年齡相關性黃斑變性替代治療中移植排斥的綜述

茅希穎，袁松濤，劉慶淮

?

年齡相關性黃斑變性替代治療中移植排斥的綜述

茅希穎，袁松濤，劉慶淮

Review of graft rejection in age-related macular degeneration replacement therapy

Xi-Ying Mao, Song-Tao Yuan, Qing-Huai Liu

Citation:Mao XY, Yuan ST, Liu QH. Review of graft rejection in age-related macular degeneration replacement therapy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):253-257

摘要

年齡相關性黃斑變性(AMD)是世界老年人群致盲的主要原因，分為非新生血管性(干性)及新生血管性(濕性)AMD兩類。疾病的主要病理改變為視網膜色素上皮(RPE)細胞的功能障礙及丟失。隨著近年來再生醫學的發展，RPE細胞替代療法成為了AMD疾病治療的新思路，多項臨床研究中取得了顯著的療效。但是，療效的背后仍隱藏著許多至今未能解決的問題與挑戰，其中之一是與移植相關的免疫排斥。本文介紹了生理情況下以及AMD發病過程中的視網膜下腔免疫環境，重點探討了機體對同種異體RPE的免疫應答，以及應對該免疫排斥的多種策略。

關鍵詞：年齡相關性黃斑變性；視網膜色素上皮；移植排斥

引用：茅希穎，袁松濤，劉慶淮.年齡相關性黃斑變性替代治療中移植排斥的綜述.國際眼科雜志2016;16(2):253-257

0 引言

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration, AMD)是50歲以上人群最常見的致盲眼病[1]。隨著血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)的發現和深入研究，抗VEGF藥物廣泛應用于臨床治療濕性AMD，并取得良好的效果。對于干性AMD，尤其是晚期干性AMD所導致的地圖狀缺損，臨床上至今沒有任何有效的應對措施。

近20a間多項療效喜人的視網膜色素上皮細胞(retinal pigment epithelial, RPE)替代治療的臨床研究有望為干性AMD的治療填補空缺。干細胞(包括胚胎干細胞、多能干細胞等)誘導分化的RPE和成熟RPE(包括胎兒、自體等)替換了病程中壞死、缺失的RPE細胞，挽救了視力的進一步喪失。其中，研究較多的替代細胞主要有人類胚胎干細胞分化的RPE(human embryonic stem cell derived RPE, hESC-RPE)和胎兒RPE(fetal RPE, fRPE)兩類。hESC-RPE來源于胚囊期的內細胞團，胚胎干細胞具有分化為三個胚層中任意一種細胞類型的能力，Kawasaki等首次從胚胎干細胞中分化得到類似于RPE的細胞，這些多邊形、排列緊密的色素細胞表達RPE的特異性標記物(如：ZO-1，RPE65)，頂部有微絨毛，并且具有吞噬功能[2]。多項研究證實，將其移植至AMD疾病模型小鼠(RCS小鼠)的視網膜下腔，可提高光感受器細胞的存活率[3]。

fRPE主要是從16~22wk流產胎兒的視杯中取出的，經過胰蛋白酶處理后種植在含有fRPE培養基的孔內(第0代，P0)。在繁殖過程中，當臨近的細胞相互接觸后，fRPE啟動“再分化”程序，即表達RPE特異性蛋白和緊密連接。經過多次傳代后，選取P2或P3的細胞進行移植[4]。另外，fRPE也可從胎兒視杯中取下直接用于移植[5]。移植后的fRPE在多種模型中被證實有著與RPE非常相似的細胞學和功能學特征[6]。

但是，由于以上兩類替代細胞均為異體移植，因此免疫排斥反應在所難免，因此如何減輕或避免排斥反應是本綜述關注的重點。本文首先介紹生理情況下的視網膜下腔免疫環境，AMD疾病狀態下免疫環境的改變，探討機體對同種異體RPE移植的免疫應答，并重點介紹應對該免疫排斥的多種策略。

1 視網膜下腔的免疫環境

1.1 生理條件下的“免疫豁免”視網膜下腔位于RPE層與視網膜外界膜之間，并一直被認為維持著免疫豁免的狀態，可能機制如下[7]：(1)RPE分泌多種細胞因子(如TGF-β，PEDF等)抑制固有免疫及T細胞活化；(2)RPE細胞表面表達的Fas配體誘導免疫細胞凋亡；(3)血-視網膜屏障(blood-retinal barrier, BRB)的物理屏障作用。

但隨著研究的深入，免疫豁免的概念被重新審視：免疫豁免并不是缺乏免疫反應，而是一種免疫抑制的狀態。視網膜下腔重要的結構RPE可表達Toll樣受體，補體成分等[8]；IFN-γ處理后可上調其MHCⅠ類和Ⅱ類的表達，使其成為潛在的抗原遞呈細胞(antigen presentation cell, APC)，刺激T細胞活化。RPE可分泌多種細胞因子、趨化因子和生長因子，具有炎癥刺激和抑制的雙重作用。另外，視網膜小膠質細胞具有抗原遞呈功能，強光照射刺激視網膜可誘導小膠質細胞招募至視網膜下腔[9]。因此，當視網膜下腔受到微生物、自身免疫、衰老等因素的影響，“免疫豁免”的環境會觸發一系列強烈的免疫反應[10]。

1.2 AMD的免疫環境變化AMD致病的主要因素為氧化應激、遺傳因素和衰老三種，前兩個可視為損傷因素的累積，后一個可視為保護作用的降低。作用于視網膜的光損傷累積效應、補體系統基因突變所導致的補體反應增強、脂蛋白于Bruch膜上的沉積等損傷因素可貫穿于人的一生，但大部分時間內完好的BRB與免疫抑制的視網膜下腔環境阻礙了AMD的發生，維持了機體的穩態[11]。

但是隨著衰老，這種平衡逐漸被打破，隨后導致了惡性循環的后果。衰老可伴隨著全身免疫系統的改變[12]：(1)循環內炎性因子的增加，M1型吞噬細胞向M2型(即炎性吞噬細胞)轉化；(2)血管通透性增加，炎性因子和巨噬細胞滲入視網膜下腔并進一步激活T細胞和B細胞介導的獲得性免疫；(3)RPE細胞和Bruch膜的老化降低了免疫抑制和保護屏障作用，加速循環炎性成分的涌入的同時，補體在玻璃膜疣上大量沉積，形成攻膜復合物 (membrane attack complex, MAC)，加劇RPE的損害。

2 同種異體RPE移植相關的免疫應答

2.1移植免疫的相關概念移植免疫同樣分為固有免疫和獲得性免疫。手術相關損傷或缺血所導致的感染或內源性炎性因子釋放可刺激固有免疫(如補體、自然殺傷細胞和樹突狀細胞)的激活[1]。受體識別供體移植物觸發獲得性免疫，是移植免疫中最重要的組成部分。

識別“非己”通過識別細胞特異性表面蛋白，主要為MHC分子。識別MHC需要APC的參與，有直接和間接兩種方式。直接識別為供體中含有APC，可直接將其表面的抗原肽-供體的MHC分子復合物(pMHC)遞呈至受體T細胞；而間接識別是供體移植物的MHC抗原經受體專職APC攝取、加工、遞呈至受體T細胞。因此，直接識別在移植早期急性排斥中起到重要作用。另外，APC表達的協同刺激分子作為刺激或抑制的第二信號參與T細胞的增殖分化。

接下來為效應階段，按照免疫排斥的發生時間可分為超急性排斥(hyperacute rejection, HAR)，急性排斥(acute rejection, AR)，和慢性排斥(chronic rejection, CR)[13]。HAR主要發生于富含血管的組織，發生于移植后的數分鐘到數小時；AR主要為CD4+Th1介導的遲發性超敏反應(delayed hypersensitivity, DH)，Th1分泌的IFN-γ刺激巨噬細胞等單核細胞浸潤至移植部位，分泌更多的炎性因子。同時CD8+細胞毒性T細胞(cytotoxic T lymphocyte, CTL)的細胞毒性作用與Th2介導的體液免疫也參與其中。AR發生于移植后數天或數周[14]。CR發生于移植后數月，機制仍不清，可能與T細胞的再次激活有關。

2.2同種異體RPE的抗原性和免疫原性在移植免疫中，抗原性指“異己”抗原致敏受體的能力，免疫原性指移植物受到特異性免疫反應的損傷程度[15]。將同種異體的皮膚移植至腎被膜下，移植物完全損壞，則同種異體的皮膚具有抗原性和免疫原性兩種屬性。探究同種異體的RPE是否也具備這兩種屬性，對于RPE移植的成功至關重要。

將C57BL/6小鼠的RPE層分別移植至BALB/c小鼠的腎被膜下以及視網膜下腔，兩者均至少12wk未發移植物的損壞及炎癥反應。從移植至腎被膜下的BALB/c小鼠脾臟中分離提取的抗原特異性T細胞注射至自體耳廓，出現耳廓腫脹的現象，此方法稱為鼠耳腫脹試驗(mouse ear swelling tests, Mest)，陽性即說明機體被致敏并引發了DH；而另一組Mest陰性[16]。說明移植于視網膜下腔的RPE無抗原性和免疫原性，而腎被膜下的RPE有抗原性而無免疫原性。

那么是什么導致了同種異體RPE獨特的免疫特性？(1)多種器官移植的研究發現TGFβ和IL-10在抑制移植相關的DH起到重要作用[17]。體外培養的RPE上清液中預置抗TGFβ抗體，原先抑制的淋巴細胞被激活[18]。因此推測RPE自身分泌TGFβ的能力可抑制DH，維持RPE的低抗原性。(2)Wenkel將gld/gld小鼠(CD95基因敲除的C57BL/6小鼠)的單層RPE移植至BALB/c小鼠的腎被膜下，2wk后RPE層受損[16]。說明RPE表面的Fas配體介導的特異性T細胞凋亡是維持低免疫原性的重要因素。(3)隨后Zamiri等[19]進行補充實驗，C57BL/6小鼠的RPE細胞致敏BALB/c小鼠，隨后提取出BALB/c小鼠的特異性T細胞，并注入C57BL/6小鼠與gld/gld小鼠的視網膜下腔，除注射部位的少量RPE細胞溶解外，兩者RPE層均完好，未發生排斥反應。因此進一步說明，在視網膜下腔內，維持RPE的單層、緊密排列以及其緊密附著于完好的Bruch膜上的狀態對于免疫原性的影響遠大于RPE表面Fas配體介導的T細胞凋亡的免疫抑制作用。

另外，體外與體內實驗均證實，生理條件下RPE細胞表面低表達MHCⅠ和ICAM-Ⅰ而不表達MHCⅡ。IFN-γ預處理的RPE細胞MHCⅡ和ICAM-Ⅰ的表達量提高。體外實驗中無論是否IFN-γ預處理過的RPE在外周血單核細胞(peripheral blood mononuclear cells, PBMC)缺失的條件下均不能激活T細胞，說明RPE的MHC與協同刺激分子的表達量不足以成功遞呈抗原，需要受體APC來激活T細胞[20]。RCS鼠的視網膜切片發現大量小膠質細胞在視網膜下腔的聚集和巨噬細胞的浸潤[21]，同時Ng等[15]也證實聚集密度越大，視網膜下腔內移植物排斥反應程度也越大。因此，推斷RPE移植主要為間接識別途徑，即與受體APC的招募至視網膜下腔有關。

綜上所述，在生理條件下的視網膜下腔，同種異體的RPE移植不易發生免疫排斥；而當BRB破壞后(如AMD)，移植的RPE逐漸恢復抗原性和免疫原性，免疫排斥應運而生。

3 應對RPE移植排斥的策略

3.1移植手術各環節的優化RPE移植作為治療AMD的創新手段在動物模型及臨床試驗中受到廣泛研究，通常將RPE成活率和視力改善程度作為衡量手術成功的指針。近年來手術成功率不斷提升，因此RPE移植具有很高的應用前景。移植手術每環節衍生出的多種方式在多年的研究中進行對比篩選。本節介紹如何優化手術的各環節以降低排斥反應的發生。

3.1.1手術對象的選擇移植手術所造成的眼內損傷是增加免疫排斥風險的重要因素，通常臨床表現為黃斑水腫、視網膜前膜形成和增生性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy, PVR)。大量研究發現二次手術的黃斑水腫發病率顯著提高[22]。另外，晶狀體殘留的患者施行玻璃體切除術黃斑水腫發病率達28%，無晶狀體或前房人工晶狀體的患者高達46%[1]。基于以上研究，最好選擇近期未接受過眼內手術，或白內障摘除術后人工晶狀體眼，可降低發生免疫排斥的風險。

另外，Algvere等[23]運用相同的植入方式以及細胞來源，對比濕性和干性AMD患者的RPE移植的免疫排斥反應，發現在未使用免疫抑制劑的情況下濕性AMD患者在移植后的3mo內均發生免疫排斥；而60%的干性AMD患者6mo后相繼發生排斥，其余患者未發現排斥征象。因此，濕性AMD患者發生免疫排斥的風險大于干性AMD。

3.1.2移植細胞種類hESC-RPE與fRPE在體外體內實驗分別證實了在形態與功能學與RPE相似，在近期臨床試驗中都取得良好結果。Schwartz等[24-25]于2012、2014年進行hESC-RPE細胞懸液移植的一期、二期臨床試驗，選取干性AMD患者，均未發現免疫排斥現象。但術前術后使用免疫抑制劑的緣故，掩蓋了移植物本身的免疫原性。Algvere等[23, 26]選取15~17wk的fRPE經過體外培養植入干性AMD和纖維血管膜已移除的濕性AMD患者的視網膜下腔內，移植后未用免疫抑制劑，3mo內未觀察到臨床可見的排斥反應(如黃斑水腫、熒光素滲漏等)，但是由于MHC的不同以及缺少組織學證據，并不能排除此期有微弱免疫排斥反應的存在。

應對由于同種異體移植所帶來的不可避免的MHC分子的差異，科學家首先考慮到利用患者自體視網膜邊緣健康的RPE細胞進行移植，取材方便、可以避免免疫排斥，但手術過程復雜，取材局限。另外，近年來利用基因工程重新構建自體體細胞獲得誘導多能干細胞(induced pluripotent stem cell, iPSC)的技術不斷成熟，繼而分化出的iPSC-RPE成為一類新興的替代細胞來源[27]。為了證實理論上iPSC-RPE具有零免疫排斥的優勢，Takahashi進行了一系列以獼猴為對象的實驗[28]：(1)將自體iPSC-RPE移植入獼猴視網膜下腔，iPSC-RPE表面未發現MHCⅡ，僅有MHCⅠ的表達。(2)分離出獼猴的PBMCs，并與自體iPSC-RPE共培養，未發現T細胞活化的現象。(3)將自體iPSC-RPE層移植入獼猴的視網膜下腔，未使用免疫抑制劑，移植1a后未發生免疫排斥。但由于iPSC分化過程中可能出現的翻譯后修飾現象，導致了iPSC-RPE微弱的抗原性，但這種免疫反應在臨床上可忽略不計[29]。

3.1.3植入方法RPE有兩種移植方式：RPE細胞懸液注射和單層RPE移植。細胞懸液的注射具有手術創傷小的優點，干性AMD早期患者更提倡細胞懸液的注射，最大限度降低視網膜下腔與外周循環的接觸[27]。但是由于AMD患者Bruch膜的老化、細胞連接形成不足，細胞可脫離原位流入玻璃體導致PVR的形成，為了降低此類事件的發生率，Schwartz等[24]選取黃斑周邊相對正常的視網膜下腔作為注射點，提高了hESC-RPE與RPE和Bruch膜的融合。但是對于濕性RPE和視網膜脫離的患者來說，單層RPE勝過細胞懸液，因為單層RPE更加接近于生理RPE的生物學效應，并迅速覆蓋缺損部位，維持緊密連接的外屏障[27]。隨著移植手術術式的改進和承載單層RPE支架的生物材料(具有異物反應小、有彈性和半通透性的特點)的發現，單層RPE移植的優勢大大超過細胞懸液注射。單層RPE移植可增強細胞的抗氧化損傷的能力，提高存活率[30]。Diniz等[31]將hESC-RPE細胞懸液和長于聚對二甲苯(parylene)支架上的hESC-RPE單層分別移植至無胸腺的裸鼠視網膜下腔，單層hESC-RPE的存活率明顯高于細胞懸液。

3.1.4免疫抑制劑的應用免疫抑制劑具有抑制固有及獲得性免疫的作用，減少細胞因子介導的小膠質細胞增殖與招募，下調促炎因子的表達。圍手術期使用免疫抑制劑能夠降低遠期的免疫排斥，提高移植細胞的存活。圍手術期免疫抑制劑(霉酚酸酯和他克莫司)，聯合口服或局部糖皮質激素用藥，是如今臨床試驗的常用藥[24-25]。但在如此強力的用藥下，移植排斥現象仍時有發生，并且免疫抑制劑全身性的毒副作用無法忽視[1]。與運用免疫抑制劑相比，維持完整的BRB在減輕免疫排斥中處于重中之重[7]。綜上，完全依賴免疫抑制劑而忽視其他環節的優化是不可取的。

3.2創新策略

3.2.1 MHC分子的靶向干預上文提到的兩種抗原識別途徑的中心環節均是對MHC分子的識別。胚胎滋養層細胞具有逃過母體免疫監視的能力主要是因為細胞表面缺少MHCⅡ的表達。因此，下調MHCⅡ的表達成為了抑制免疫排斥的新思路。MHCⅡ反式激活因子(CⅡTA)可招募組蛋白修飾酶至MHCⅡ啟動子，啟動MHCⅡ的轉錄[32]。因此運用siRNA和shRNA沉默CⅡTA基因可使hESC-RPE和fRPE表面不表達MHCⅡ分子，從而減少受體免疫系統對其的識別，從源頭阻止免疫排斥。然而siRNA/shRNA分子運用的安全性及作用持續時間有待考量。

3.2.2間充質干細胞間充質干細胞(mesenchymal stem cells, MSCs)存在于多種組織(骨髓、脂肪、肌肉、臍帶)內，由于其具有分化的潛力、免疫調節和組織修復的能力[33]，成為多種退行性變和自身免疫性疾病的治療研究方向。

多項研究表明脂肪及骨髓來源的MSC可通過導入目標基因或體外培養基內分化為類似RPE的細胞[34]。MSC-RPE可作為RPE移植的細胞來源，并且MSC細胞自體取材來源豐富，自體移植降低免疫排斥風險，但有待今后的動物及臨床大量試驗。

MSC已作為治療移植物抗宿主病的治療方法，通過其旁分泌功能可誘導T細胞分化為Treg以及阻礙樹突狀細胞、巨噬細胞成熟且低表達MHCⅡ和協同刺激分子，起到免疫抑制的效果。但MSC本身的激活必須依賴于這些細胞分泌的炎性因子的存在[33]。Hou等[35]將骨髓來源的MCS靜脈注射至視網膜受激光損傷的小鼠體內，發現MSC聚集于視網膜下腔。根據以上兩點得出，MSC僅在炎性環境下發揮免疫抑制的作用，較之傳統的免疫抑制劑，具有減少對于全身系統的影響的優勢。

MSC可作為急性或慢性中樞神經系統損傷的靶向治療分子。RCS小鼠靜脈或視網膜下腔注射MSC，具有阻止視網膜萎縮和功能減退的神經保護作用[36]。因此提供了繼RPE移植的又一嶄新的AMD治療思路。

目前MSC應用于多種疾病的治療并取得豐碩的成果，但對于AMD治療的文獻相當有限。因此MSC作為未來AMD替代治療與分子治療的新思路將充滿研究前景。

4 小結

在過去的20a中，隨著再生醫學的蓬勃發展，RPE細胞替代療法成為了AMD治療的研究熱點，在多種RPE替代細胞中，hESC-RPE、fRPE、iPSC-RPE等成為研究中的熱門細胞，隨后開展了多項臨床試驗，均取得了樂觀的試驗結果。但樂觀中也并存挑戰，其中之一是移植細胞能否在體內長期的存活。雖然視網膜下腔為公認的免疫豁免區域，且替代細胞在體外和體內被證實具有RPE相似的免疫學特征，但AMD的發生發展過程打破了原來“安靜”的免疫環境，這為異體移植的免疫排斥反應提供了先決條件——移植物上MHC分子的表達以及循環中受體APC與移植物的接觸。因此，應對免疫排斥有兩大方向——尋找免疫原性小的細胞以及改善免疫微環境。然而，視網膜下腔的免疫排斥進程是緩慢的，體外的實驗結果可能不適用于體內環境，因此要比較尋找出免疫排斥小的細胞替代方法最終需要大樣本、長期的動物及臨床試驗進行佐證。

參考文獻

1 Nazari H, Zhang L, Zhu D,etal. Stem cell based therapies for age-related macular degeneration:The promises and the challenges.ProgRetinEyeRes2015；48:1-39

2 Haruta M, Sasai Y, Kawasaki H,etal.Invitroandinvivocharacterization of pigment epithelial cells differentiated from primate embryonic stem cells.InvestOphthalmolVisSci2004；45(3):1020-1025

3 Lund RD, Wang S, Klimanskaya I,etal.Human embryonic stem cell-derived cells rescue visual function in dystrophic RCS rats.CloningStemCells2006；8(3):189-199

4 Valtink M，Engelmann K.Culturing of retinal pigment epithelium cells.DevOphthalmol2009；43:109-119

5 Radtke ND, Aramant RB, Petry HM,etal. Vision improvement in retinal degeneration patients by implantation of retina together with retinal pigment epithelium.AmJOphthalmol2008；146(2):172-182

6 Adijanto J，Philp NJ.Cultured primary human fetal retinal pigment epithelium (hfRPE) as a model for evaluating RPE metabolism.ExpEyeRes2014；126:77-84

7 Xian B，Huang B.The immune response of stem cells in subretinal transplantation.StemCellResTher2015；6:161

8 Detrick B，Hooks JJ.Immune regulation in the retina.ImmunolRes2010；47(1-3):153-161

9 Ng TF，Streilein JW.Light-induced migration of retinal microglia into the subretinal space.InvestOphthalmolVisSci2001；42(13):3301-3310

10 Forrester JV, Xu H, Kuffová L,etal. Dendritic cell physiology and function in the eye.ImmunolRev2010；234(1):282-304

11 Nussenblatt RB, Lee RW, Chew E,etal. Immune responses in age-related macular degeneration and a possible long-term therapeutic strategy for prevention.AmJOphthalmol2014；158(1):5-11

12 Xu H, Chen M, Forrester JV.Para-inflammation in the aging retina.ProgRetinEyeRes2009；28(5):348-368

13 Warfvinge K, Kiilgaard JF, Klassen H,etal. Retinal progenitor cell xenografts to the pig retina:immunological reactions.CellTransplant2006；15(7):603-612

14 Rocha PN, Plumb TJ, Crowley SD,etal. Effector mechanisms in transplant rejection.ImmunolRev2003；196:51-64

15 Ng TF, Klassen HJ, Hori J,etal. Retinal transplantation.ChemImmunolAllergy2007；92:300-316

16 Wenkel H，Streilein JW.Evidence that retinal pigment epithelium functions as an immune-privileged tissue.InvestOphthalmolVisSci2000；41(11):3467-3473

17 VanBuskirk AM, Burlingham WJ, Jankowska-Gan E,etal. Human allograft acceptance is associated with immune regulation.JClinInvest2000；106(1):145-155

18 Sugita S, Horie S, Yamada Y,etal.Inhibition of B-cell activation by retinal pigment epithelium.InvestOphthalmolVisSci2010；51(11):5783-5788

19 Zamiri P, Zhang Q, Streilein JW.Vulnerability of allogeneic retinal pigment epithelium to immune T-cell-mediated damageinvivoandinvitro.InvestOphthalmolVisSci2004；45(1):177-184

20 Klimanskaya I, Hipp J, Rezai KA,etal.Derivation and comparative assessment of retinal pigment epithelium from human embryonic stem cells using transcriptomics.CloningStemCell2004；6(3):217-245

21 Robertson MJ, Erwig LP, Liversidge J，etal.Retinal microenvironment controls resident and infiltrating macrophage function during uveoretinitis.InvestOphthalmolVisSci2002；43(7):2250-2257

22 Mylonas G, Sacu S, Deák G,etal. Macular edema following cataract surgery in eyes with previous 23-gauge vitrectomy and peeling of the internal limiting membrane.AmJOphthalmol2013；155(2):253-259

23 Algvere PV,Gouras P,Dafgard Kopp E.Long-term outcome of RPE allografts in non-immunosuppressed patients with AMD.EurJOphthalmol1999；9(3):217-230

24 Schwartz SD, Hubschman JP, Heilwell G,etal.Embryonic stem cell trials for macular degeneration:a preliminary report.TheLancet2012；379(9817):713-720

25 Schwartz SD, Regillo CD, Lam BL,etal. Human embryonic stem cell-derived retinal pigment epithelium in patients with age-related macular degeneration and Stargardt’s macular dystrophy:follow-up of two open-label phase 1/2 studies.TheLancet2015；385(9967):509-516

26 Algvere PV, Berglin L, Gouras P,etal. Transplantation of fetal retinal pigment epithelium in age-related macular degeneration with subfoveal neovascularization.GraefesArchClinExpOphthalmol1994；232(12):707-716

27 Kamao H, Mandai M, Okamoto S,etal. Characterization of human induced pluripotent stem cell-derived retinal pigment epithelium cell sheets aiming for clinical application.StemCellReports2014；2(2):205-218

28 Okamoto S，Takahashi M.Induction of retinal pigment epithelial cells from monkey iPS cells.InvestOphthalmolVisSci2011；52(12):8785-8790

29 Zhao T, Zhang ZN, Rong Z,etal.Immunogenicity of induced pluripotent stem cells.Nature2011；474(7350):212-215

30 Hsiung J, Zhu D,Hinton DR.Polarized human embryonic stem cell-derived retinal pigment epithelial cell monolayers have higher resistance to oxidative stress-induced cell death than nonpolarized cultures.StemCellsTranslMed2015；4(1):10-20

31 Diniz B, Thomas P, Thomas B,etal.Subretinal implantation of retinal pigment epithelial cells derived from human embryonic stem cells:improved survival when implanted as a monolayer.InvestOphthalmolVisSci2013；54(7):5087-5096

32 Folk JC，Stone EM.Ranibizumab therapy for neovascular age-related macular degeneration.NEnglJMed2010；363(17):1648-1655

33 Castro-Manrreza ME，Montesinos JJ.Immunoregulation by mesenchymal stem cells:biological aspects and clinical applications.JImmunolRes2015；2015:394917

34 Joe AW，Gregory-Evans K.Mesenchymal stem cells and potential applications in treating ocular disease.CurrEyeRes2010；35(11):941-952

35 Hou HY, Liang HL, Wang YS,etal. A therapeutic strategy for choroidal neovascularization based on recruitment of mesenchymal stem cells to the sites of lesions.MolTher2010；18(10):1837-1845

36 Wang S, Lu B, Girman S,etal. Non-invasive stem cell therapy in a rat model for retinal degeneration and vascular pathology.PLoSOne2010；5(2):e9200

·文獻綜述·

Foundation items:National Basic Research Program of China (973 Program) (No.2013CB967500, 2011CB65102)

Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing 210029, Jiangsu Province, China

Correspondence to:Qing-Huai Liu. Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing 210029, Jiangsu Province, China. liuqh0545@126.com

Received：2015-10-29Accepted：2016-01-11

Abstract?Age-related macular degeneration (AMD) is the leading cause of blindness among the elderly worldwide. AMD is classified as either neovascular (wet) or non-neovascular (dry). The dysfunction and loss of retinal pigment epithelial (RPE) cells is regarded as the main pathological changes of AMD. The recent development of regenerative medicine has witnessed RPE cell-replacement therapy as a new approach to treat AMD, resulting in obvious visual improvement in various studies. However, there are still many problems and challenges that remain unsolved, including graft rejection. This review introduces subretinal immune environment under both normal and AMD condition, putting emphasis on immune response to allogeneic RPE. Lastly, strategies to prevent graft rejection are discussed.

KEYWORDS:?age-related macular degeneration;retinal pigment epithelium;graft rejection

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.14

收稿日期：2015-10-29 修回日期： 2016-01-11

通訊作者：劉慶淮，畢業于南京醫科大學,博士，主任醫師，教授，研究方向：眼底病.liuqh0545@126.com

作者簡介：茅希穎，南京醫科大學第一臨床醫學院眼科在讀碩士研究生。

基金項目：作者單位：(210029)中國江蘇省南京市，南京醫科大學第一附屬醫院眼科