FOCUS-PDCA管理程序在降低電子醫囑內差發生率中的應用

曹慧琴，周丹丹

(浙江省杭州市第三人民醫院，浙江杭州　310009)

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FOCUS-PDCA管理程序在降低電子醫囑內差發生率中的應用

曹慧琴，周丹丹

(浙江省杭州市第三人民醫院，浙江杭州310009)

摘要：目的總結FOCUS-PDCA管理程序在降低電子醫囑內差發生率中的應用體會。

應用FOCUS-PDCA管理程序分析電子醫囑內差發生的原因，通過改進醫囑處理及查對流程，制定并實施醫囑查對四級查對制度，及時發現醫囑內差。

醫囑內差發生率由改進前2.6‰下降到0.7‰，與治療相關的高風險醫囑內差率下降到0，FOCUS-PDCA程序干預前、后內差檢出率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

應用FOCUS-PDCA管理程序進行持續質量改進，能有效降低電子醫囑內差發生率。

關鍵詞：電子醫囑；醫囑查對；內差；持續質量改進

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.028

電子醫囑是醫生在計算機醫生工作站錄入醫囑，在護士站終端顯示的一種醫囑形式。醫囑內差是指醫生醫囑錄入提交后至醫囑在患者身上實施前，或者是收費醫囑在一日清單產生前的科室內差異。隨著本院電子病歷的全面展開，醫囑的自動化管理，護士處理、查對醫囑的方法也隨之發生改變。但在實際工作中，由于醫生醫囑錄入有誤、電腦系統問題、護士習慣于傳統的醫囑處理及查對方法或查對疏忽等原因，醫囑內差率有所上升。FOCUS-PDCA是find-organize-clarify-understand-select-plan-do-check-act的簡稱，該程序是美國醫院組織(Hospital Corporation of America,HCA)于20世紀90年代提出的一項持續質量改進的模式[1]，是持續質量改進理論和PDCA循環的有機結合。為降低電子醫囑內差發生率，2013年4月至12月本院重癥醫學科運用FOCUS-PDCA管理程序進行持續質量改進，現報告如下。

1方法

1.1改進方法按照FOCUS-PDCA管理程序9個步驟進行改進，即尋找F(find)、組織O(organize)、澄清C(clarify)、理解U(understand)、選擇S(select)、計劃P(plan)、實施D(do)、檢查C(check)和執行A(act)[2]。

1.1.1F-尋找確立質量技術監督(QI)項目，回顧分析2013年1～6月重癥醫學科醫囑內差發生情況，并把患者治療相關醫囑內差歸類為高風險醫囑內差，醫療費用相關醫囑為一般風險醫囑內差，發現改進前醫囑內差為2.6‰，其中高風險醫囑內差1起。該高風險醫囑內差為：責任護士在給患者靜脈輸液時發現該組藥物醫囑已經停止。

1.1.2O-組織組織成立持續質量控制(CQI)小組，由護士長助理擔任小組長，負責整個CQI計劃、實施、評價；護士長擔任協調員負責組內外的協調及FOCUS-PDCA管理程序應用過程中的培訓與指導，協助實施質量改進計劃，負責各個環節的抽查監督。

1.1.3C-澄清CQI小組自行設計問卷調查表，調查科室醫護人員對醫囑錄入、審核確定、查對執行等相關核心制度知曉率。回顧改進前電子醫囑處理、查對流程并與相關制度進行比較。制度要求靜脈輸液擺放后需兩人核對，但沒明確兩人是否要同時一起查對，各家醫院查對方法也不盡相同，大多數醫院安排后夜班查對1次，治療班輸液藥物配置前再查對1遍。本項目改進前科室內發生一起高風險的治療相關內差是：前夜班“長期靜脈補鉀液體”醫囑停止后，護士進行相關醫囑處理拿掉了當天已準備等待配制的輸液液體，但忘記拿掉已經擺放好次日需配制的靜脈補鉀藥物，后夜班和治療班均未發現，當責任護士靜脈輸液前查對時才發現，因此改進前靜脈藥液查對流程存在著許多弊端。

1.1.4U-理解運用流程圖、因果樹等對醫囑內差進行根本原因分析，找出醫囑內差主要原因包括流程因素、人員因素、管理因素及其他因素。對醫囑內差相關原因進行組織及系統分類，從系統因子中進行篩選，經篩選確認靜脈輸液長期醫囑查對流程及辦公班處理電子醫囑不科學是醫囑內差發生的根本原因，即關鍵影響因子(KPV)。1.1.5S-選擇選擇可降低電子醫囑內差發生的具體措施、根據危險因素制定新的醫囑查對流程，并在科內進行培訓后實施。新的醫囑查對實行四級查對制。四級查對流程圖見圖1。

圖1　四級查對流程圖

1.1.6P-計劃CQI小組成員根據職責、分工制定降低醫囑內差率的詳細計劃，包括目標值設定。本項目目標值為1‰。

1.1.7D-實施根據計劃逐項落實相關措施，包括相關培訓的落實，新流程、新表格的使用等，結合實際應用情況對電子醫囑處理、查對流程不斷修正與完善。

1.1.8C-檢查CQI小組人員每月進行總結、分析，比較干預前后醫囑內差發生率，并對整個計劃實施過程進行監控、發現問題，及時查找原因，并修訂新的流程繼續實施，形成循環。

1.1.9A-執行將新的電子醫囑處理及查對流程規范化、制度化，進一步實施與改進。

1.2評價方法2013年7月至12月(FOCUS-PDCA改進后)，記錄每日電腦醫囑系統顯示的上傳醫囑條目數及醫囑內差發生情況，并與2013年1月至6月(FOCUS-PDCA改進前)的情況進行比較。

1.3統計學方法所獲數據用SPSS 19.0統計軟件進行分析，采用Fisher檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

改進前后電子醫囑內差發生率比較見表1。

表1　改進前后電子醫囑內差發生率比較

注：改進前后醫囑內差檢出率比較，P<0.05

3體會

醫囑查對制度作為護理工作核心制度之一，是杜絕護士執行醫囑錯誤的第一步[3]。護士工作具有被動性、機械重復性等特點，而且護理操作行為是患者大部分醫療措施實施的終端環節。醫囑查對中暴露出的護理缺陷絕不是孤立的，是眾多環節因素中的某一個或幾個發生改變所致[4]。因此，醫囑查對是保證醫療護理質量、防止護理差錯的關鍵環節，是杜絕差錯的最后防線。由于ICU夜班頻繁，護士受生物鐘影響或疲勞過度，以及ICU護士年輕化，所以實行操作性較強的醫囑查對流程尤為重要。FOCUS-PDCA 程序是一種科學的質量改進方法，是一種主動尋求質量改進的行為，是對“以患者為中心”、提高醫院服務質量的體現，是確保患者安全的精神體現，改進的內容可以涉及醫院管理的方方面面[5]。本文結果顯示，應用FOCUS-PDCA管理程序，通過持續的流程改進，采用四級查對流程使醫囑查對工作化、程序化、規范化和制度化，保證了每個查對環節均有人負責，使醫囑內差發生率明顯降低，確保醫囑的正確執行。

參考文獻：

[1] Redick EL.Applying FOCUS-PDCA to solve clinical problems[J].Dimens Crit Care Nurs,1999,18(6):30-34.

[2] Vretveit J.A team quality improvement sequence for complex problems[J].Qual Health Care,1999,8:239-246.

[3] 鄭肇敏,劉友蘭,鐘美娟.計算機管理下醫囑總查對時間與方法和探討[J].國際護理學雜志,2011,30(12):1825-1827.

[4] 杜枝梅,張安瑩,田原,等.根本原因分析在醫囑查對失誤的應用[J].中外健康文摘,2013,10(12):250.

[5] 何街浪,酈忠.淺談基于FOCUS-PDCA模式的醫院質量改進[J].健康必讀,2012,11(9):480.

中圖分類號：R197.323.4

文獻標識碼：C

文章編號：1671-9875(2016)02-0175-02

通信作者：周丹丹，浙江省杭州市第三人民醫院

收稿日期：2015-10-13

作者簡介：曹慧琴(1974-),女,本科, 主管護師.