牛陽教授運用甘露消毒丹治療復發性口腔潰瘍經驗

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牛陽教授運用甘露消毒丹治療復發性口腔潰瘍經驗

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口腔潰瘍為臨床的常見病、多發病，且本病病程長，易復發。牛陽教授臨證多年，總結臨床上治療復發性口腔潰瘍經驗，提出“濕熱體質”一說。他認為本病病因病機雖變化多端，然不外乎濕、熱、虛三者，臨床尤以濕熱蘊結型口腔潰瘍最為常見，在治療時強調以清熱利濕，解毒收瘡為主，擅用甘露消毒丹加減進行診治，療效顯著，特此介紹。

復發性口腔潰瘍；甘露消毒丹；濕熱

復發性口腔潰瘍(ROU),臨床的常見病、多發病。其以齒齦、舌體、兩頰、上顎等黏膜處出現黃白色潰瘍，伴及單個或多個淡黃或灰白色如豆大的潰爛點為特征。患者自覺局部灼熱疼痛，常連續發作而無間歇期；一般無明顯全身癥狀。現代醫學認為本病的病因病機不明確，多與免疫因素缺乏有關，對其診斷亦只能建立在癥狀學上，缺乏統一標準，治療方法雖多但療效不夠理想，而實踐證明中醫藥具有解決這一難題的優勢[1～3]。牛陽教授系寧夏醫科大學中醫學教授，主任醫師，博士研究生導師，國家中醫藥管理局重點學科帶頭人，寧夏回族自治區313人才，現任寧夏醫科大學副校長。主要從事中(回)醫教學、科研、臨床及管理工作，擅長濕熱病及溫熱病的治療。在治療復發性口腔潰瘍方面，具有豐富的臨床經驗，他總結臨床上治療復發性口腔潰瘍的經驗，認為本病的基本病機多為濕熱內蘊，上蒸于口，治療上采用甘露消毒丹加減，療效顯著。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，報道如下。

1　復發性口腔潰瘍病因病機

1.1病因復發性口腔潰瘍，屬于中醫“口瘡”，又名“口舌瘡”“口疳”“口破”等。本病病因多端，吾師牛陽教授潛心研究濕熱病衛氣營血多年，結合臨床實踐經驗，指出本病病屬濕溫，起病緩慢，傳變較慢，病機轉變雖有衛氣營血的變化，但主要稽遲于氣分，以脾胃病變為主，臨床患者常表現一派陽明熱盛之象，正如章虛谷所言“濕土之氣同類相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃”。濕邪是本病的主要致病原因，吾師認為本病的發生與現代人生活工作壓力大以及不規律的作息、飲食習慣密切相關，其病因一素體濕熱，加之飲食不節，致使濕濁內生，太陰脾喜燥惡濕，濕困脾土，脾失運化，濕邪久蘊而不行，從而化熱，導致濕熱蘊阻型口腔潰瘍的發生；二者吾師認為本病的發生具有地域性，北方地區多數人嗜食辛辣，口味偏重，常常過食肥甘厚味，體內生濕生熱，邪氣入里難以外透；三來吾師認為本病的發生亦與季節變化有關，尤亦發生在長夏暑濕季節。夏月暑氣當令，氣候炎熱，然暑熱較盛，而雨濕亦多，脾胃本多呆滯，如此更易使得脾胃受損，導致濕邪內困，郁久化熱。

1.2病機口瘡的病變部位雖只在口腔，卻與五臟六腑有著密切的聯系。脾開竅于口，其華在唇，兩頰屬胃，齒齦屬大腸，可見口瘡的發病與脾胃功能變化緊密相關。目前臨床辨證多將本病分為心脾積熱、心肝郁火、陰虛火旺或脾胃氣虛等證型，治療上多采用清熱或滋陰之法，抑或采取中藥外敷、針藥并用等療法。但臨床治療往往忽視了濕邪為患，致使疾病的治療效果欠佳，加之口腔潰瘍具有反復發生和自限性的特點，進而加重了患者的心理負擔。吾師認為本病基本病機為“濕熱內蘊”，并提出了“濕熱體質”一說。他指出不合理的飲食結構使現代人攝入過多的高熱量食品，比如洋快餐、油炸食品、含糖飲料、酗酒等，且三餐分配不合理，晚餐常常過于豐盛，使脾不能正常運化而致“水濕內停”。中醫認為水濕之邪重濁黏滯，侵入人體，留滯不化，“濕久留而化熱”，當濕與熱合并入侵人體，便形成了現代人群中常見的“濕熱體質”。因此，吾師在遣方用藥時，考慮到現代人群的這一特征，藥物用量往往較大。

濕熱蘊阻型口瘡，臨床表現多為潰瘍散發，瘡面色紅，有潰爛，伴口中黏膩不爽，小便短赤，大便黏，舌紅苔黃膩，脈濡數，皆為一派濕熱之象。濕熱內蘊，日久不散，上蒸于口，則見口腔潰爛、色紅；熱盛傷陰，故口渴，然體內濕邪為患，則但欲飲水而不欲咽；濕熱下蘊，則小便色赤，大便秘結；舌紅苔黃膩、脈濡數，亦為濕熱蘊阻的征象。本病病程長，易復發，臨床治療要兼顧清熱與化濕兩個方面，使濕去熱孤。吾師通過辨病與辨證相結合，提出濕熱內蘊為本病基本病機，治以清熱利濕，解毒收瘡之法，辨證應用甘露消毒丹，結合臨床兼證靈活施治，療效顯著。

2　甘露消毒丹解析

甘露消毒丹,別名普濟解毒丹、甘露消毒丸。首見于清代魏之琇的《續名醫類案》，收載于《醫效秘傳》卷之一瘟疫附，由清代溫病學家葉桂述吳金壽校。原文藥物組成及服用方法為：飛滑石(十五兩)、淡黃芩(十兩)、綿茵陳(十一兩)、藿香(四兩)、連翹(四兩)、石菖蒲(六兩)、白豆蔻(四兩)、薄荷(四兩)、木通(五兩)、射干(四兩)、川貝母(五兩)，各藥生曬研末，每服三錢，開水調服，或神曲糊丸，如彈子大，開水化服亦可。現代用法：散劑，每服6～9 g；丸劑，每服9～12 g；湯劑，水煎服，用量按原方比例酌定。本方主治濕溫時疫，邪在氣分，濕熱并重證。縱觀全方僅11味藥，然用藥選擇上配伍縝密，藥物選擇方面顧護三焦，亦含有宣上、暢中、導下的治療原則。在應用除濕藥方面，分為燥濕、化濕、利濕三類，方中選用了苦寒燥濕之黃芩，且重用，又因其還能解毒，擅長治肺、胃、肝膽、大腸濕熱，使濕之所淫，熱之所侵，火之所勝，皆能祛除。二為化濕之品，本方選用白豆蔻仁、藿香、石菖蒲，此三藥皆芳香，能助脾醒胃以辟諸惡，使正氣通而邪氣除。因濕蔽清陽，阻遏氣機，上蒙清竅，影響肺脾功能，治以輕開肺氣， 芳香化濕，恢復脾運。由于肺主一身之氣，肺氣開則脾濕亦化，即有兼邪，亦與之俱化，故選用體輕而味辛、性微溫之品，達到啟上閘的作用，以使氣通濕去。其三是利濕之品，選用茵陳、滑石、木通。滑石因其性滑而名，《本草求真》卷 5“開竅利濕，不獨盡由小便而下。蓋能上開腠理而發表，是除上、中之濕熱；下利便溺而行，是除中、下之濕熱。熱去則三焦寧而表里安，濕去則闌門通而陰陽利矣”。三藥亦可增強清熱力量，引導熱邪下行，成為清熱利濕的主要組成部分，濕去則熱孤，熱邪不致壅遏成毒，則諸證易愈。

全方配伍，利濕化濁，清熱解毒，流暢氣機，猶如甜美的甘露水清熱解毒。王士雄譽之為“治濕溫時疫之主方”。臨床見癥濕重于熱者，配伍三仁湯加減應用；若咽腫甚者，可加板藍根、牛蒡子、金銀花、山豆根利咽散結；熱重于濕者，癥見高熱煩渴，身目發黃，肢體酸痛者加梔子、大黃、白茅根清熱瀉火，解毒退黃。

3　病案舉隅

3.1病案1患者李某，男，27歲，待業。初診，2015年6月23日。患者自訴口腔潰瘍病史三年，曾反復發作多次。近日在無明顯誘因情況下，口腔潰瘍再發，伴發熱，體溫38℃，伴腹瀉，自覺口腔瘡面灼熱疼痛，影響進食，口中黏膩不爽，胃納不佳，小便可，大便黏不爽。查見潰瘍散發，瘡面色紅，有潰爛，舌紅偏胖，苔黃膩，脈濡數。證屬口瘡-濕熱蘊結證，治則清熱利濕，解毒收瘡。治以甘露消毒丹加減，方藥如下：陳皮15 g，厚樸12 g，滑石(包煎)20 g，清半夏12 g，淡竹葉10 g，茵陳15 g，木通10 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，黃芩12 g，連翹12 g，浙貝母15 g，射干10 g，杏仁12 g，白豆蔻仁15 g，薏苡仁30 g，甘草10 g，7劑，每日1劑，水煎服。并囑患者起居有常，忌暴飲暴食、酗酒，少食肥膩食品，多做運動，以保持良好的消化功能，避免水濕內停或濕從外入。6月30日二診，患者自訴癥狀明顯好轉，無新發潰瘍點，無發熱，仍感口中黏膩，胃納欠佳，原方加白術15 g，茯苓20 g增強健脾滲濕之力，繼服1個療程。治療兩周后，諸癥基本消除，無腹瀉、無發熱，于二診方去浙貝母、射干，繼服14劑以清熱利濕。一個月后隨訪，患者口腔潰瘍已愈。

按：本例患者既往有口腔潰瘍史，曾反復發作，涂抹散劑均未奏效，伏邪已留于體內。本次發病正值夏月，暑氣當令，濕邪亦多，外濕入侵，與體內伏邪相合而致口腔潰瘍復發。治療上吾師注重三焦并治，采用甘露消毒丹加減，分治三焦，遵循葉天士“治上焦如羽，中焦如衡，下焦如權”的原則，遣方用藥獨具特色。上焦予連翹、黃芩清熱燥濕，中焦予石菖蒲、藿香、白豆蔻仁行氣化濕，悅脾和中，主令氣暢濕行，下焦予木通助滑石清熱利濕，導濕熱從小便而去，同時與清肺利咽之射干、貝母合用，諸藥配伍應用，共奏清熱燥濕，解毒收瘡之功。選方用藥上，吾師考慮到患者發熱伴腹瀉，區別于原方藥物組成，改川貝母為浙貝母，二者均具有清熱化痰、散結之功效，浙貝母苦寒清熱瀉火之力更強，配以射干解毒散結利咽之效更顯。同時浙貝母具有較強的抗炎、抗潰瘍、止瀉之功[4]。方中寒涼藥物過多，二診加茯苓、白術以顧護脾胃，在增強運化水濕同時，使攻積而不傷正。臨床用藥，吾師善重用滑石，滑石體滑主利竅，味淡主滲熱，能蕩滌六腑而無克伐之弊。《本草衍義補遺·滑石》“燥濕，分水道，實大腸，化食毒，行積滯，逐凝血，解燥渴，補脾胃，降心火之要藥”。現代醫學表明，滑石粉具有保護瘡面，吸收分泌物、促進結痂的作用[5]。

3.2病案2患者姜某，女，公司職員，初診，2015年7月7日。口腔潰瘍反復發作半年未愈，加班熬夜、生氣后癥狀加重，易煩躁動怒，咽痛，胃納欠佳，大便干，小便短赤，舌紅，有潰爛點，苔黃膩，脈弦數。證屬口瘡-肝郁脾虛，心火上炎，治則健脾祛濕，清心疏肝。予甘露消毒丹加減，白豆蔻10 g,藿香8 g,茵陳25 g,滑石30 g,通草5 g,石菖蒲15 g,黃芩15 g,連翹30 g,川貝母10 g,射干10 g,薄荷10 g,燈心草5 g，淡竹葉10 g,生地黃30 g,梔子15 g,石膏30 g，7劑，每日1劑，水煎服。囑患者起居有常，工作有度，平時切忌飲食辛辣，保持心情愉悅以及充足的睡眠。7月14日二診，患者訴口腔潰瘍明顯好轉，無不適，遂繼服本方14劑，一個月后隨訪，患者口腔潰瘍已愈。

按：本例患者發病與平常不規律的飲食習慣以及工作強度密切相關。長期的快餐食品使脾臟功能受損，脾虛不能正常運化水谷精微，濕濁內生，加之患者工作壓力大，情緒不能得到合理釋放，積于心中，郁久化熱。吾師運用甘露消毒丹為主方，加燈心草、淡竹葉、梔子以利尿通淋，清心除煩；熱盛傷津，大便干，加生地黃以增液生津，助通大便。石膏在本方中起到清熱收濕，斂瘡生肌的作用。諸藥配伍應用，總起清利脾濕，清心除煩之功效。

4　討論

口瘡之病，最易復發。吾師認為口瘡的治療不能拘泥于古，中醫講求辨證論治，并且，在辨病的基礎上結合辨證，臨床上才能游刃有余。中醫藥治療復發性口腔潰瘍，無論是在分型論治，亦或是局部用藥，在防治其復發方面都取得了較大的突破，顯示出了其治療特點和優勢[6]。對于口腔潰瘍的防治，治療期間，除口服湯藥制劑外，亦可同時選用金銀花、野菊花、板藍根、大青葉、甘草煎湯，頻頻漱口。治療之余，仍要提醒患者注意保持口腔清潔及飲食衛生，平素飲食清淡，禁食辛辣刺激、肥甘厚味之品。此外，還應保證充足的睡眠，保持心情愉悅。

[1]晁春娥. 復發性口腔潰瘍發病機制與治療的臨床研究[J]. 中國當代醫藥, 2010, 17(3): 16-17.

[2]謝春娥, 薛曉軒. 中醫治療復發性口腔潰瘍的臨床研究概述[J]. 環球中醫藥, 2010, 5(10): 793-797.

[3]劉洪. 復發性口腔潰瘍中西醫病因研究與治療進展[J]. 中醫藥臨床雜志, 2011, 23(8): 748-749.

[4]張明發, 沈雅琴. 浙貝母藥理研究進展[J]. 上海醫藥, 2007, 28(10): 459-461.

[5]黃兆勝. 中藥學[M]. 北京:人民衛生出版社, 2002：208.

[6]許瓊芬. 以溫病“伏氣”學說論治復發性口腔潰瘍[D].廣州：廣州中醫藥大學,2012.

1.寧夏醫科大學中醫學院研究生2014級(銀川 750004)；2.寧夏醫科大學回醫藥現代化省部共建教育部重點實驗室(銀川 750004)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.018

1003-8914(2016)-17-2491-03

(本文校對：王楓2016-01-26)