范振域“通法治療胸痹”辨證思想探析

李 權 張學新 劉艷軍

(河北省秦皇島市中醫醫院心血管科，河北 秦皇島 066000)

范振域“通法治療胸痹”辨證思想探析

李 權 張學新 劉艷軍

(河北省秦皇島市中醫醫院心血管科，河北 秦皇島 066000)

古代中醫認為胸痹的病機是上焦陽虛，陰寒之邪乘虛而居陽位，導致胸中閉塞，氣機不暢，陽氣不通，故多以溫通胸陽的方法治療胸痹。名老中醫范振域認為，人體氣機的出入升降是人體生命活動主要的功能，胸痹發病的重要病理是氣機失調，故“通”法治療胸痹是以調暢氣機為首要的治療方法。調暢人體氣機的升降出入，將人體作為一個有機的整體，通過宣通肺氣，通降胃氣，疏肝理脾，溫通心腎，通降臟氣，調暢全身氣機，使臟腑功能調和，氣血津液運化正常，則胸痹諸癥皆除。

胸痹；中醫藥療法；名醫經驗；范振域

1 胸痹病機

胸痹病名最早出現在《內經》，《靈樞·本臟》 指出“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”。在2008年中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南：中醫病證部分》中，明確指出胸痹心痛是指以胸痛憋悶、心悸氣短為主的一種心系疾病[1]。“本病相當于西醫的冠心病心絞痛”“主要病機心脈痹阻，病理變化為本虛標實，虛實夾雜”[2]。胸痹本虛為心之氣虛、陽虛，標實則為痰、濕、瘀郁結。范老師則認為，然其無論心氣心陽虧虛，還是痰、濕、瘀之郁結，均非一日之功，乃是患者基本體質，是胸痹心痛發生之根本條件，而在臨床上，這些基本條件往往只有與誘因結合而發胸痹心痛，即 “不通則痛”，多以“氣機失調”為首要病機。而漢代張仲景在《金匱要略》中列“胸痹心痛短氣病脈證治第九”專篇論述，指出胸痹主要病機為“陽微陰弦”，“陽微”指上焦陽氣不足，胸陽不振之象，“陰弦”指陰寒內盛之征，說明胸痹系上焦陽虛，陰寒之邪乘虛而居陽位，導致胸中閉塞，氣機不暢，陽氣不通，由此可見胸痹發病的重要病理是氣機失調。

2 胸痹治法

《中醫內科學》認為胸痹多發于老年，基本病機為本虛標實，臨床表現有急緩輕重之分，辨證分型治療以發作期以標實為主，緩解期以本虛為主，補其不足，瀉其有余。在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中，治療胸痹以辛溫通陽、溫補陽氣為治療大法，代表方為栝樓薤白白酒湯等9方，9方中栝樓薤白白酒湯主證為胸陽不振，痰飲內阻，治宜溫振胸陽，以通為順，以白酒通之；栝樓薤白半夏湯主證為痰飲內盛，以半夏通之；枳實薤白桂枝湯治療實痞，主證為陰寒痰濁中阻，治宜溫陽化飲，行氣消痞，以桂枝、厚樸通之；人參湯治療虛痞，治宜溫中補虛；茯苓杏仁甘草湯主證為飲停于肺，治宜化飲通肺，以杏仁通調肺氣；橘枳姜湯主證氣機郁滯，胃失和降，治宜行氣降逆，以陳皮理氣和胃，枳實行氣除滿；薏苡附子散主證飲阻胸陽，治宜散寒除濕，通陽止痛，以薏苡仁除濕宣痹，附子通陽止痛；桂枝生姜枳實湯主證中焦陽虛，寒飲上逆，治宜溫陽化飲，下氣降逆，以桂枝、生姜散寒，通陽，化飲；烏頭赤石脂丸主證陽衰陰盛、陰寒痼結，治宜峻逐陰寒，通陽止痛，以烏頭、附子、花椒等溫通胸陽。以上9方主要是以溫通胸陽為主要方法治療胸痹，但不足以概括臨床全部。范老師臨證治療則以“通”為大法，貫穿于胸痹治療的每個階段，每個證型，主要治療方法為宣通肺氣，通降胃氣，疏肝理脾，溫通心腎，通降臟氣。

3 “通“法治療胸痹的理論依據

范老師認為，應用“通”法治療胸痹是以調暢氣機為首要治法。人體氣機的出入升降是人體生命活動主要的功能。其主要影響體內與體外氣機，還影響五臟與五臟之間、五臟與六腑之間、五臟與氣血津液之間、五臟與四肢之間及心理與生理之間的運化狀態。《素問·六微旨大論》曰“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”。由此可見，人體氣機的出入升降對人體生命活動有著非常重要的作用。如果出現氣機失調、氣機逆亂，則可致五臟六腑、表里內外、五官九竅、氣血津液等多方面病變。可以說氣機的正常與否直接影響著人體的健康與壽命。

人體的氣機出入升降是一個有機整體，其中某一臟器功能或其他某一功能發生紊亂均引起氣機出入升降的整體性紊亂。心病之胸痹，其發病過程為寒邪內侵、飲食不當、情志失調、年老體虛，導致胸陽不振、臟氣虧虛，陰寒、痰濁、瘀血等病理產物阻遏胸陽，以致氣機不暢，絡脈失和發為胸痹。可見氣機是推動血液循環的原動力，氣機通暢，血脈得行，心病可治[3]。

4 辨證施治

范老師應用“通”法治療胸痹，其選方用藥注重調攝氣機的升降出入，促進臟腑之間功能協調，辨證用藥特點主要體現在以下幾個方面。

4.1 宣通肺氣，通降胃氣 范老師認為宣通肺氣、通降胃氣主要是助宗氣貫心脈以行氣血。《醫學衷中參西錄·治大氣下陷方》指出，胸中所積之氣名曰“大氣”,為生命之宗主,故又稱之為宗氣。宗氣是肺吸入的清氣與水谷精氣相合而成，具有走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血的功能，宗氣虛不足以行氣血，則血脈瘀滯，氣虛不通，以致胸痹。而宗氣的形成有賴于肺陽的溫煦，激發其獨特的宣降功能，協助脾的升清，胃的降濁[4]。故范老師多以紫菀、紫蘇梗、桂枝宣肺氣，以黃芪、人參、桔梗扶掖(扶助的意思)肺陽，以枳殼、香櫞、佛手通降胃氣，如此則肺胃功能調勻，宗氣充裕，氣血通達，胸痹自愈。

4.2 疏肝醒脾，調氣補脾 肝為風木之臟，喜調達，主疏泄，脾為氣血生化之源，主運化。肝失疏泄則脾失健運，中焦升降失常，氣機郁滯，水濕內蘊，胸中氣機不暢，痰濕壅積，輸轉不利，形成血瘀、氣滯、濕蘊之候。《薛氏醫案》曰：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”若情志不遂，肝氣郁結，心之氣血受阻，心絡不和，即可發為胸痹[5]。范老師指出，“木郁達之”為疏肝的大法，臨證多以黃連、吳茱萸苦辛以泄木，柴胡、川楝子、枳實、陳皮、檀香疏肝氣，降胃氣，藿香、蒼術、砂仁、川芎、茯苓、焦山楂、紫蘇梗醒脾化濕。此外，脾主升清，脾氣健運，升運向上，有力地支持臟腑整體氣機升降，使之成為一身氣機升降出入之樞紐[6]。脾氣充足，則周身升降皆順；脾氣虧虛，則清氣不升，濁陰不降，上下左右皆不通矣。故范老師臨證多用升麻、黃芪、黨參、桔梗、白術升發脾胃陽氣，運轉一身之氣機，已達升降并舉，升脾氣，疏肝氣，降胃氣。

4.3 溫通心腎 《太平圣惠方·卷第四十三·治卒心痛方》曰“夫胸痹、心痛者，由臟腑虛寒，風冷邪氣，積聚在內，上攻胸中，而乘于心，正氣與邪氣交爭，陽氣不足，陰氣有余，陰陽不和，邪正相擊，故令心痛徹背也”，指出陽氣不足是本證根本，氣為血帥，氣不足則血運無力、水停脈外，致瘀阻脈絡，聚濕成痰，痰瘀互阻為胸痹[7]。《金匱要略》著重論述了溫通心陽治療胸痹的重要性。范老師認為，腎陽為全身陽氣的根本，心陽有賴于腎陽的溫煦，心主血脈，心陽虧虛，則血行不暢，瘀滯脈內，水濕的運行有賴于腎陽的氣化，得溫則行，得寒則凝。故溫通心腎，有助于心血的運行、水液的氣化。用藥以制附子、桂枝、干姜、人參等辛溫藥物，以溫通陽氣，陽氣得通，血脈得以暢通，水液得以氣化。心腎陽虛，失去溫煦、推動作用，則氣機運行不暢，出現氣機郁滯，故在溫陽基礎上適當配伍砂仁、檀香等理氣之品，使在溫補陽氣時又能行氣。

4.4 通降腑氣 六腑之氣以通為用，“五臟者藏精氣而不瀉，六腑者傳化物而不藏”，五臟藏而不瀉，六腑瀉而不藏。六腑之所以傳化物而不藏，就是因為六腑之氣以通為用，以通為常。只有六腑之氣保持暢通，才能使飲食水谷得以傳化，化生氣血，氣血津液上下輸通，濁陰得降。

腑氣不通，氣機不暢，濁陰上逆，胸中氣機不降，可導致胸痹及二便不通之證。《外科正宗·卷之四》也指出：“如從高墜墮而未經損破皮肉者，必有瘀血流注臟腑，人必昏沉不醒，二便必難，當大承湯通利二便，其人自蘇；不醒者獨參湯救之。”腑氣不通，大便秘結難下，小便癃閉，體內糟粕、濕濁毒素等邪去無路，濁氣不降，清氣不升，氣血運行阻礙將造成惡性循環，損害臟器，對預后影響不良[8]。六腑之氣病證其治法強調“六腑以通為補”。所謂“通法”乃指行氣攻下之法，其本屬瀉法，不屬補法，但其對六腑來說就相當于補法。行氣、利水、攻下之法，對六腑之氣維持暢通傳化，是有“補益”作用的。

由此可見，通降腑氣，無論在生理還是病理上，以及治則上，都有重要意義。六腑之氣以通為補，以通為常，以通為用，不通則痛。故范老師治療胸痹時多加用通腑瀉下之品，如生大黃、蘆薈等。其中生大黃劑量不宜過大，一般不超過6 g，且與諸藥同煎，諸藥調動脾胃運化，取大黃向下之勢，以達通腑泄濁之功，使腑氣得通，濁氣得降，方使胸中氣機暢達，胸痹亦消[9]。

5 典型病例

例1 張某，女，60歲。2009-04-15初診。心悸4個月余，伴頭暈、頭沉，活動后心悸、頭暈加重，胸悶，氣短，善太息，偶見耳鳴，倦怠，晨起干咳，無痰，咽癢，舌質紅，苔薄白，脈弦。血壓為20.00/10.00 kPa(150/75 mmHg)，心電圖示缺血性ST-T改變。既往有胃及十二指腸潰瘍、冠心病病史多年。范老師辨證為氣陰兩虛，氣機郁滯。治以補氣養陰為主，并疏肝理氣、健脾益氣。擬方：太子參15 g，甘草10 g，麥門冬10 g，五味子6 g，柴胡10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，半夏10 g，卷柏15 g，枳實10 g，五靈脂10 g，赤芍藥10g，葛根15 g，桑白皮15 g，紫菀20 g。日1劑，水煎共取汁300 mL，分早、晚2次服。2009-04-22二診，服用5劑后，心悸、氣短大減，頭暈以上午為重，午后好轉，胸悶，咳嗽，痰少，咽癢，舌質紅，苔薄滑，脈弦。血壓19.33/10.00 kPa(145/75 mmHg),守上方去葛根、桑白皮，加山藥15 g，易太子參30 g。2009-05-10三診，服用上方5劑后諸癥明顯好轉，但節日期間勞累后諸癥有所加重。證見：氣短、胸悶、心悸又現，咽干，干咳，無痰，舌質淡紅，苔薄白潤，脈弦緩。血壓21.33 kPa(160/75 mmHg)。用2009-04-15方去茯苓、陳皮，加厚樸花20 g、茯神30 g，易太子參20 g、麥門冬15 g、甘草6 g。服用本方5劑后，于2009-05-20復查，諸癥好轉，后繼續口服5劑以鞏固療效。

按：本例已明確診斷為冠心病，范老師臨證不拘泥冠心病一般之血瘀氣滯胸中的病機，而是注重中醫的隨癥辨證。范老師認為，本例病位在心、肺、肝，辨證為氣虛兼氣郁。氣虛為發病基礎病機，氣郁雖為氣虛運行無力所致，但臨床諸癥之中以氣郁所致之癥為主，且為重，治療時應補氣同時理其氣機，則可獲速效。故從肺、肝二臟入手，方中以太子參、甘草、麥門冬、五味子補氣陰；二陳湯疏肝理氣，健脾益氣；再加葛根生津柔肝通絡，桑白皮、紫菀宣肺止咳，枳實助柴胡疏肝行氣，卷柏活血通脈。患者復診時諸癥好轉，藥證相符即獲良效。其頭暈上午加重，范老師認為此癥為氣虛清陽不升所致，胸悶、咳嗽、痰少、咽癢仍在，乃肺之氣陰不足之癥，故去葛根、桑白皮，加山藥，重用太子參以補氣，療效顯著。

例2 高某，女，62歲。2010-09-30初診。4個月前患者因急性心肌梗死在某醫院住院治療，出院時診斷有室壁瘤形成。刻診：陣發性胸悶，心悸，氣短，與活動有關，身倦乏力，嗜睡，納可，食后腹脹，反胃，口黏而干不欲飲，咽中有痰，尿頻，大便調，舌質略偏黯，舌體瘦，舌下脈絡粗脹，苔薄白，脈弦滑。查體：血壓17.33 kPa(130/90 mmHg)，心率80次/min，心電圖示：陳舊性廣泛前壁心肌梗死。范老師辨證屬脾失健運，痰濁痹阻。治宜健脾祛濁，振奮胸陽。擬方：升麻6 g，蒼術12 g，荷葉15 g，葛根30 g，丹參30 g，桑寄生30 g，半夏15 g，五靈脂12 g，前胡10 g，桔梗10 g，枳殼10 g，黃連6 g，薤白10 g，合歡皮30 g，首烏藤40 g。日1劑，水煎共取汁300 mL，分早、晚2次服。2010-10-06二診，服用本方5劑后胸悶、氣短緩解，仍納呆，惡心，胃脘灼熱、嘈雜，大便調，寐安，舌質黯紅，舌體瘦，苔薄白，脈弦。范老師守前方去枳殼、薤白、合歡皮，加青皮10 g、莪術10 g、焦山楂15 g。繼續服用本方6劑后諸癥明顯減輕。

按：本例診斷為冠心病，陳舊性心肌梗死，主要表現為脾虛、痰濕中阻、胸陽不振一系列癥候，病機定位在脾、胃，治以健脾祛濕、祛痰濁為主，方中范老師應用蒼術、半夏、薤白健脾化濕，祛痰濁。患者心肌梗死后心之氣血陰陽不足，胸中陽氣不展為其主要病機貫穿于患者疾病發生發展變化的整個過程。本例舌體瘦，舌下脈絡瘀滯狀，均為胸中陽氣不能伸展，不能“貫心脈”之外候。故在方中范老師應用五靈脂、丹參、合歡皮活血通脈，升麻、荷葉、葛根通其痹阻之胸中陽氣，前胡、桔梗、枳殼調理氣機，尤其前胡、桔梗偏入上焦，助胸陽振奮以通血脈。首烏藤安心神，桑寄生補肝腎以固本。本例雖有氣虛之候，但范老師以通胸陽為第一治則，祛濁并理氣升清，諸癥得以盡快緩解，再配以補氣血陰陽之品調之。復診時胸悶、氣短緩解，但仍有脾胃失和之外候。脾升胃降為人體氣機之樞紐，故加青皮、莪術理氣健脾，消痰散結，易枳殼、薤白、合歡皮，并同時加焦山楂以和胃。

小 結 胸痹是威脅中老年人生命健康的中醫心系病證之一，氣機失調為其首要病機，胸痹的治療應以調暢氣機升降為主。范老師應用“通”法治療胸痹，提出要有整體觀，不拘泥于《金匱要略》溫通胸陽法，指出“通”法主要是調暢人體氣機的升降出入，將人體作為一個有機的整體，通過宣通肺氣，通降胃氣，疏肝理脾，溫通心腎，通降臟氣，或一法獨施，或幾法同用，而不僅僅拘泥于補氣、活血，治法雖然不同，但均以調暢全身氣機為總則，注重升中有降，降中有升，升降相宜，最終使陰平陽秘，臟腑安和。

[1] 中華中醫藥學會.中醫內科常見病診療指南：中醫病證部分[M].北京：中國中醫藥出版社，2008：39.

[2] 周仲瑛.中醫內科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：142.

[3] 羅慶盛，杜武勛.氣機升降法在治療胸痹中的運用[J].江西中醫藥，2012，43(10)：9-10.

[4] 魏文浩.姜良鐸運用氣化升降理論辨治脾胃病[N].中國中醫藥報，2012-01-19(2).

[5] 陳志勇.從肝失疏泄論治胸痹[J].江西中醫藥，2009，40(1)：14-15.

[6] 吳航，趙國惠.脾胃是人體氣機升降出入的樞紐[J].河南中醫，2012,32(4)：408-409.

[7] 王紅玉.附子理中湯和丹參飲治療心腎陽虛型胸痹的臨床觀察[C]//第三屆世界中醫藥心血管病學術研討會論文全文集，2008：44-45.

[8] 李展.顱腦損傷中醫辨證思維初探[J].遼寧中醫藥大學學報，2009，11(7)：10-12.

[9] 劉更，張學新，劉艷軍.范振域運用“通法”治療胸痹經驗[J].河北中醫，2012，34(10):1447-1448.

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.002

李權(1981—)，男，主治中醫師，碩士。從事心血管疾病的防治工作。

范振域(1938—)，男，主任中醫師，河北省秦皇島市中醫醫院原院長，1996年國家衛生部評選的第二批國家級名老中醫，2011年被國家中醫藥管理局確定為首批全國名老中醫傳承工作室專家。范老師臨證50余年，理論結合實踐，注重中西醫結合，不斷總結創新，形成了獨特的臨床辨證思路。范老師尤其善于胸痹的診療，在臟腑辨證同時，更注重三焦辨證對臨證的指導，結合現代醫學對冠心病心絞痛的發病規律的認識，形成了以“通法”治療胸痹的辨證思路，介紹如下。

R256.220.5

A

1002-2619(2016)12-1768-04

2016-03-01)