血府逐瘀湯臨證驗案4則※

劉延青 張玲玲 秦冬穎

(北京交通大學校醫院中醫科，北京 100044)

血府逐瘀湯臨證驗案4則※

劉延青 張玲玲1秦冬穎2

(北京交通大學校醫院中醫科，北京 100044)

血府逐瘀湯具有疏肝理氣、活血化瘀、調理氣機的功效，現代臨床將其廣泛應用于心血管系統、神經精神系統疾病等。本文介紹運用本方治療銀屑病、痹證、失眠、老年尿頻4則醫案，取得良好療效，體現了異病同治、謹守病機的中醫診療特色。

血府逐瘀湯；銀屑病；痹證；入睡和睡眠障礙；尿頻

血府逐瘀湯出自清·王清任《醫林改錯》，王清任是氣血理論的倡導者和提出者。血府逐瘀湯系桃紅四物湯合四逆散加桔梗、川牛膝而成，具有氣血兼調的組方特點，寓行氣于活血之中，行氣活血而相得益彰；寓養血于活血之中，活血而無耗血之慮。主治條目繁多，從瞀悶、急躁到不眠、夜不安等，主要匯集于“胸中血府血瘀之證”而設[1]。我們臨床運用此方治療多種疾病，收效滿意。現舉驗案4則如下。

1 銀屑病

張某，女，34歲。2016-02-29初診。頭皮、四肢伸側紅色斑丘疹，紅斑上覆蓋多層銀白色鱗屑2年，加重伴早醒，月經量少，色黯，舌黯紅，苔薄白，脈沉細。診斷為銀屑病。證屬血瘀血虛，脾虛濕熱。治宜養血活血，疏肝健脾，清熱利濕。處方：柴胡8 g，川芎8 g，桃仁12 g，紅花10 g，當歸15 g，生地黃15 g，赤芍藥15 g，白芍藥15 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，土茯苓30 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，連翹15 g，川牛膝15 g，枳殼15 g，桔梗6 g，白鮮皮20 g，金銀花20 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服用，共7劑。7劑后患者皮損變薄、色變淺，上方加蛇莓15 g、紫草12 g以增清熱涼血、消腫解毒之效。繼服7劑，頭皮及四肢皮疹消失，余癥亦明顯緩解。效不更方，繼服7劑以鞏固療效。

按：中醫認為銀屑病多由素體蘊熱、復感風、濕、寒邪，先侵襲肺胃而后蘊于肌膚，致使肌膚氣血運行失暢，營衛失調，瘀久化燥傷陰，皮膚失其濡養；或復因七情內傷，氣血壅滯，久郁成瘀，肌膚失養所致。患者頭皮、四肢伸側紅色斑丘疹是素體蘊熱，熱壅血絡，發于皮膚則成；紅斑上覆蓋多層銀白色鱗屑，此為頑濕聚結，阻滯氣機，精微氣血不能濡養肌膚的表現；患者早醒，乃陰血虛，陽氣不易潛藏于陰所致；月經量少，色黯，舌黯紅，苔薄白，脈沉細均為血虛血瘀之征。銀屑病雖為皮膚病，有諸內必形諸外，因此在治療上必須從整體出發，詳辨患者全身氣血、寒熱、虛實的變化，綜合調理患者體質，使其恢復陰陽平衡。肝主疏泄，調暢氣機，主藏血，因此肝與人體氣血運行關系密切。方中柴胡、桔梗、枳殼相伍，一升一降，調暢氣機；桃仁、紅花、當歸、生地黃、赤芍藥、白芍藥、川芎、牛膝養血，活血，涼血，化瘀生新，改善皮膚血液循環；重用土茯苓與白鮮皮相伍，善治瘡毒；白花蛇舌草、半枝蓮、茯苓清熱利濕，健脾滲濕；葉天士講“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，加牡丹皮、蛇莓、紫草以清熱解毒，涼血消腫；金銀花、連翹清熱解毒，且具升浮宣散之力，流通氣血，治十二經血凝氣聚，托毒外出[2]，因勢利導，使病從表而解。

2 痹 證

王某，女，67歲。2016-05-24就診。頸項、肩胛、肘部、脅肋反復竄痛3個月，伴頸肩部惡風、惡寒，舌黯紅，苔薄白，舌體胖大有齒痕，脈沉細。診斷為痹證。證屬肝郁血瘀，脾虛濕滯。治宜疏肝活血，健脾祛濕。方選血府逐瘀湯加減。處方：柴胡8 g，川芎8 g，桃仁12 g，紅花10 g，生地黃20 g，當歸12 g，赤芍藥15 g，白芍藥15 g，枳實15 g，川牛膝15 g，生白術20 g，茯苓20 g，片姜黃10 g，桂枝10 g，葛根30 g，雞血藤30 g，生黃芪30 g，細辛4 g，桔梗8 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7劑。7劑后諸癥明顯緩解，上方加羌活10 g，繼服7劑后諸癥消失。 按：痹證的病機主要為外邪痹阻肢體、經絡、氣血運行不暢。《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”《素問·調經論》說：“人之所有者，血與氣耳。”明·龔廷賢《壽世保元》中：“人生之初，具此陰陽，則亦具此氣血；所以得全生命者，氣與血也；血氣者，乃人身之根本。”《諸病源候論》：“血氣不和，百病乃變化而生。”若瘀血阻滯脈絡，則不通則痛；瘀血不除，新血不生，榮養失職，引起不榮則痛。如果頸項、肩胛、肘部、脅肋反復竄痛，多認為是風痹(行痹)，治療多以散風邪為主，酌情扶正、活血，佐以除寒祛濕之劑。但此患者頸項、肩胛、肘部、脅肋反復竄痛，是情緒抑郁為誘因，肝氣郁結，氣滯血瘀，血脈不暢，筋骨肌肉失濡養、溫通，則出現頸項、肩胛、肘部、脅肋反復竄痛，且伴頸肩部惡風、惡寒。故選用血府逐瘀湯加減治療，柴胡與川芎，桔梗與枳實，兩組藥對一升一降，加強舒暢氣機之功；氣帥血行，用黃芪益氣，以助血行，使氣機流動而周行全身；赤芍藥、牛膝、桃仁、紅花活血化瘀；當歸、白芍藥、生地黃養血活血；加白術、茯苓以健脾利濕，濕化利于氣機通暢；葛根散表邪以解肌；血為氣之母，活血利于行氣，加佐藥桂枝、細辛、雞血藤、片姜黃通陽化氣，溫通經脈，助氣暢血行，瘀化病除[3]。

3 失 眠

郭某，女，70歲。2016-04-01就診。入睡難且易醒反復發作2年，加重伴頭暈、口干心煩、胃寒、胸悶，舌黯紅，苔薄白，脈沉弦滑。診斷為失眠。證屬肝郁血瘀，脾虛痰滯夾脾寒肝火。治宜疏肝健脾，養血活血，清肝化痰。方選血府逐瘀湯加減。處方：柴胡8 g，川芎8 g，桃仁12 g，紅花10 g，生地黃20 g，當歸12 g，赤芍藥15 g，生白術20 g，枳實15 g，黃連10 g，干姜3 g，肉桂3 g，瓜蔞皮15 g，生牡蠣15 g，炒酸棗仁20 g，茯神20 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。7劑后患者已停服艾司唑侖，入睡較前容易，余癥亦減輕，上方去瓜蔞皮加半夏曲10 g、夏枯草15 g以化燥濕化痰、降肝火，繼服7劑后患者安然入睡，余癥亦緩解。原方繼服5劑以鞏固療效。

按：失眠是各種原因引起陰陽、氣血、臟腑功能失調，擾動心神，神明被擾，神不安舍，故而出現失眠[4]。肝藏血，血舍魂，與睡眠的關系尤為密切。在臨床中失眠的女性明顯多于男性，這與女性有經、孕、產、乳的生理特點有關，經、孕、產、乳不離血，故女子常血不足；加之女子心細敏感，情緒易有較大波動，所以肝氣易抑郁欠舒暢，致氣滯血瘀，血虛血瘀，則魂不守舍，神魂不安，發為失眠[5]。此患者長期肝氣不舒，氣郁日久，血行不暢，致氣滯血瘀；且“年過四十陰氣自半”，加之瘀血不去則新血不生，血虛加重，血不養心，魂無所歸，故入睡難且易醒。肝陰血暗耗，風陽升動，上擾清竅，擾亂心神，發為頭暈、心煩。肝木克土，脾胃土虛寒，故胃寒。土虛不運化水濕，痰濕壅滯，隨氣窒塞上焦，致胸悶。所以對女性失眠重在調氣血。為此，選用血府逐瘀湯加減治療。應用柴胡主升疏肝行氣，枳實主降化痰降氣散結，兩藥配伍以調暢氣機；當歸、生地黃養血；桃仁、紅花、赤芍藥活血化瘀；配川芎辛溫芳香，性善走散，行氣活血，散肝疏肝，與酸棗仁相伍，一辛散，一酸收，達到養肝疏肝、養心安神之效；木郁克土，加白術、茯神以健脾化濕，安神益志；氣郁日久化火，加黃連與肉桂以清心火，引火下行，交通心腎；氣滯易致水濕不化而痰壅，加瓜蔞皮以寬胸利氣化痰；生牡蠣滋陰潛陽，防止相火妄動，鎮靜寧神；干姜溫中焦；夏枯草清肝火。從而氣血調暢，五臟安和，則安然入睡[6]。

4 老年尿頻

黨某，女，83歲。2015-11-25初診。尿頻6個月，甚至1 h 1次，總有余瀝不盡感，納少，足心熱，后背涼，足后跟及左足大趾疼痛，舌黯紅，苔黃膩，脈沉弦細。曾在北京各三甲醫院就診，排除泌尿系統器質性病變。辨證：氣滯血瘀夾濕熱下注。方選血府逐瘀湯加減。處方：柴胡6 g，枳殼15 g，桃仁15 g，紅花12 g，當歸12 g，生地黃12 g，桔梗8 g，川芎8 g，赤芍藥9 g，川牛膝12 g，生甘草6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，郁金15 g，滑石15 g，茯苓15 g，熟大黃8 g，桂枝5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。7劑后患者上午和晚上小便各2次，下午小便3～4次，仍足跟痛，后背涼，上方去滑石、熟大黃，加桑寄生20 g、益智仁12 g以補肝腎，桂枝改為12 g以增溫化水氣之效。7劑后小便調，上方加菟絲子15 g以補肝益腎、助陽散寒，繼服7劑，配桂附地黃丸早1次6 g(以補腎氣)后以上諸癥消失。

按：腎主水，與膀胱相通，腎的蒸騰氣化作用直接關系到膀胱的貯尿和排尿，腎的氣化正常，則膀胱開闔有度，尿液藏泄有序。清·謝映廬《謝映廬醫案·癃閉門》曰：“小便之通與不通，全在氣之化與不化。”進入老年后臟腑功能漸衰，肺、脾、腎功能不足，氣化無力，運水行血功能減退，血滯為瘀，水滯為濕，濕瘀阻結，膀胱出口梗阻，水道狹窄，從而引起排尿異常[7]。患者年事已高，且平素性情急躁易怒，肝氣郁滯亦致血瘀，同時導致腎氣血郁滯(因腎經與肝經相連)，加之濕郁日久化熱，濕熱下注下焦，影響腎氣、膀胱之氣的氣化，氣化失約，故尿頻；脾胃虛，受納、運化減退，故納少；腎經與督脈通過經絡相聯絡，故腎氣溫煦失司，則后背涼；濕熱郁滯腎經，故足心熱；足后跟及左足大趾疼痛則是腎虛、肝郁所致。故選血府逐瘀湯以調暢氣機，活血化瘀，氣暢血活，腎氣的氣化功能漸復；加滑石、郁金、熟大黃以清利濕熱、活血化瘀；法半夏、陳皮、茯苓以健脾化濕利濕，理氣和胃，以杜絕生濕之源，脾健則升清降濁利于氣機調暢；加佐藥桂枝，其善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使之條達也[8]，且其味甘，又善和脾胃，而且其宣通之力，又能導引三焦下通膀胱以利小便。腎為先天之本，臟腑陰陽之本，急則治其標，緩則治其本，故諸癥漸緩解后要加強固腎培元之藥。

小 結 從“開闔樞”看少陰為陰之“樞”、少陽為陽之“樞”，因少陰、少陽為全身氣化運動的樞紐，故而治病重視少陽、少陰之樞也不言而喻。少陽主半表半里，能轉樞氣液，通調水道，若少陽失卻轉樞之責，氣機升降失調，如《素問·六微旨大論》言“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，少陰轉樞出入失責，則陰陽氣不相接。轉“樞”不利，氣化失常，百病始生。了解了氣化“開闔樞”理論后，若從運氣“開闔樞”理論闡述方解，別有蘊意。血府逐瘀湯實由四逆散、桃紅四物湯合桔梗、川牛膝組成。其配伍中，桃仁、紅花、當歸、川芎構成活血藥的核心藥組，柴胡、枳殼構成理氣藥的核心藥組，其中，桃仁、紅花、當歸、川芎、生地黃、赤芍藥、川牛膝祛瘀又養血，瘀血去，新血生，則活血而無耗血之慮；柴胡疏肝行氣，枳殼下氣寬胸，二藥相配，升降同施，氣行有助血行[9]。其中四物湯養血活血，主治少陰；四逆散疏肝理氣，主治少陽；桔梗、川牛膝，一升一降，升降相因，重在調暢氣機。縱觀全方，氣血陰陽同調，治氣、養血之功多于活血化瘀，確為少陽、少陰轉樞妙方。諸藥合用，既行血分瘀滯，又解氣分郁結，活血而不耗血，祛瘀又能生新。合而用之，一氣周流從而諸癥悉除。血府逐瘀湯具有活血化瘀、行氣止痛之功效，為活血化瘀的代表方劑，貴在氣血并治，活中寓養，升降得宜，凡血瘀，尤其氣滯血瘀所致的全身各部的疾病，不拘泥于心血管系統疾病，都可以靈活加減應用，從而進一步體現了中醫學異病同治的特點、辨證論治的原則和中醫治療疾病的整體觀。但應注意以下幾點：①本方適應證廣泛，凡是血瘀所致的疾病，血瘀的表現不必悉具，但具一、二癥即可(如：只有舌質黯紅也可)；②桃仁、紅花、當歸、赤芍藥、川芎、柴胡、枳殼，在加減時不要隨意減去，否則影響活血行氣之效；③本方活血行氣，久服易耗氣致氣虛，如需久服，則適當加黃芪等益氣之藥，氣足有助于血行；④要靈活運用該方，結合具體疾病、體質或兼癥加減治療，藥量亦有所輕重，從而發揮該方的最佳療效。

[1] 潘萬雄.血府逐瘀湯臨床新用[J].中國中醫急癥，2011，20(3):505.

[2] 楊洪浦.銀屑病的治療近況[J].現代中西醫結合雜志，2007，16(3):426-428.

[3] 余斌，王擁軍，施杞.氣血經絡理論在神經根型頸椎病治療中的應用[J].中醫正骨，2010，22(11):65-66.

[4] 章波，盧建新，高榮林.高榮林教授對失眠的中醫辨證治療經驗[J].中國臨床醫生，2012，40(4)：54-59.

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[6] 張惠敏，張慧麗，田楊.王琦運用血府逐瘀湯治驗4則[J].安徽中醫學院學報，2012，31(5):37-39.

[7] 孫霞，張鐘愛.痰瘀之邪與衰老、老年病的相關性研究[J].吉林中醫藥，2010，30(2)：129-130.

[8] 江海濤.桂枝調肝作用的分析[J].江蘇中醫藥，2010，42(2)：64-65.

[9] 肖勇.試論血府逐瘀湯中活血藥與理氣藥配伍的核心意義[J].江西中醫藥，2014，45(4)：12-13.

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.023

※ 項目來源： 2016年北京交通大學基本科研業務費(編號：2016JBM081)

劉延青(1972—)，女，主治醫師，碩士。主要從事中醫臨床與中醫基礎理論研究工作。

R289.5

A

1002-2619(2016)12-1849-03

2016-09-07)

1 南京中醫藥大學基礎醫學院，江蘇 南京 210023

2 北京交通大學校醫院藥劑科，北京 100044