錢秋海教授從肝膽濕熱論治痤瘡的經驗

曲芊芊　楊文軍

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錢秋海教授從肝膽濕熱論治痤瘡的經驗

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目的山東中醫藥大學附屬醫院內分泌科錢秋海教授從醫30余年，臨床經驗豐富，總結其在臨床治療痤瘡的經驗。方法從肝膽濕熱為切入點辨證論治痤瘡，同時教導患者養成良好飲食及作息習慣，臨床效果顯著。結果用龍膽瀉肝湯為主方加減，既注重清利肝膽濕熱，又兼顧健脾理肺。結論錢秋海教授從肝膽濕熱角度治療痤瘡的經驗,對臨床具有一定的指導意義。

痤瘡； 肝膽濕熱； 辨證論治；治法

痤瘡俗稱為“青春痘”，是一種慢性的炎癥性毛囊皮脂腺疾病,也是臨床上皮膚科比較常見的疾病之一[1]，主要發于面部,也常在胸部和背部等多處出現,該病可以僅表現為少量粉刺或丘疹的輕微癥狀，但也可以表現為重度炎性感染和彌漫分布的瘢痕性痤瘡團塊。痤瘡多好發于青少年, 大約有80%～90%患者的年齡在14～25歲之間,也有少數患者為中年人。痤瘡的發病原因比較復雜,發病機理尚未完全清楚, 多數認為與雄激素、皮脂和毛囊內微生物有關。青春期雄激素增多, 皮脂腺增大, 皮脂分泌增多, 同時使毛囊、皮脂腺導管角化過度, 皮脂瘀積于毛囊形成脂栓, 即粉刺。皮脂被毛囊中存在的痤瘡棒狀桿菌、白色葡萄球菌、卵圓形糠秕孢子菌, 特別是痤瘡棒狀桿菌分解, 生成游離脂肪酸, 后者刺激毛囊引起炎癥, 致使毛囊壁損傷破裂,毛囊內容物進入真皮, 從而引起毛囊周圍程度不等的炎癥反應。此外, 遺傳也是本病發生的一個重要因素[2]。西醫治療主要應用糖皮質激素、抗生素、西咪替丁、維A酸類等藥物，但療效不明顯, 容易反復發作，甚至加重患者的病情。中醫藥內服治療痤瘡因不良作用小、療效明顯,已形成專科治療特色[3]。

痤瘡屬于中醫學“肺風粉刺”“酒刺”“風刺”“粉刺”等范疇，傳統痤瘡的辨證分型為肺經風熱型、熱毒壅盛型、血瘀痰凝型、沖任失調型[4],錢秋海教授根據多年的臨床經驗總結發現，本病絕大多數患者皮疹顏色鮮紅,面部油脂較多，疼痛瘙癢,可出現黃豆至蠶豆大小的結節、囊腫、膿腫, 破潰后遺留疤痕，經久不愈，同時伴有口干口苦，煩躁易怒,舌質紅,苔黃膩,脈弦滑等肝膽濕熱內生的表現，提出不論實證還是虛實夾雜證在痤瘡的發病中都存在著膽經濕熱的表現，故清利肝膽濕熱尤為重要。

1　病因病機

中醫學認為本病病因多為飲食不節, 過食肥甘厚味, 致胃與大腸熱盛, 熱邪上攻于肺, 肺胃蘊熱, 上蒸于面，復感毒邪而發病。正如《外科正宗·肺風粉刺酒齄鼻》云: “粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱，郁滯不散，所謂有諸內，形諸外。”《醫宗金鑒·外科心法》記載: “此證由肺經血熱而成, 每發于面鼻, 起碎疙瘩, 形如黍屑, 色赤腫痛, 破出白粉汁。”故古代醫家認為肺胃血熱、風熱是痤瘡的主要病因病機。現代醫家在前人的基礎上對痤瘡的病機進一步加以發展，提出了肝、腎亦與痤瘡的發病關系密切。程桂英[5]認為從經絡辨證的角度來看，肝經有分支循行至面頰、口周、前額，肝上注于肺，二者相通，肺經之病與肝經之病相互影響，痤瘡的發生發展與肝密切相關。有醫家認為，痤瘡的內在病因以腎陰不足為主[6]; 煙建華提出對于痤瘡于經期加重，行經后減輕的痤瘡患者，其病因主要與肝經郁熱、沖任失調有關[7]; 另外，有學者提出在任何一種類型的痤瘡中都存在不同程度的血瘀[8]。錢秋海教授認為隨著日常生活節奏的加快及生活壓力的增加，越來越多的人生活作息不規律，飲食不節，濕熱內生，情志抑郁、暴躁易怒，或素體肝經有熱,導致肝失疏泄，肝氣郁滯化火，加之濕熱蘊結，日久肝膽濕熱。《靈樞·經脈》云:“肝足厥陰之脈……布胸脅，循喉嚨之后,上入頏顙,連目系,上出額,與督脈會于巔,其支者,從目系下頰里,環唇內。”“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。其支者，別銳眥，下大迎……下加頰車，下頸。”濕熱循肝膽經絡乘襲, 上蒸于面而發病。

2　治法

錢秋海教授認為痤瘡的病機重點在肝膽，臨床癥狀多表現為面部或者胸背部丘疹色紅，表現為粉刺、丘疹、膿皰、結節、瘢痕等，或伴額面潮紅焮熱，或有癢痛，額面常油滑光亮，平素飲食不節，嗜食辛辣油膩，情緒急躁，口干口苦，口氣重，舌質紅，苔黃膩，脈滑數等肝膽濕熱特征。經過多年的臨床經驗，更加肯定了清利肝膽濕熱、兼顧其他臟腑在治療痤瘡中的重要地位，臨床上在清利肝膽濕熱的同時，同時兼顧肺胃血熱、風熱等病機隨癥加減。

3　方藥

以此理論為指導，臨床上多選用龍膽瀉肝湯加減。方中選用龍膽、梔子、柴胡、黃芩為主藥，入肝膽經,共奏清瀉肝火、疏肝解郁、清熱利濕之效；因脾為“后天之本”“脾主運化水液”“喜燥惡濕”，脾虛則易導致水液運化不利，聚而生濕、生痰，故治療上常加用黨參、麩炒白術、茯苓、薏苡仁益氣健脾除濕，車前草、滑石粉、淡竹葉清熱利濕的同時給邪以出路，使濕熱從小便而去；土茯苓、苦參、白鮮皮具有燥濕殺蟲止癢之效，能有效緩解面部瘙癢疼痛癥狀；《素問·生氣通天論》曰：“勞汗當風， 寒薄為皶，郁乃痤”，這是中醫學對痤瘡病機認識的理論源頭，故臨床上常加用桑白皮、炙枇杷葉。二者均歸肺經且質地輕清，宣散肺經郁熱，且肺合皮毛，通過清利肺經郁熱，調理內外氣機，對于痤瘡癥狀的改善十分有效；另有多數患者痤瘡日久，氣血瘀滯形成結節者，加醋莪術、皂角刺、夏枯草軟堅散結，桃仁、紅花、赤芍活血化瘀。綜觀全方, 既注重清利肝膽濕熱，又兼顧健脾理肺。

現代藥理研究發現發現龍膽含有龍膽苦苷有抗炎、保肝及抗瘧原蟲作用，柴胡具有明顯的保肝、降血脂和利膽的作用；苦參、白鮮皮有抗真菌作用；薏苡仁能增強機體的免疫功能，桑白皮、黃芩、枇杷葉等藥具有強烈的抗炎、抗病毒作用或提高免疫力、活血化瘀的作用。

4　驗案舉例

患者張某，女，25歲，2014年12月20日就診。患者反復發作面部痤瘡2年余，色紅質硬，伴有瘙癢疼痛，面部好出油，平時好食辛辣、油炸食品，熬夜，性情急躁,煩躁易怒,舌質紅,苔黃膩,脈弦滑，各項輔助檢查未見明顯異常。錢秋海教授認為這是由于肝膽經不舒，濕熱瘀阻所致。故應以清理肝膽濕熱為治則，以龍膽瀉肝湯加減，并合用健脾理肺等藥物治療。處方：龍膽9 g，梔子9 g，黃芩9 g，柴胡9 g，麩炒白術30 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，苦參15 g，白鮮皮20 g，車前草20 g，滑石粉20 g，土茯苓20 g，赤芍20 g，苦參15 g，白鮮皮15 g，桑白皮15 g，炙枇杷葉15 g，醋莪術15 g，皂角刺15 g，夏枯草9 g，桃仁15 g，紅花15 g。7劑，水煎服，日1劑分2次服，同時配合我院自制中藥痤瘡合劑、防風通圣丸，并告誡患者飲食清淡，勿過食辛辣、油膩食物，作息要規律。治療1周后未再新發痤瘡，面部出油情況較前減少，情緒亦得以舒展。在此方基礎上稍做調整，繼續服藥4周后痤瘡明顯萎縮，8周后以基本消失，后繼服中藥調理瘢痕。

5　討論

目前西醫治療痤瘡仍以應用糖皮質激素為主，但停藥后容易反復發作，甚至加重患者的病情，故越來越多的人采用中醫療法。中醫臨床治療痤瘡多以肺胃血熱、風熱為切入點，治療上采用清胃瀉火、疏風清肺之法，但療效并不顯著。錢秋海教授基于現代人體質方面的特點，創新性地提出了從肝膽濕熱論治痤瘡，以龍膽瀉肝湯加減并配合健脾理肺、活血化瘀之法，在臨床上取得了良好的治療效果，為臨床治療本病提供了新的思路。

[1]姜燕生,李敏.自擬消痤方治療尋常痤瘡臨床療效及免疫指標觀察[J].中國中醫藥信息雜志,2009,16(7):68-69.

[2]劉春芳.梁貽俊教授治療痤瘡經驗[J].中醫藥學刊.2006,24(12):2186-2188.

[3]錢江,楊柳.尋常痤瘡辨證論治芻議[J].時珍國醫國藥,2004, 15(12):867.

[4]姜莉,蘇明山,董書,等.強脈沖光治療面部痤瘡臨床療效分析[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志,2009,8(6):354-356.

[5]涂玥.程桂英教授治療痤瘡經驗[J].中醫藥報,2011,17(2):7-8.

[6]夏夢.段行武老師從肝論治痤瘡經驗舉隅[J].現代中醫藥,2011, 31(1):6-7.

[7]張軍領.煙建華教授治療青春期痤瘡經驗[J].河南中醫,2008,28(4):23-24.

[8]石向欣.痤瘡從血論治[J].現代中醫藥,2008,28(1):37-38.

1.山東中醫藥大學基礎醫學院中醫七年制研究生2009級(濟南 250014)；2.山東中醫藥大學附屬醫院內分泌科(濟南 250011)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.015

1003-8914(2016)-07-0935-03

(本文校對：郭良清2015-04-15)