重要。

4 病案舉例

患者，男，58歲，2015年10月22日初診。主訴：咳嗽，胸悶半年余，高血壓10余年。癥見：咳嗽，動則氣喘，心胸憋悶，甚至不能平臥，舌紅苔白，脈沉弦。患者于2015年7月因胸悶，咳嗽，在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院診斷為肺間質纖維化，并行激素治療4月余，癥狀沒有明顯改善。肺功能示：FVC49.6，DLCOC SB:36.5，肺活量降低，肺總量降低，殘氣量降低，殘氣/肺總量%正常，第一秒時間肺活量(FEV1)降低，FEV1/FVC%正常，MEF50%均降低，彌散量降低，肺泡彌散量正常。肺功能提示：限制型通氣功能障礙，小氣道功能障礙。彌散量降低。上氣道阻力增高。氣道可逆試驗：FEV1絕對值提高>200ml，改善率18%。中醫診斷為肺痿(痰瘀閉阻型)[6]。西醫診斷為雙肺間質性肺炎。用麻黃湯合黃芪桃紅湯加減治療，處方：炙麻黃10 g,炒苦杏仁10 g,當歸10 g,丹參20 g,赤芍15 g,紅景天15 g,川芎10 g,黃芪30 g,黨參15 g,桃仁10 g,紅花10 g,水蛭10 g,瓜蔞皮15 g,炒枳殼10 g,炒白術15 g,鱉甲(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g。每天1劑，水煎服，10劑。

2015年11月2日復診：咳嗽癥狀明顯改善，常規化驗尿酸高，胸悶胸憋癥狀緩解，舌紅苔白邊有齒痕，脈弦滑。余無明顯不適，辨證同前，仍以宣肺止咳，化痰平喘為治法，處方：炙麻黃10 g,炒苦杏仁10 g,當歸10 g,丹參30 g,赤芍20 g,紅景天20 g,川芎10 g,黃芪30 g,黨參15 g,桃仁10 g,紅花10 g,水蛭10 g,瓜蔞皮15 g,炒枳殼10 g,炒白術15 g,鱉甲(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g，每天1劑，水煎服，10劑。

2015年12月24日四診：自述服用少劑量激素，引起眼腫，眠差，納呆等，化驗指標提示尿酸高，自覺口臭3天余，舌紅苔白邊有齒痕，脈沉稍滑。余無明顯不適，辨證同前。治以健脾清熱，利水消腫，化瘀止咳。處方：炙麻黃15 g,炒苦杏仁10 g,當歸15 g,丹參30 g,赤芍20 g,紅景天20 g,川芎10 g,黃芪50 g,黨參30 g,桃仁10 g,紅花10 g,水蛭10 g,瓜蔞皮20 g,炒枳殼10 g,炒白術15 g,鱉甲(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，烏梅20 g,黃連10 g，每天1劑，水煎服，10劑。

2016年2月1日六診：患者眼腫好轉，咳嗽伴胸悶好轉，眠差好轉，納可，舌紅苔白，脈沉。余無明顯不適，辨證同前。處方：當歸10 g,丹參30 g,赤芍15 g,紅景天20 g,黃芪50 g,黨參30 g,麥冬15 g,醋五味子15 g,桃仁10 g,紅花10 g,水蛭10 g,瓜蔞皮15 g,炒枳殼10 g,炒白術15 g,烏梅20 g,瓜蔞皮20 g,甘草10 g，每天1劑，水煎服，10劑。FVC：84.6,DLCOc：SB68.9，肺活量正常，肺總量正常，殘氣量正常，殘氣/肺總量%正常，第一秒時間肺活量(FEV1)正常，FEV1/FVC%正常，MEF25%降低，MEF50%正常，彌散量降低，肺泡彌散量正常。呼吸阻抗：R35增高。提示：肺通氣功能大致正常。彌散量降低。上氣道阻力增高。患者生活質量顯著提高，病情穩定。首都醫科大學附屬北京朝陽醫院CT診斷：雙肺間質性肺炎，較2015年7月10日明顯吸收好轉。

按：該病肺失宣降，久病則氣虛血瘀，正氣不足，血脈運行不暢，凝滯經絡，故見咳喘，呼吸氣促困難。故用炙麻黃，炒苦杏仁宣肺平喘止咳；水蛭，桃仁，紅花，赤芍，丹參共為臣藥，水蛭為破血逐瘀之峻猛藥，紅花辛溫，桃仁苦平，為活血祛瘀之要藥；取鱉甲破血消癥，軟堅散結。生牡蠣重鎮安神，治療過程中應注意氣虛與血瘀的關系，《素問·三部九候論》中“虛則補之”“損則益之”，應用大劑量黃芪，黨參益氣補虛，《難經·十四難》中的“損其肺者，益其氣”，可以通過恢復和增加正氣，促進機體的自然療能，達到祛邪防病的效果。

[1] 石劍峰，王艷玲，遠穎，等.特發性肺間質纖維化的中醫研究概況[J].光明中醫，2016，31(3):449-451.

[2] 彭文苗，葉朝陽，田正鑒.田正鑒治療肺纖維化經驗[J].湖南中醫雜志，2015，31(11):35-37.

[3] 歐陽欽.臨床診斷學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010:190-191.

[4] 朱蕾，劉又寧，鈕善福.臨床呼吸生理學[M].北京：人民衛生出版社，2008:538-540.

[5] 崔紅生，謝淑華，靳銳鋒.肺間質纖維化臨床分期與證候分布規律探討[J].中華中醫藥雜志，2012，27(5):1443-1445.

[6] 譚漪，董滟，董慧君.肺間質纖維化的中醫治法[J].四川中醫，2008，26(5):19-20.

1.遼寧省錦州醫科大學中國人民解放軍火箭軍總醫院研究生培養基礎(錦州 121001)；2.中國人民解放軍火箭軍總醫院中醫與康復醫學科(北京 100088)；3.北京中醫藥大學東直門醫院碩士研究生(北京 100700)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.012

1003-8914(2016)-22-3256-03

?傳紅

2016-05-17)