從肝有余論小兒熱驚厥

王 坤 任 勤

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從肝有余論小兒熱驚厥

王 坤 任 勤

萬全在前人臟腑有余理論的基礎上，結合自己的臨床經驗提出“肝常有余”思想，他認為“肝常有余”不僅僅指小兒發病的病理方面，而且表現肝促進小兒生長發育方面，指導后世正確認識小兒生理病理，其對小兒生理上生機蓬勃，發育迅速及病理上易感外邪，感邪易從火化的特點論述，對后世認識及治療小兒高熱驚厥具有重要指導意義。

萬全；肝常有余；小兒；高熱驚厥

萬全，明代名醫，以兒科見稱，其在錢乙“五臟虛實”及朱丹溪“陽常有余，陰常不足”理論基礎上進一步完善了小兒生理病理學理論，他提出了“三有余、四不足”之說，即肝常有余、心常有余、陽常有余，脾常不足、肺常不足、腎常虛、陰常不足。為后世研究兒科疾病奠定了理論基礎，對臨床治療小兒疾病具有重要指導意義。在萬全“三有余”思想中“肝常有余”理論影響最為突出，本文通過論述萬全“肝常有余”理論進一步論述其對小兒高熱驚厥的認識及中醫治療。

1 萬全“肝常有余”理論

萬全在《幼科發揮》《育嬰家秘》中詳細闡述了“肝常有余”， 如《幼科發揮》云：“肝常有余者，本臟之氣也，蓋肝乃少陽之氣，兒之初生，如木方萌，乃少陽生長之氣，漸而壯，故有余也”。《育嬰家秘》指出：“肝屬木，旺于春，兒之初生……謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣，方長而未已”。他從肝臟本身的生理特點和小兒生長發育的特殊階段兩個方面論述“肝常有余”，即肝為剛臟，體陰而用陽，肝屬木，主生發、條達，而旺于春，肝屬少陽為陽之始生，就像小兒稚陰稚陽之體，臟腑形而未充，如旭日東升，草木方萌，生長發育迅速，肝氣有余是小兒臟腑發育的重要基礎，肝常有余，向上向外疏泄氣機條達，才能使五臟舒暢而不受邪，肝常有余，儲藏血充足，濡養五臟，則小兒陽氣旺盛，活潑好動，性喜歡樂，飲食有常，則無情致所傷。此外，萬全從生理和病理兩個方面論述“肝常有余”理論，小兒生機蓬勃，發育迅速，臟腑嬌嫩，肝臟成而未充，易感外邪，易化火化熱，如《幼科發揮》云：“小兒病則有熱，熱則生風”，邪入里化熱，引動肝風，故臨床常見壯熱、煩躁甚至抽搐、角弓反張等“有余” 之證。同時闡明小兒感邪，邪毒囂張，邪正相爭，正不敵邪，則易迅速出現氣陰兩傷或陰竭陽脫之變證。

2 小兒高熱驚厥

高熱驚厥是兒科的常見病，根據統計，3%～4%的兒童至少生過一次高熱驚厥，多為6月～3歲的小兒，以發熱為主要誘因，發病形式以強直陣攣性發作為主。由于小兒大腦發育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運動神經元異常放電，引起驚厥。持續數秒到10分鐘。可伴有發作后短暫嗜睡。發作后患兒除原發疾病外，一切恢復如常，不留任何神經系統體征，古代常名之為急驚風。

2.1 小兒高熱驚厥的病因病機與肝常有余的聯系小兒急驚風多因外感六淫或正氣不足，小兒為純陽之體，陽氣升發，外感六淫之邪，邪正交爭，陽盛則熱，小兒五臟嬌嫩，傳變急驟，內陷厥陰，引動肝風，甚則化火化熱，逆傳心包，火極動風，小兒急驚風表現多為有余之象，是小兒臟腑有余理論的集中體現，小兒急驚風病臟主要在肝、脾甚至逆傳心包。

2.2 臨床治療小兒高熱驚厥多為肝臟之病，與脾胃有關，依據小兒的生理病理特點，治療急則瀉其有余，緩則補而益之，肝氣屬溫，溫氣郁遏則化火，風火相煽，故發為痙，治療小兒高熱驚厥多用辛涼清熱兼以瀉肝之品，加梔子、龍膽草、青黛、鉤藤、僵蠶、地龍等清肝涼肝鎮驚。少用大苦大寒之品，瀉肝火多涼肝、清肝，如萬全所說肝為少陽之氣，無病不可瀉。

3 典型病例

2015年5月10日，患者，女，1歲。于33小時前因“受涼”后出現發熱，體溫最高38.3℃，無抽搐發作，伴流涕、噴嚏，自服“小兒導赤丸”治療1天，仍發熱，12小時前，患兒熱勢上升，體溫最高39.9℃，遂就診于我院兒科門診。就診過程中突然出現抽搐發作，表現為意識喪失，雙目上視，四肢僵硬伴小幅度抖動，無口唇青紫，無口吐涎沫，無二便失禁，持續3分鐘。急于針刺人中、雙側合谷、涌泉，行針1分鐘，后癥狀緩解，緩解后乏力，時測體溫39.3℃，無寒戰，未在抽搐，伴鼻塞、流涕、噴嚏，無咳、痰、喘，少汗，無腹痛、腹瀉，無頭痛、嘔吐，食欲欠佳，尿量可，大便可，舌紅苔薄黃，脈浮數。

其他情況：母孕期健康，患兒系G2P2，足月剖宮產，生長發育正常，生后混合喂養，按時添加輔食，營養均衡。

查體：神清，反應弱，鼻腔欠通暢，可見少量分泌物，咽充血，雙側扁桃體I度腫大，未見分泌物，雙側肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心音有力，律齊，雙下肢無水腫。查血常規：WBC 11.97×109/L,N 64%、L 24.3%、Hb 131 g/L、PLT 271×109/L；快速CRP 18.8mg/L、超敏CRP>5mg/L。診斷：中醫診斷：急驚風，風熱動風，中醫治以疏風清熱，熄風定驚，方劑銀翹散加減，方藥如下：金銀花10 g，連翹10 g，薄荷(后下)6 g，荊芥穗10 g，麩炒枳殼10 g，桔梗10 g，柴胡6 g，淡豆豉10 g，炒梔子6 g，赤芍6 g，僵蠶10 g，炒薏苡仁10 g，甘草6 g，羚羊角粉3 g，生石膏15 g。共3劑，水煎服，日1劑，每次100ml，囑體溫高于38.5℃時自服美林1ml或泰諾林1ml。二診，患者昨日最高體溫38.3℃，日2次高峰，未再發抽搐，時有鼻塞、流涕，無咳喘痰，納欠佳，食欲差，大便1日2～3行，質軟，不稀，舌紅苔薄黃，脈浮數。予前方去石膏，3劑繼服。三診，患者熱退1天，晨起鼻塞，少涕，無咳痰喘，納可，二便調，舌紅苔薄，脈浮。予前方2劑繼服，后患者痊愈。

按：患兒感邪化熱，病情發展迅速，邪熱入里引動肝風，予銀翹散加減以辛涼解毒，清熱涼血，羚羊角、梔子、僵蠶以涼肝清肝鎮驚。金銀花、連翹、薄荷、荊芥穗、 淡豆豉以解表清熱。患兒熱邪入里，肝氣郁滯不能舒達氣機，故予柴胡、赤芍以清熱疏肝，清肝而不傷肝陰。共奏疏風清熱，熄風定驚之效。

4 總結

萬全“肝常有余”理論讓我們從小兒生理病理出發正確認識到小兒高熱驚厥病因病理，認識到小兒感邪易化火化熱，多表現在肝陽偏亢，化熱引動肝風，治療上清肝熄風，慎用大苦大寒之品，多以涼肝、清肝，同時主意顧護營陰。

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1.天津中醫藥大學研究生院碩士研究生2014級(天津 300000)；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科(天津 300000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.017

1003-8914(2016)-22-3266-02

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2016-05-30)