從腎論治痛經(jīng)

姜文英　曹保利

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從腎論治痛經(jīng)

姜文英1曹保利2

痛經(jīng)是婦科常見(jiàn)病、難治病之一，近幾年其發(fā)病率呈上升趨向，臨床上治療痛經(jīng)的方法很多，目前西藥治療痛經(jīng)療效肯定，但存在一些不良反應(yīng)，患者難以接受長(zhǎng)期的藥物治療帶來(lái)的不良作用。曹保利教授總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“不通”是痛經(jīng)的主要致病因素之一，治療從“腎”論治，以溫腎助陽(yáng)，散瘀止痛為主要治則，在臨床上取得良好療效。

痛經(jīng)；從腎論治；散瘀止痛

痛經(jīng)是指婦女行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)周期性下腹部疼痛、墜脹，或痛引腰骶，或伴其他不適，癥狀嚴(yán)重時(shí)可影響生活質(zhì)量[1]。西醫(yī)學(xué)將痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng)是指生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變者，占痛經(jīng)的90%以上，青少年女性多見(jiàn)。有疼痛并查及生殖器官器質(zhì)性病變系繼發(fā)性痛經(jīng)，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等，常見(jiàn)于育齡期女性。相關(guān)研究顯示，引起痛經(jīng)的主要原因是子宮異常合成和釋放前列腺素(PGs)。通過(guò)不同的酶途徑催化生成不同PGs，引起子宮和血管的收縮過(guò)度，導(dǎo)致不同強(qiáng)度的痛經(jīng)產(chǎn)生[2]。西藥非甾體抗炎藥和復(fù)方避孕藥治療痛經(jīng)療效肯定，但前者出現(xiàn)胃腸道的不良反應(yīng)、肝功能損害十分常見(jiàn)[3，4]，后者服藥周期較長(zhǎng)，并且激素的不良反應(yīng)較多，如經(jīng)血淋漓不凈、閉經(jīng)、或突破性出血，體重增加、痤瘡等，大多患者難以接受。歷代醫(yī)著對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及論述頗多，《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》中指出:“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實(shí)痛者多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減;虛痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實(shí)，有滯無(wú)滯于此可察，但實(shí)中有虛，虛中亦有實(shí)，此當(dāng)于形氣稟質(zhì)兼而辨之”，為后世對(duì)痛經(jīng)的辨證提供理論基礎(chǔ)。《傅青主女科》進(jìn)一步補(bǔ)充了肝郁化火、寒濕、肝腎虧損的病因病機(jī)，并分別用宣郁通經(jīng)湯、溫臍化濕湯和調(diào)肝湯來(lái)治療痛經(jīng)。王金亮主張“血遇熱則行，行則痛止”在痛經(jīng)的治療中，無(wú)論虛實(shí)，均加溫陽(yáng)之品[5]。曹保利教授在治療痛經(jīng)方面有獨(dú)特見(jiàn)解，認(rèn)為“寒凝、血瘀”為痛經(jīng)主要致病因素，曹師將歷代醫(yī)家對(duì)痛經(jīng)病因病機(jī)的見(jiàn)解與自己的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)調(diào)理沖任、以通為用，著重在于調(diào)腎，認(rèn)為臨床上以“腎陽(yáng)虛”致血瘀的經(jīng)行腹痛較為多見(jiàn)。曹師在辨證論治的基礎(chǔ)上，重視溫補(bǔ)腎陽(yáng)、以通為用的原則，進(jìn)而取得了良好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　腎虛血瘀型痛經(jīng)

張某，女，30歲，初診時(shí)間2014年3月3日，以“經(jīng)行腹痛10年，加重2年”為主訴就診我院門診。患者初潮年齡15歲，平素月經(jīng)欠規(guī)律，月經(jīng)先后無(wú)定期，經(jīng)量或少或多，經(jīng)色黯紅，末次月經(jīng)日期:1月21日。患者訴每于經(jīng)前或經(jīng)期第1～2天小腹冷痛，得熱痛減，拒按，經(jīng)量或少或多，血塊排出腹痛稍緩解，手足及小腹冰涼，多伴腰酸痛、后背涼，舌質(zhì)黯、苔白，脈沉弦。既往體健，G0P0，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。彩超：右附件區(qū)可見(jiàn)2.0cm×1.8cm×1.0cm短線樣高密度包塊。提示：子宮內(nèi)膜異位癥。尿HCG(-)。PV：已婚外陰，陰道暢，宮頸光滑，宮頸舉擺痛，子宮水平偏后位，正常大小，活動(dòng)可，右附件區(qū)增厚，觸痛(+)，拒按，左附件區(qū)未觸及明顯異常。肛診：直腸窩、右子宮骶韌帶處有較小觸痛結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷:痛經(jīng)(腎虛血瘀型)，西醫(yī)診斷:子宮內(nèi)膜異位癥。治法:溫腎助陽(yáng)，化瘀止痛。處方用曹師經(jīng)驗(yàn)方復(fù)方莪術(shù)散: 醋三棱15g，醋莪術(shù)15g，黃芪25g，淫羊藿15g，醋延胡索10g。此方為顆粒劑型，每日2劑，早晚各1次沖服。自3月4日開(kāi)始服藥，至月經(jīng)第1天停藥。

二診(3月28日)，LMP:2014年3月19日，服藥后月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間正常，量中，色暗紅，小腹痛癥狀較前有所緩解，畏寒肢冷癥狀、舌脈同前。處方:同上方藥，淫羊藿量增加至25g。自12月7日開(kāi)始服藥，連服21天。

三診(5月4日):LMP:2014年4月22日，痛經(jīng)癥狀基本緩解，手足及小腹轉(zhuǎn)溫，腰酸疼、后背涼明顯緩解，舌紅，苔薄自，脈沉弦。服藥期間無(wú)明顯不適。復(fù)查彩超：右附件區(qū)可見(jiàn)1.0cm×1.0cm×0.8cm短線樣高密度包塊。提示：子宮內(nèi)膜異位癥。查血常規(guī)、肝功能未見(jiàn)明顯異常。處方: 同上方藥。

四診(10月5日):LMP:2014年9月26日，無(wú)痛經(jīng)癥狀及腰酸肢涼癥狀，舌脈同前。處方:繼續(xù)服用曹師經(jīng)驗(yàn)方。后隨訪3月痛經(jīng)未作，患者準(zhǔn)備受孕。

按：方中三棱、莪術(shù)為君藥，破血除瘀、行氣止痛，治療主證為“瘀”;黃芪、淫羊霍為臣藥，具有溫腎助陽(yáng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕之功，輔助莪術(shù)、三棱加強(qiáng)對(duì)腎虛血瘀的治療作用;延胡索為佐藥，行氣活血止痛。子宮內(nèi)膜異位癥是一種激素依賴性疾病[6]，曹師累積多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬方復(fù)方莪術(shù)散符合中醫(yī)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥理法方藥原則，在臨床上取得很好療效[7]。

2　肝郁寒凝血瘀型痛經(jīng)

田某，女，23歲，2013年10月24日初診,經(jīng)行小腹冷痛伴腰背酸痛8年，發(fā)病時(shí)需熱水袋外敷可緩解癥狀，本次行經(jīng)時(shí)小腹劇痛，拒按，外敷熱水不能緩解，LMP:2013年10月20日，平素月經(jīng)欠規(guī)律，3～8d/28～40d，量少，經(jīng)色黯，有血塊。平素畏寒，手足不溫，經(jīng)前期乳房脹痛明顯，舌質(zhì)黯有瘀斑、苔白，脈沉緊，大便不成形。既往否認(rèn)性生活史、藥物過(guò)敏史。彩超提示：子宮、雙附件均未見(jiàn)明顯異常。PV：未婚未查。中醫(yī)診斷:痛經(jīng)(肝郁寒凝血瘀型)，西醫(yī)診斷:原發(fā)性痛經(jīng)。治法:溫經(jīng)散寒，疏肝化瘀止痛。曹師四診合參，綜合分析，選用來(lái)自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中的少腹逐瘀湯加減: 官桂6g，延胡索15g，當(dāng)歸20g，香附15g，川芎12g，赤芍15g，蒲黃9g，五靈脂(炒)10g，小茴香(炒)7粒、干姜20g，柴胡12g，益母草 15g。水煎服，日1劑，每日2次。服藥后當(dāng)月患者自覺(jué)腹痛除七八，未服止痛藥。后繼續(xù)治療3個(gè)月，停藥后回訪半年疼痛未反復(fù)。

按：現(xiàn)在研究證實(shí)，少腹逐瘀湯主要是通過(guò)改善血液流變性，調(diào)節(jié)生殖激素水平等來(lái)緩解子宮平滑肌痙攣而止痛[8]。川芎、當(dāng)歸為君藥，活血行氣，調(diào)經(jīng)止痛;赤芍、五靈脂、蒲黃、延胡索、沒(méi)藥均為活血行氣之品，活血化瘀，理氣止痛;小茴香、肉桂、干姜溫腎元，暖胞宮，通脈散寒；五靈脂、小茴香兼為佐使；前者有“氣味俱厚，陰中之陰”的特點(diǎn)，后者為“小腹至少腹至陰之要品”兩者相伍以為導(dǎo)引，以使他藥直趨下少腹之地[9]。

3　討論

曹保利教授認(rèn)為治痛經(jīng)須重視肝腎，尤以腎陽(yáng)為主，通為用。同時(shí)認(rèn)為痛經(jīng)與節(jié)食減肥、經(jīng)期受寒、經(jīng)期食生冷或辛辣食物、睡眠質(zhì)量、精神壓力等有關(guān)，臨床中靈活運(yùn)用藥物與調(diào)節(jié)體質(zhì)等法治療痛經(jīng)可取得較好的療效。

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TheTreatmentforDysmenorrheafromKidney

JIANGWenying1CAOBaoli2

(1.Grade2013Graduate,TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300193,China；2.ObstetricsandGynecology,TianjinNankaiHospital,Tianjin300000,China)

Dysmenorrheaisoneofthecommonandintractablediseasesoftofgynecology,anditsincidenceisincreasinginrecentyears.Therearealotofmethodsontheclinicaltreatmentofdysmenorrhea,theWesternmedicinehasdefinitecurativeeffecton,buttherearesomeadversereactions,andpatientscan’tstandtoacceptlong-termsideeffectsofdrugtreatment.ProfessorCaoBaolisummedupclinicalexperienceformanyyears,thoughtthat“block”isoneofthemainpathogenicfactorsofdysmenorrhea.Thetreatmentshouldbestartfrom“kidney”,themainlytherapeuticprincipleiswarmingkidneyforreinforcingyang,scatteringstasisandrelievingpain.Thegoodcurativeeffecthasbeenobtainedinclinic.

Dysmenorrhea;Experience;Treatmentfromkidney,Scatteringstasisandrelievingpain

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生2013級(jí)(天津 300193)；2.天津市南開(kāi)醫(yī)院婦產(chǎn)科(天津 300000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.055

1003-8914(2016)-07-1014-02

(本文校對(duì)：劉言言2015-06-25)