原發性開角型青光眼與24h眼壓及眼灌注壓的研究進展

汝佳麗,李金瑛

作者單位：(518036)中國廣東省深圳市，安徽醫科大學附屬北京大學深圳醫院 北京大學深圳醫院

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·文獻綜述·

原發性開角型青光眼與24h眼壓及眼灌注壓的研究進展

汝佳麗,李金瑛

作者單位：(518036)中國廣東省深圳市，安徽醫科大學附屬北京大學深圳醫院 北京大學深圳醫院

Citation:Ru JL, Li JY. Research progress of primary open angle glaucoma, 24h intraocular pressure and ocular perfusion pressure.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1067-1070

摘要

關鍵詞：原發性開角型青光眼；24h眼壓；眼灌注壓

引用：汝佳麗,李金瑛. 原發性開角型青光眼與24h眼壓及眼灌注壓的研究進展. 國際眼科雜志2016;16(6):1067-1070

0引言

原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)為一種發病隱匿，臨床上以特征性視神經不可逆損害及視野缺損為主要表現的慢性病。多年的研究證實,高眼壓是導致POAG發生發展的重要危險因素[1-2]，眼壓的降低可延緩青光眼的發展[3-4]。POAG患者臨床治療目標是將眼壓降至可阻止或延緩視神經損害進展的靶眼壓，而在治療隨診中一些已降至靶眼壓的患者視神經損害及視野缺損仍在進展。由此，就診時間以外的眼壓監測開始被越來越多地開展，研究結果示夜間眼壓的升高、24h較大的眼壓波動幅度及較低的眼灌注壓可能與POAG患者病情進展有關[1,5]。

1 24h眼壓

諸如人體的體溫、血壓、激素的分泌水平有晝夜節律一樣,眼壓也存在著晝夜節律[6]。24h內眼壓處于不斷變動中，日間就診時的眼壓難以反映真實的眼壓狀態。24h眼壓測量及研究將對臨床個體化用藥及隨診等均有重要意義。

1. 1健康人眼壓節律通過正常人的眼壓節律研究發現波動規律，將對臨床上可疑青光眼患者的診斷、POAG與正常眼壓性青光眼(normal-tension glaucoma，NTG)的鑒別有一定的指導意義。肖明等[7]對83名健康人(平均年齡48±17歲)行24h坐位眼壓監測示，24h眼壓呈晝低夜高趨勢，近60%受試者峰值眼壓出現在門診就診時間以外。Agnifili等[8]則通過角膜接觸鏡傳感器對10名健康人(平均年齡67.3±5.1歲)進行了24h連續眼壓監測，結果亦顯示了眼壓的晝低夜高節律，且70%的峰值出現在凌晨05∶00左右。連續眼壓監測可提供更詳細的眼壓波動數據，但數據可靠性還有待證實。目前大多數研究均支持健康人夜間眼壓峰值，由于樣本選擇、測量方法及工具的不同使得眼壓波動的規律及峰值出現時間段難以得出一致的結論，但這也提示臨床工作者需重視辦公時間以外的眼壓監測及研究。

1. 2 POAG患者眼壓節律關于POAG患者的眼壓節律研究已開展多年。Quaranta等[9]對27例初診的POAG患者行基線及分別應用多種降眼壓藥6wk后(每種降眼壓藥間經過4wk洗脫)的習慣性體位眼壓監測，結果示用藥前04∶00～10∶00均值眼壓明顯高于其他時間段，用藥后的各時間段眼壓值均較前減少，眼壓峰值仍多見于上午06∶00～10∶00。我國研究者對初診未治療的POAG患者實行24h坐位眼壓測量后亦提出，約3/4的受試者眼壓峰值出現在06∶00～10∶00[10]。同樣為24h坐位眼壓監測，肖明等[11]研究則顯示約2/3的初診未治療的POAG患者峰值出現在凌晨00∶00～06∶00。Agnifili等[8]對治療中的POAG患者進行連續性眼壓測量，指出POAG患者具有同前述健康人相似的夜間高峰及眼壓節律。盡管各研究方法、測量工具等方面的差異，結果卻均提示POAG患者24h眼壓峰值多出現于非辦公時間。夜間人體的激素分泌、睡眠狀態或睡眠時體位等因素可能與夜間眼壓的升高有關，具體原因雖不明，夜間眼壓監測仍不容忽視。通過24h眼壓的節律監測，我們期望結合眼壓峰值出現時間、藥物血藥濃度達峰時間實現個體化給藥，從而更好地控制病情。傅鈺仙等[12]對POAG患者行基礎24h眼壓監測后行個體化給藥，并分別于3、6mo后再次行24h眼壓測量，結果示用藥后的平均眼壓及眼壓波動幅度均較基線水平下降，表明了24h眼壓測量指導臨床治療的可行性。

臨床中為每1例患者均實行24h眼壓監測將消耗大量的人力物力，有研究者們試圖通過日間眼壓來推導夜間峰值眼壓。如Mosaed等[13]即通過對初診未行治療的POAG患者行習慣性體位眼壓監測，由日夜間眼壓相關性得出公式：夜間峰值眼壓=12.04±0.616×辦公時間坐位平均眼壓或夜間峰值眼壓=5.98±0.616×辦公時間臥位平均眼壓，且臥位的關聯性大于坐位。我國亦有研究支持日間眼壓與夜間峰值眼壓的相關性[14]。相關研究可進一步開展以驗證公式的可行性，或根據已有臨床數據推導出更為精確地公式。

1.3 NTG患者眼壓節律根據最新的專家共識，POAG有三種類型：高眼壓型(POAG)，正常眼壓型(NTG)與高眼壓癥(ocular hypertension，OHT)[15]。在POAG與NTG的診斷中，兩者的差別僅是眼壓的高低，當非辦公時間眼壓大于22mmHg而未被測得時，即會造成NTG的誤診。臨床中確有誤診案例，如肖明等[11]對131例未經治療的NTG患者行24h坐位眼壓監測后發現近2/3的患者峰值眼壓出現門診就診時間以外，并且29.9%的患者應診斷為POAG。國外亦有類似報道，在Renard等[16]的研究中亦有部分NTG患者峰值眼壓出現在夜間，同時有18.5%的患者應診斷為POAG。也有NTG患者日夜間眼壓無明顯統計學差異的陰性結果[17]。不同的研究結果可能與不同的測量工具、受試者的年齡及全身狀況等眾多因素有關。夜間高眼壓除了導致誤診問題外，更重要的是高眼壓所引起的病情進展。期待未來有更多更系統的研究去完善NTG的診斷及診療問題。

1. 4高眼壓癥患者眼壓節律高眼壓癥定義為眼壓大于正常值，但其他眼部檢查如視野、視神經纖維層厚度等均無異常。大部分情況下，OHT患者的病情進展呈良性過程，然而也有部分患者眼壓會升高，甚至出現POAG的表現[18]，因此，臨床中我們亦應重視OHT患者的眼壓、視盤、視野及視神經纖維層厚度的定期隨診。關于OHT患者的眼壓節律方面，近期國內外相關研究較少。我們在做24h眼壓測量研究時，對11例22眼OHT患者也進行了24h習慣性體位眼壓監測，結果示OHT患者平均眼壓峰值出現于凌晨02∶00，谷值則出現于晚上22∶00，習慣性體位下OHT患者的眼壓均值亦呈現出晝低夜高的趨勢。此外，相較于正常人，OHT患者具有更大的24h眼壓波動，差異有統計學意義。由于較高的眼壓及較大的眼壓波動均為POAG發生發展的危險因素，因此，臨床應注重OHT患者的隨診工作，如有視野等檢查結果的異常應及時干預。

1.5體位與眼壓對眼壓節律原因的探索中，體位因素被研究者們廣泛研究。韋金孺等[19]在對20例未用藥或經洗脫的POAG患者的研究中即發現，平臥位25min內眼壓較坐位平均升高4.85mmHg。目前多數測量均是臥位5～10min，韋金孺等的研究最多25min，臥位1h或更長時間后眼壓的變化情況亦未可知。此外，尚有研究表明POAG患者側臥位時雙眼眼壓有顯著的不對稱性，并且低位眼眼壓較平臥時的升高有統計學意義，而高位眼無明顯變化，提出側臥位時的眼壓不對稱可能與POAG患者視野缺損進展的不對稱性相關[20-21]。由側臥位所引起的眼壓不對稱性或可指導臨床患者采用合理的體位從而減緩病情的進展。側臥位時頸靜脈受壓可能引起上鞏膜靜脈壓增高，從而導致眼壓的升高，重力因素也可能參與其中,具體的機制有待進一步闡明[22]。上述側臥位研究均是日間進行，不能反映夜間的真實狀態，另外側臥位是否與眼壓的不對稱性相關，這種不對稱性是否又與POAG患者病情不對稱性相關均需進一步探索。

1.6 POAG患者眼壓波動較大的眼壓波動與青光眼進展相關的觀點已為多數研究者接受。與健康人相比，POAG患者具有更大的眼壓波動[8]。較大的眼壓波動將加重青光眼患者病情，Hung等[1]即指出眼壓波動值每增加1mmHg，POAG進展風險將增加16.5%。我國一項回顧性研究中，研究者將POAG患者分為兩組：視神經損害進展組及未進展組，在對比眼壓波動后發現前者(2.87±1.29mmHg)明顯大于后者(2.11±0.94mmHg)[23]。較大的眼壓波動可使視網膜血流減少，導致視神經的缺血缺氧，加重POAG患者病情進展[24]。此外，近期有研究者提出持續的高眼壓波動可引起小梁網結構的改變，從而引起房水引流不暢，加重青光眼進展[25]。小梁網結構相關研究目前未檢索到更多，但可作為青光眼發病機制及治療的研究方向。盡管眼壓波動的作用機制尚未明確，降低眼壓波動依然是研究者繼續研究的方向及臨床治療目標。

1.7 24h眼壓的可重復性眼壓節律的存在已被大多數研究所支持，然而，卻有研究稱24h眼壓不具很好的重復性，Realini等[26]對47例治療中的POAG患者行日間(08∶00～20∶00)眼壓測量，1wk后重復1次，測量結果示單次日間眼壓測量不能反映短期內眼壓的變化。Song等[27]則對10名健康年輕人行每周1次、連續5wk的24h眼壓測量，結果仍支持無重復性。日間測量中，Hatanaka等[28]研究卻支持重復性，該研究以未治療的POAG及高眼壓患者為研究對象，行連續兩天日間(08∶00～16∶00)監測。Hatanaka的研究僅測量了日間眼壓，夜間是否仍具重復性尚未知。艾華[29]對30例治療中的POAG患者分別行24h眼壓集中描計(1d內8個時間點)及分散描計(8d內8個時間點)，結果示兩種方法的結果有良好的相似性，這也印證了眼壓節律的可重復性。以上研究方法、受試對象的選擇及研究結果均存在差異，暫不能得出眼壓節律是否可重復的結論。鑒于重復性的重要性，臨床工作者有必要開展更多的研究以得出可靠的結論。

2眼灌注壓

良好的血流灌注是維持組織器官功能正常的必要條件。灌注壓定義為動靜脈壓差，在眼部靜脈壓約等于IOP，平均眼灌注壓(mean ocular perfusion pressure，MOPP)=2/3平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)-IOP，MAP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)[30]；收縮期眼灌注壓(systolic ocular perfusion pressure,SOPP)=收縮壓-IOP；舒張期眼灌注壓(diastolic ocular perfusion pressure,DOPP)=舒張壓-IOP。由公式可看出，眼壓升高或血壓降低都將使MOPP減少，在視乳頭處即可能引起視神經缺血缺氧，從而引起或加重POAG患者視野的缺損。

臨床多項研究亦顯示OPP的減少與POAG進展相關，如在一項新加坡馬來人的大樣本研究中[5]，作者通過研究分析即提出較低的MOPP、DOPP及SOPP均為開角型青光眼的獨立危險因素。另一項來自希臘的大樣本研究中，Topouzis等[31]提出相對于SOPP，DOPP表現出與POAG進展更多的相關性。Krasinska等[32]對POAG合并降血壓治療的患者進行了為期6mo隨訪，結果示早晚均用降血壓藥者的夜間OPP、眼血流速率明顯較6mo前下降，視網膜神經纖維層厚度亦較前變薄，而僅早上用藥一次者則無明顯變化，提示血壓的降低將減少灌注壓，引起青光眼損害進展。較大的OPP波動可能也是青光眼進展的危險因素，Sung等[33]對101例NTG患者進行了4a以上的隨訪，發現視野損害進展者的24h MOPP波動幅度明顯大于未進展者。OPP波動對POAG的影響暫不明確，但OPP的減少卻與POAG進展密切相關，臨床工作者應多注意對患者眼灌注壓的研究。

3小結

盡管高眼壓引起視神經損害的機制尚未闡明，但眼壓的降低可延緩青光眼的進展卻是公認的事實。充分了解24h眼壓節律是控制和穩定眼壓的前提。臨床上對每例患者均實行24h眼壓監測將耗費大量人力、物力，因此可靠的24h眼壓節律共識或夜間眼壓的公式推導將是我們可研究的方向。

目前大多的夜間眼壓均是叫醒后測量，此時受試者的生理狀態如激素水平、眼瞼的作用等可能發生改變，并不能真正反映眼壓數值。對于OPP的研究也有許多影響因素，如目前臨床所用計算公式為近似值。此外，不同的病情時期、治療方式下的眼壓節律均需分別探討。眼壓本身可能的節律變動以及24h眼壓的可重復性也是需要考慮的問題。

24h內的眼壓及血壓隨著時間及體位的不同而變動，OPP因此不同，青光眼患者由于自身調節機制的受損及可能存在的個體差異，對眼壓及灌注壓的耐受力不同。因此，臨床工作者應努力協調好眼壓與OPP的平衡，特別是合并高血壓等全身病的POAG患者，盡量在有效控制血壓的基礎上使眼部的灌注壓仍維持在相對正常的水平。

POAG雖發病隱匿又后果嚴重，但可通過手術及藥物治療，并可通過眼壓監控。希望未來可以有更好的監測及治療方法，給予POAG患者更好的治療和幫助。

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Research progress of primary open angle glaucoma, 24h intraocular pressure and ocular perfusion pressure

Jia-Li Ru, Jin-Ying Li

The Affiliated Peking University Shenzhen Hospital of Anhui Medical University, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, Guangdong Province, China

Correspondence to:Jin-Ying Li. The Affiliated Peking University Shenzhen Hospital of Anhui Medical University, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, Guangdong Province, China. ljy951019@163.com

Received：2016-01-18Accepted：2016-05-10

Abstract
?Primary open angle glaucoma (POAG) is one of the eye diseases which can lead to blindness. The early symptom of POAG is unconspicuous, however, it will result in irreversible optic never damage and visual field defect with the disease progress. As an index for diagnosing and evaluating the therapeutic effect of POAG, intraocular pressure (IOP) is simple and important. Clinically, although some treated patients have a target IOP at clinic time, the optic never damage still get worse. Researches indicate that higher nocturnal IOP and 24h IOP variation and lower nocturnal ocular perfusion pressure (OPP) may be the reasons for this phenomenon. The following essay will give an overview of POAG,IOP and OPP according to the relevant literatures so that we can have a better understanding.

KEYWORDS:?primary open angle glaucoma; 24h intraocular pressure; ocular perfusion pressure

作者簡介：汝佳麗，在讀碩士研究生，研究方向：青光眼。

通訊作者：李金瑛，博士，主任醫師，碩士研究生導師，眼科主任，研究方向：白內障、青光眼. ljy951019@163.com

收稿日期：2016-01-18 修回日期： 2106-05-10

原發性開角型青光眼是一類早期無明顯臨床癥狀，但隨病情進展將導致不可逆的視神經損害及視野缺損的致盲性眼病。眼壓是原發性開角型青光眼診斷及評定治療效果的簡單而又重要的指標。臨床上,一些治療中的原發性開角型青光眼患者白天就診時間所測眼壓已達靶眼壓，但視神經損害卻仍在進展，研究表明可能與夜間眼壓的升高、24h較大的眼壓波動及夜間眼灌注壓的降低有關。因此，我們對原發性開角型青光眼與眼壓及眼灌注壓波動的相關文獻予以綜述，以更好的理解三者之間的關系。

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.16