激光致黃斑損傷的臨床分析

張　燕，蔡　巖，張小玲，顧永欣，高曉唯，肖　云

?

·臨床報告·

激光致黃斑損傷的臨床分析

張燕，蔡巖，張小玲，顧永欣，高曉唯，肖云

Citation:Zhang Y, Cai Y, Zhang XL,etal. Analysis on macula injury caused by laser.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1176-1179

摘要

目的：探討激光意外損傷視網膜對視力和黃斑的影響。

方法：回顧性非對照性病例研究。回顧分析解放軍第四七四醫院眼科自2014-01/2015-06視網膜激光損傷患者11例11眼。患者初診時行視力、最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、黃斑OCT檢查，必要時行眼底熒光血管造影、視野、多焦ERG等檢查。根據病情采用對癥支持治療和玻璃體手術等。初診后1、3、6mo復查行視力、BCVA和黃斑OCT等檢查。

結果：本組病例中，18歲以下者8例(73%)均為男性，均因玩耍激光筆致黃斑損傷；18歲以上者3例(27%)，因工作原因致激光損傷。激光損傷眼BCVA≤0.3者10眼(91%)；BCVA≥0.3者1眼(9%)。黃斑裂孔者10眼(91%)，均為全層黃斑裂孔，直徑224～519μm。黃斑區RPE損傷伴IS/OS損傷1眼(9%)。黃斑裂孔伴周邊牽拉或囊樣水腫者6眼(55%)，行閉合式玻璃體手術治療；而黃斑裂孔穩定者4眼(36%)和RPE損傷者1眼(9%)給予保守治療；6眼黃斑裂孔手術者，裂孔閉合1眼(17%)，手術后復診時黃斑裂孔周邊視網膜囊樣水腫消退，裂孔穩定5眼(83%)。4眼黃斑裂孔觀察者和1眼RPE損傷觀察者隨訪期內穩定。但所有患者經積極治療后視力均無明顯改善。

結論：激光意外損傷視網膜后患者視力明顯下降，主要損傷黃斑區，且治療后視力無明顯改善。

關鍵詞：激光；視網膜；黃斑；損傷

引用：張燕，蔡巖，張小玲，等.激光致黃斑損傷的臨床分析.國際眼科雜志2016;16(6):1176-1179

0引言

激光是近代重大科技成就之一，以激光器為基礎的激光工業在全球發展迅猛，已廣泛應用于工業生產、通訊、醫療衛生、軍事及科研等方面[1]。眼是機體中對激光最為敏感、最易受損傷的靶器官，激光意外損傷事故以及因醫學治療而造成的眼損傷病例不斷出現，國內外雖有較多報道，但大多數為個案或數個病例報道，尚缺乏激光致黃斑損傷的系統性研究[2-9]。我們系統回顧分析我院2014-01/2015-06以“激光照射眼睛后視力下降或眼前黑影遮擋”為主訴11例患者的病例資料，以歸納激光對黃斑和視力的影響。

表1激光致黃斑損傷病例匯總

1對象和方法

1.1對象回顧性非對照性病例研究。收集2014-01/2015-06以“激光照射眼睛后視力下降或眼前黑影遮擋”為主訴就診于解放軍第四七四醫院確診為激光視網膜損傷并隨訪6mo以上患者11例11眼納入本研究。本研究所有方法均遵循《赫爾辛基宣言》及醫學倫理學原則，經解放軍第四七四醫院醫學倫理委員會批準。本組病例中男10例10眼，女1例1眼，年齡9～34(中位數13，四分位間距11～25)歲。漢族8例，維吾爾族2例，哈薩克族1例，各病例具體情況見表1。

1.2方法所有患者采用國際標準對數視力表檢查視力，綜合驗光儀檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)，同時行裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、黃斑光學相干斷層成像(OCT)檢查，必要時行眼底熒光血管造影(FFA)、視野、多焦ERG等檢查。根據病情給予激素、營養神經、活血化瘀和玻璃體切割手術等治療，并于初診后1、3、6mo復診，復診時行視力、BCVA、黃斑OCT等檢查。

2結果

2.1激光損傷原因及年齡分布激光損傷18歲及18歲以下者8例(73%)，均為男性,系玩耍激光筆照射致視網膜損傷；年齡大于18歲患者3例(27%)。因工作原因激光照射致視網膜損傷。激光損傷右眼6眼(54.5%)，左眼 5眼(45.5%)，左眼和右眼激光損傷率相近，見圖1A。

2.2最佳矯正視力激光損傷眼BCVA≤0.3者10眼(91%)，屬低視力患者；BCVA≥0.3者僅1眼(9%)，對側健眼BCVA≥ 0.8者11眼(100%)，見圖1B。

2.3黃斑損傷黃斑裂孔者10眼(91%)，均為全層黃斑裂孔，裂孔直徑224～519μm。早期黃斑裂孔周邊視網膜水腫，晚期黃斑水腫吸收；黃斑區RPE損傷伴IS/OS損傷1眼(9%)，該患者左眼黃斑區視網膜下灰黃色沉積物，邊界清晰；FFA提示左眼黃斑區透見熒光；黃斑OCT提示黃斑中心凹存在，局部RPE層斷裂，形態欠規則，IS/OS層斷裂。對黃斑裂孔伴周邊牽拉或者囊樣水腫者6眼(55%)行玻璃體手術治療，術中剝除內界膜，并且根據具體病情玻璃體腔內注入SF6或C3F8；而黃斑裂孔穩定者4眼(36%)定期觀察。

圖1A： 激光致黃斑損傷年齡分布示意圖；B：激光致黃斑損傷BCVA分布示意圖。

2.4隨訪患者11例均能夠按期隨訪。隨訪時BCVA與首診時BCVA無明顯差別。6眼黃斑裂孔手術患者中1眼(17%)裂孔閉合，5眼(83%)黃斑裂孔手術后復診時黃斑裂孔周邊視網膜囊樣水腫消退，裂孔穩定。4眼黃斑裂孔觀察者和1眼RPE損傷觀察者在隨訪期內穩定。

2.5典型病例病例1：患者李某，男性，25歲，士官。主訴“左眼被藍色激光照射后眼前黑影遮擋2wk余”入院。專科查體：視力：右眼 1.0，左眼 0.04；雙眼矯正視力無提高；雙眼眼壓和前節正常。右眼后節未見明顯異常。左眼玻璃體輕度混濁，視盤色淡界清，C/D約0.3，黃斑區可見一大小約1/5PD全層裂孔，透見脈絡膜。FFA：左眼黃斑全層裂孔；黃斑OCT：左眼黃斑中心凹神經上皮全層缺失，黃斑全層裂孔，直徑356 μm，裂孔周邊視網膜囊樣水腫(圖2A,B)。入院診斷：左眼黃斑灼燒，左眼黃斑裂孔。于2015-06-28行左眼閉合式玻璃體切割+內界膜剝除+氣液交換+C3F8注入術。術后給予營養神經、活血化瘀等對癥支持治療，定期門診隨訪至術后6mo，左眼視力 0.04，矯正無提高，黃斑裂孔閉合。黃斑OCT：左眼黃斑中心凹存在，形態陡峭，黃斑中心凹處部分RPE層局限性缺失(圖2C,D)。

病例2：患者張某，男性，11歲，學生。主訴：左眼被紅色激光照射后眼前黑影遮擋2wk。專科查體：視力：右眼0.6；左眼 0.4；矯正視力：右眼 1.0；左眼 0.5。雙眼眼壓和前節正常。右眼后節未見明顯異常；左眼玻璃體輕度混濁，視盤色淡界清，C/D約0.3，黃斑中心凹反光未見，黃斑處灰黃色色素紊亂，邊界較清晰。OCT：左眼黃斑中心凹存在，黃斑部局限性RPE層萎縮變薄，形態欠規則，IS/OS層斷裂。視野：左眼旁中心凹光敏感度降低。FFA：左眼黃斑中心凹處可見透見熒光，且熒光同步減弱，見圖3。給予營養神經、活血化瘀等對癥支持治療，定期門診隨訪至激光損傷6mo后，左眼視力 0.4，BCVA 0.5。

圖2典型病例1黃斑OCT圖片A，B:術前左眼黃斑OCT—黃斑全層裂孔，直徑356 μm，周邊視網膜囊樣水腫；C，D:術后6mo左眼黃斑OCT—左眼黃斑中心凹存在，形態陡峭，黃斑中心凹處部分RPE層局限性缺失。

圖3典型病例2 FFA和OCT圖片A，B：FFA：左眼黃斑中心凹處可見透見熒光，且熒光同步減弱；C，D：OCT：左眼黃斑中心凹存在，黃斑部局限性RPE層萎縮變薄，形態欠規則，IS/OS層斷裂。

3討論

激光具有方向性好、亮度高、單色性好和高能量密度等特點，廣泛應用于眾多領域，但同時激光所致損傷也倍受關注[1， 10]。激光所致損害以眼底視網膜最為常見和嚴重，國內外均有較多激光致人失明的報道[2-9]。激光發散角小、能量高度集中，通過眼屈光間質聚焦在視網膜上，使得視網膜上能量密度較角膜上入射能量密度提高104～105倍；激光脈沖較瞬目時間短，人瞬目反應時間為150～250ms，而激光脈沖則短至微秒，乃至于納秒，尚未瞬目脈沖激光便可達到眼底[11]。激光能量被生物體組織吸收轉化為熱能，造成局部組織溫度升高，使組織蛋白變性而產生損傷；此外激光還能夠引起視網膜水腫、視網膜內屏障破壞、炎癥反應和自由基氧化損害等[12]。激光損傷視網膜受多種因素影響，如：激光入射波長、輻照量、發射方式、照射時間、光斑直徑和眼底色素含量等[6，13]。

激光依據其潛在危害分為四級，2級以上激光均可能造成眼激光損傷，以往激光威脅最常見于職業環境和軍事環境，而其他環境相對少見[14]。劉海峰等[15]于1976/1984年間收集了多個省市的激光損傷患者22例24眼，其中19例是因工作原因引起的激光視網膜損傷。而近年激光筆等激光器已經變得越來越便宜且觸手可得，增加了激光視網膜損傷的發生率，盡管FDA規定手持激光器的輸出功率不得超過5mW，但是我國尚未對日常激光器輸出功率加以限制[5，16-17]。本研究歷時1a多就收集患者11例，明顯高于劉海峰等[15]報道，且患者絕大多數為兒童，因玩耍激光筆所致，該結果與Alsulaiman等[18]報道相一致。國內關于激光致視網膜損傷多為個案或數個病例的報道，本研究首次系統探討了激光致黃斑損傷。視網膜激光損傷患者急性期表現為視網膜黃色斑點、出血或裂孔，損傷周邊視網膜水腫；慢性期視網膜病變邊界銳利，水腫減輕。基礎研究提示激光光凝斑區域視網膜各層組織細胞結構破壞，外核層細胞數量減少，內外核層均出現少量核固縮和細胞漿空泡化，且激光光凝斑周圍可出現光感受器細胞壞死和神經節細胞損傷，繼而出現視網膜色素上皮細胞、Müller細胞和成纖維細胞增生修復破壞區；嚴重者大量纖維組織增生及新生血管形成[19]。

激光可引起多種多樣的黃斑病變并導致不可逆的中心視力降低，盡管部分患者視力能夠自發改善，但絕大多數患者需要治療。激光視網膜損傷急性期通常給予曲安奈德半球后注射、營養神經和活血化瘀等治療；慢性期給予營養神經、活血化瘀和手術治療。本組病例10例患者(91%)產生黃斑裂孔，視力均下降至低視力0.3以下，其中6眼行閉合式玻璃體切割+剝除內界膜+氣體充填術，盡管術后1眼黃斑裂孔閉合，但視力也無明顯提高，與之前報道一致[2，18，20]。可能是因為激光熱能損傷直接導致黃斑裂孔，即使通過手術使黃斑裂孔閉合，但中心凹處光感受器細胞和視網膜色素上皮永久缺失，因此患者視力改善不明顯[20]。本研究病例均為單眼，左右眼發生率差別不大，之前偶見文獻報道雙眼黃斑損傷，可能與患者暴露于激光時注視眼別有關[21]。

鑒于激光視網膜損傷后治療效果欠佳，國內外學者對此進行了不懈研究，以期減輕激光損傷程度和提高視力。海藻酸鈉—維甲酸緩釋系統可以減輕激光損傷后視網膜下增生反應[19]。復方樟柳堿可減輕激光光凝對視網膜功能損害的程度，有效緩解視神經、脈絡膜和視網膜的缺血狀態，促使激光損傷快速修復[22]。Tenon囊下注射紅細胞生成素能夠減輕糖尿病視網膜病變光凝后的黃斑水腫[12]。Kasaoka等[23]采用轉基因小鼠證實激光損傷視網膜后增加c-Met表達，而損傷后c-Met激活參與RPE細胞移行。蔣元豐等[24]小鼠尾靜脈移植MSCs能抑制視網膜細胞凋亡、減輕炎癥反應、限制損傷范圍和促進視網膜組織結構修復[25]。

近年激光損害常見于兒童玩耍的激光玩具，而日常使用激光筆功率多在1～5W，甚至達到10W，遠遠高于FDA所規定的5mW的安全值，短時間內即可造成視網膜的嚴重損傷，且激光損傷后治療效果有限[21, 26- 27]。更為令人擔憂的是盡管激光筆有潛在導致失明的危險，但手持式激光筆在日常生活隨處可見，而生產者和潛在受害者或監護人又不能充分認識到激光筆的危害[2, 18, 21]；視網膜激光損傷已成為公共安全問題，亟待國家以法律法規手段規范日常激光器參數，并且加強對人民群眾的宣傳教育，盡量降低視網膜激光損傷的發生率[3-4,21]。

參考文獻

1胡東東, 王嘉睿, 楊在富. 激光眼損傷動物模型研究進展. 軍事醫學科學院院刊2010； 34(5):489-491

2Wyrsch S, Baenninger PB, Schmid MK. Retinal injuries from a handheld laser pointer.NEnglJMed2010； 363(11):1089-1091

3 Raoof N, O’Hagan J, Pawlowska N,etal.‘Toy’ laser macular burns in children: 12-month update.Eye(Lond) 2016； 30(3):492-496

4 Raoof N, Chan TK, Rogers NK,etal. ‘Toy’ laser macular burns in children.Eye(Lond)2014； 28(2):231-234

5 Weng CY, Baumal CR, Albini TA,etal. Self-induced laser maculopathy in an adolescent boy utilizing a mirror.OphthalmicSurgLasersImagingRetina2015； 46(4):485-488

6 Petrou P, Patwary S, Banerjee PJ,etal. Bilateral macular hole from a handheld laser pointer.Lancet2014； 383(9930):1780

7季瑛, 李孟達, 李根林. 激光筆致雙眼黃斑意外損傷一例. 中華眼科雜志2013； 49(6):555-556

8陳勝男, 陸成偉, 胡曉英. 美容激光致視網膜損傷一例. 中國實用眼科雜志2014； 32(2):251-252

9孫競, 胡艷, 劉新義. 飛秒激光致視網膜損傷1例. 山東大學耳鼻喉眼學報2009；23(3):80

10 Hossein M, Bonyadi J, Soheilian R,etal. SD-OCT features of laser pointer maculopathy before and after systemic corticosteroid therapy.OphthalmicSurgLasersImaging2011； 42:e135-138

11郭銳, 王育良. 視網膜激光損傷及其防護. 國際眼科雜志2011; 11(3):446-447

12陳青山, 李志, 羅永琪, 等. 重組人促紅細胞生成素對糖尿病視網膜病變光凝損傷的防護作用. 中國激光醫學雜志2011; 20(1):25-28

13陳虹霞, 顧瑛, 劉凡光, 等. 倍頻Nd:YAG激光對兔眼視網膜損傷作用的觀察. 中國激光醫學雜志2005; 14(2):69-73

14 Barkana Y, Belkin M. Laser eye injuries.SurvOphthalmol2000; 44(6):459-478

15劉海峰, 高光煌, 徐貴道. 22例激光意外眼損傷事故調查. 眼外傷職業眼病雜志(附眼科手術)1987; 9(3):144-147

16 Bhavsar KV, Wilson D, Margolis R,etal. Multimodal imaging in handheld laser-induced maculopathy.AmJOphthalmol2015; 159(2):227-231

17 Lim ME, Suelzer J, Moorthy RS,etal. Thermal macular injury from a 154 mW green laser pointer.JAAPOS2014; 18(6):612-614

18 Alsulaiman SM, Alrushood AA, Almasaud J,etal. High-power handheld blue laser-induced maculopathy: the results of the King Khaled Eye Specialist Hospital Collaborative Retina Study Group.Ophthalmology2014; 121(2):566-572

19王鳳翔, 何守志, 李新建, 等. 海藻酸鈉-維甲酸微球對激光視網膜損傷后視網膜下增生形成的影響. 中華眼底病雜志2009; 25(4):297-300

20武曉燕, 張瀟, 賀峰, 等. 玻璃體切割聯合內界膜移植、氣體填充手術治療美容激光致雙眼黃斑裂孔一例. 中華眼底病雜志2013; 29(2):217-218

21 Lee GD, Baumal CR, Lally D,etal. Retinal injury after inadvertent handheld laser exposure.Retina2014; 34(12):2388-2396

22張茉莉, 田蓓, 魏文斌. 復方樟柳堿對糖尿病視網膜病變眼全視網膜光凝后視網膜功能損傷的修復作用. 中華實驗眼科雜志2015; 33(2):155-158

23 Kasaoka M, Ma J, Lashkari K. c-Met modulates RPE migratory response to laser-induced retinal injury.PLoSOne2012;7(7):e40771

24蔣元豐, 張曉敏, 張琰, 等. 尾靜脈注射骨髓間充質干細胞對小鼠視網膜激光損傷后細胞凋亡的影響. 中華眼底病雜志2013； 29(1):67-71

25 Jiang Y, Zhang Y, Zhang L,etal. Therapeutic effect of bone marrow mesenchymal stem cells on laser-induced retinal injury in mice.IntJMolSci2014； 15(6):9372-9385

26胥杰, 趙尚弘, 占生寶, 等. 高能激光視網膜損傷及致盲應用研究. 激光雜志2006； 27(6):13-14

27呂剛, 張瑞雪, 高輝, 等. 激光筆致黃斑損傷一例. 中國實用眼科雜志2014； 32(10):1263

Analysis on macula injury caused by laser

Yan Zhang, Yan Cai, Xiao-Ling Zhang, Yong-Xin Gu, Xiao-Wei Gao, Yun Xiao

Foundation item:2014 Medical and Pharmaceutical Scientific Research Planning Project of Lanzhou Military Command (No.CLZ14JB27)

Department of Ophthalmology, No. 474 Hospital of Chinese PLA, Urumqi 830013, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Correspondence to:Yun Xiao. Department of Ophthalmology, No. 474 Hospital of Chinese PLA, Urumqi 830013, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China. yunxiao2688@126.com

Received：2016-02-04Accepted：2016-05-18

Abstract

?AIM: To discuss the effect of laser exposure on visual acuity and macula.

?METHODS: Retrospective and consecutive case series. A retrospective analysis of 11 patients (11 eyes) with laser retinal injury was carried out from January 2014 to June 2015 in Ophthalmology Department of No. 474 Hospital of Chinese PLA. All individuals underwent visual acuity, best corrected visual acuity (BCVA), and spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT) for macular at first visit, and fundus fluorescein angiography (FFA), visual field, and multifocal electroretinogram (mf ERG) were perform if necessary. Symptomatic therapies, supportive therapies and pars plana vitrectomy (PPV) were performed depended on the patient’s condition. The patients were followed-up at 1, 3 and 6mo after the first visit, and patients were undertaken visual acuity, BCVA, macular SD-OCT and so on.

?RESULTS: Eight patients (73%) were under 18 years old and all patients were young males, who were injured by laser pointers when playing. Three patients (27%) over 18 years old were injured accidentally at work. Ten (91%) patients’ BCVA were ≤0.3, while one (9%) patient’s BCVA was higher ≥0.3. Full-thickness macular holes (the diameter 224-519 μm) were detected in 10 patients (91%), while sub-foveal RPE changes and IS/OS injury in 1 patient (9%). Macular hole with traction or cystoid edema in 6 eyes (55%) were received PPV, while the other 5 eyes (4 eyes with stable macular hole and 1 eyes with RPE injury) received conservative treatment. Macular hole closed successfully in 1 eye (17%) after PPV, while macular hole in the other 5 eyes (83%) were stable after PPV of which the cystoid edema faded. The 4 patients with macular hole and 1 patient with RPE injury were stable during follow-up period. However, the BCVA in all patients had no significant improvement at end.

?CONCLUSION: Exposure to laser devices could lead to severe macula injury that could reduce central vision, which is permanent.

KEYWORDS:?laser; retina; macula; injury

基金項目：2014年蘭州軍區醫藥衛生科研計劃項目(No.CLZ14JB27)
作者單位：(830013)中國新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，解放軍第四七四醫院眼科

作者簡介：張燕，本科,主治醫師，研究方向：眼底病。

通訊作者：肖云，主任醫師，研究方向：眼底病. yunxiao2688@126.com

收稿日期：2016-02-04 修回日期： 2016-05-18

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.48