聯合筋膜鞘懸吊術與提上瞼肌縮短術治療先天性中重度上瞼下垂對比

林　威，徐　楊，葉飛輪

作者單位：(610031)中國四川省成都市第三人民醫院醫學美容科

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·臨床報告·

聯合筋膜鞘懸吊術與提上瞼肌縮短術治療先天性中重度上瞼下垂對比

林威，徐楊，葉飛輪

作者單位：(610031)中國四川省成都市第三人民醫院醫學美容科

Citation:Lin W, Xu Y, Ye FL.Comparative study on conjoint fascial sheath suspension and levator muscle resection for moderate or severe congenital ptosis.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1193-1195

摘要

目的：對比聯合筋膜鞘(conjoint fascial sheath,CFS)懸吊術與上瞼提肌縮短術在治療先天性中重度上瞼下垂方面的療效差異。

方法：收集符合條件的上瞼下垂患者43例74眼，隨機分配進行CFS懸吊術或提上瞼肌縮短前徙術，隨訪觀察6mo，通過統計學檢驗分析兩種術式的正矯率及并發癥。

結果：兩種術式治療中度上瞼下垂療效相比無統計學差異(P>0.05)。而CFS懸吊術治療重度上瞼下垂的正矯率高于提上瞼肌縮短術(P<0.05)，并且CFS懸吊術具有更少的并發癥。

結論：CFS懸吊術在矯正先天性重度上瞼下垂時較提上瞼肌縮短術有更高的正矯率，同時還具有創傷小、可重復性強、并發癥少等優點。

關鍵詞：上瞼下垂；聯合筋膜鞘懸吊術；提上瞼肌縮短術；正矯率

引用：林威，徐楊，葉飛輪.聯合筋膜鞘懸吊術與提上瞼肌縮短術治療先天性中重度上瞼下垂對比.國際眼科雜志2016;16(6):1193-1195

0引言

先天性單純上瞼下垂是臨床常見的一種眼部疾患，其人群發病率約為0.12%，多由于提上瞼肌發育不全或因支配提上瞼肌的中樞性或周圍性神經發育障礙導致睜眼時上瞼上抬不足而引起[1-2]。患者常常為了擺脫上瞼下垂的干擾而利用額肌的收縮，造成習慣性抬眉、抬頭紋加深等影響美觀自信的癥狀。另外由于視線受到遮擋，未及時矯正的患者可能出現形覺剝脫性弱視，嚴重影響患者的身心健康。 Holmstr?m等[3]于2002年報道利用聯合筋膜鞘(conjoint fascial sheath,CFS)懸吊進行不同程度上瞼下垂治療的方法，結果取得了理想的療效。為對比此種方法與傳統提上瞼肌縮短術(levator muscle resection, LMR)在矯正中重度上瞼下垂方面的療效，選取我院2009-03/2014-10間就診的符合條件的上瞼下垂患者隨機采用CFS懸吊術與上瞼提肌縮短術進行治療，通過隨訪觀察對兩種方法的療效及并發癥等進行總結分析，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2009-03/2014-10間來我院就診的先天性中重度上瞼下垂患者43例74眼，其中男25例43眼，女18例31眼，年齡8～38(平均16±3.5)歲，隨機分配入CFS組(聯合筋膜鞘懸吊組)及LMR組(提上瞼肌縮短組)。其中CFS組22例36眼(中度下垂21眼，重度下垂15眼)，LMR組21例38眼(中度下垂20眼，重度下垂18眼)，兩組患者年齡、性別均無統計學差異(P<0.05)，所有患者均為第一次手術。

1.2方法所有入選患者術前進行視功能、屈光狀態、眼底、bell征等常規眼科檢查，同時進行上瞼下垂程度及上瞼提肌肌力測定：遮蓋瞳孔2～4mm者為中度，≥4mm者為重度。

提上瞼肌縮短術：(1)術前用美藍設計重瞼皺襞線，寬度通常取5～6mm，健側若為重瞼，可參考健側重建寬度降低0.5～1mm，形態與健側盡量對稱；(2)麻醉：采用混合麻藥(5g/L利多卡因+3.75g/L羅哌卡因+1∶200000腎上腺素)，以4號針頭緊貼上穹隆部結膜下注射少許，上瞼皮下浸潤麻醉。小兒無法配合局部麻醉者采用全身麻醉；(3)沿設計線以11號尖刀切開皮膚及皮下組織，分離并切除瞼板前一條眼輪匝肌，適當去除瞼板前筋膜組織，充分暴露瞼板上緣；(4)掀起眶隔：眶脂肥厚者打開眶隔適當去除疝出脂肪，沿眶隔與提上瞼肌間層次分離，暴露眶隔后緣并將其與提上瞼肌的連接分開，充分暴露提上瞼肌；(5)分離提上瞼?。涸诓€板上緣近內眥部用眼科剪剪斷小部分提上瞼肌，然后將眼科剪伸入提上瞼肌下將提上瞼肌腱膜完全分離，剪斷提上瞼肌與瞼板連接，繼續向上分離至節制韌帶以上區域，并于瞼板上緣8～10mm處斷開米勒氏肌與提上瞼肌的聯系；(6)用眼科剪沿提上瞼肌內外側向上伸入，斷開提上瞼肌內、外側角及節制韌帶，此時可感覺到提上瞼肌向外松動；(7)縫合提上瞼?。阂匝茔Q鉗住提上瞼肌，分別于內、中、外用4-0絲線將預計縮短量處肌肉與瞼板上緣(或根據情況前徙2～3mm)縫合固定，囑患者平視(如全麻患者先將眼球拉于正視位置)，觀察上瞼位置、弧度及兔眼大小，如矯正不滿意則再行調整，最終將上瞼位置調整為過矯約1mm左右，縫合提上瞼肌與瞼板，在距離縫線約2mm處剪除多余提上瞼肌；(8)以重瞼方式縫合皮膚，皮膚明顯松弛者適當去除皮膚；(9)適當加壓包扎48h，7d拆除重瞼縫線。

聯合筋膜鞘懸吊術：(1)術前用美藍設計重瞼皺襞線，寬度通常取5～6mm，健側若為重瞼，可參考健側重建寬度降低0.5～1mm，形態與健側盡量對稱，皮膚松弛者根據松弛情況設計新月形切口適當切除松弛皮膚；(2)麻醉：采用混合麻藥(5g/L利多卡因+3.75g/L羅哌卡因+1∶200000腎上腺素)，行上瞼皮下浸潤麻醉以及眶上、滑車上神經阻滯麻醉，小兒無法配合局部麻醉者采用全身麻醉；(3)沿設計線以11號尖刀切開皮膚及皮下組織，分離并切除瞼板前一條眼輪匝肌，適當去除瞼板前筋膜組織，充分暴露瞼板上緣。(4)眶脂肥厚者打開眶隔適當去除疝出脂肪，沿眶隔與提上瞼肌間層次向上分離至暴露節制韌帶；(5)使用5g/L利多卡因作結膜下腫脹麻醉，分離結膜與米勒氏肌，于瞼板上緣離斷提上瞼肌及米勒肌腱膜，沿結膜表面向上分離至穹隆上4～8mm處，顯露出白色增厚的聯合筋膜鞘組織；(6)采用4-0絲線于內中外三處縫合3針將CSF組織下拉固定于瞼板上緣(或上緣下2～3mm)。囑患者睜眼平視，觀察上瞼高度，矯正不滿意則通過調整縫線抓扣CSF位置及固定于瞼板的位置進行調整，直至上瞼位于正常高度以上1～2mm，全身麻醉患者參考術前提上瞼肌肌力測定結果確定懸吊位置；(7)將離斷的提上瞼肌米勒氏肌復合體復位縫合于瞼板上緣；(8)以重瞼方式縫合皮膚，切口涂紅霉素眼膏，適當加壓包扎48h，7d拆除重瞼縫線。

表1兩種術式矯正先天性中重度上瞼下垂情況比較

表2兩種術式矯正先天性中度上瞼下垂情況比較

表3兩種術式矯正先天性重度上瞼下垂情況比較

表4兩種術式矯正先天性中重度上瞼下垂的并發癥比較

注：此處眼瞼閉合不全專指術后6mo時仍存在閉合不全者。

兩組患者術后均會出現一定程度的上瞼閉合不全，需患者每晚睡前涂紅霉素眼膏于暴露眼球上，直至眼瞼可完全閉合為止，以減少暴露性角膜炎的發生。術后隨訪6mo，觀察上瞼閉合狀態、下垂矯正程度以及并發癥情況。

療效標準：正矯(上瞼位于角膜上緣下1～2mm)、過矯(上瞼位于角膜上緣或以上)、欠矯(上瞼位于角膜上緣下2mm以上但較術前有所改善)、復發(上瞼位于術前水平)。

統計學分析：采用SPSS 18.0軟件進行χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后療效對比兩種術式在中度及重度上瞼下垂的矯正方面均有較好的療效，總體相比無統計學差異(χ2=1.016，P=0.314)。但在治療重度上瞼下垂方面，CSF懸吊術相比LMR組具有更高的正矯率，差異有統計學意義(P=0.027),見表1～3。

2.2兩種術式矯正中重度上瞼下垂并發癥情況對比兩種術式矯正中重度上瞼下垂并發癥情況見表4。CFS懸吊組各種并發癥發生率均低于LMR組。在眼瞼閉合不全方面： CFS組患者在術后2mo內恢復正常的眼瞼閉合者17例30眼，在術后3mo后恢復正常眼瞼閉合者2例2眼，在術后6mo隨訪時仍未恢復正常的眼瞼閉合者3例4眼；而在LMR組患者中，術后2mo內恢復正常的眼瞼閉合者1例2眼，術后3mo恢復正常的眼瞼閉合者 13例25眼，術后6mo隨訪時仍未恢復正常的眼瞼閉合者7例11眼。

對欠矯程度在2mm及以上的患者(CFS組2例3眼，LMR組5例8眼)，我們隨訪6mo后給予了再次手術治療。術中發現CFS組欠矯患者多由于懸吊點松脫，CFS組織回退引起，給予重新懸吊固定后， 1眼仍存在約1mm左右欠矯，其余患眼均取得正矯效果。上瞼提肌縮短懸吊組中欠矯程度在2mm及以上的患者，由于提上瞼肌在第一次手術中已進行了大量縮短，我們改用CFS懸吊術進行調整，除2例3眼出現輕度過矯外，其余二次手術患者均取得了正矯效果。由于兩組患者中所有過矯患者的過矯程度均在1mm以內，我們建議患者保守觀察，自行恢復。

3討論

先天性上瞼下垂多由于提上瞼肌發育不全或其支配神經發育異常導致[1-2]，嚴重影響患者的身心健康，目前主要依靠手術進行矯正。傳統的上瞼下垂矯正方法根據動力來源大致可分為兩大類：提上瞼肌力量加強和額肌懸吊。加強提上瞼肌力量的手術主要包括：提上瞼肌折疊術、提上瞼肌縮短前徙術等，這類手術加強了上瞼提升生理上的動力來源，常常能取得理想的療效，但對于一些提上瞼肌肌力極弱的患者卻常常出現矯正不足甚至無效的情況[4-5]。額肌懸吊手術矯正上瞼下垂的提出很好地彌補了提上瞼肌手術在重度上瞼下垂矯正方面的不足，但由于額肌懸吊上瞼方向與上瞼生理性提升方向存在較大差異，術后常常出現瞼球分離、長時間上瞼閉合不全、重瞼形態不自然、眼球與眼瞼活動不協調等諸多并發癥，盡管矯正了下垂，但患者對治療的滿意度卻常常不佳[4-6]。

CFS是附著于結膜上穹隆部的一條致密而富有彈性的纖維結締組織，由上瞼提肌與上直肌筋膜融合延續增厚而成，由Whitnall教授于1932年首先報道并命名[7]。2002年，Holmstr?m等[3]報道了他們利用CFS懸吊進行不同程度上瞼下垂治療的方法并取得了理想的療效。此后，陸續有國內外學者開展此項手術并取得了較好的療效[8-10]。

我們的研究結果顯示兩種術式在治療中度上瞼下垂時具有相近的療效，CFS懸吊術治療重度上瞼下垂的矯正率高于提上瞼肌縮短術，并且CFS懸吊術具有更少的并發癥。

從解剖上來看，CFS的動力來源主要為上直肌[8,11-12]，因此我們認為CFS懸吊術在矯正重度上瞼下垂時療效優于提上瞼肌加強手術的可能原因是：CFS懸吊術在很好地保留了提上瞼肌原始功能的情況下，增加了來自上直肌的動力來源，在很大程度上保證了足夠的上瞼提吊力量。另一方面，由于上直肌收縮方向與提上瞼肌基本一致，相比額肌懸吊術更加符合上瞼上提的生理特點，避免了額肌懸吊術存在的諸多弊端[4-6,13]。CFS懸吊術與額肌懸吊術相比主要存在以下優點[8-10,14]：(1)不會發生明顯的瞼球分離，患者術后不適感較輕；(2)可消除或緩解睜眼時抬頭紋加深、挑眉視物等問題，有利于雙眼的協調睜眼與眼瞼眼球的協調運動，尤其對單側上瞼下垂的患者而言，可以在矯正下垂的同時實現較為對稱美觀的睜眼面容；(3)形成的重瞼更加自然，由于CFS懸吊術未在瞼板前增減眼瞼組織以外的其他材料，相比額肌懸吊法避免了上眼瞼的增厚臃腫。

在并發癥方面，我們的研究結果與其他學者的研究結果相似[3,8-9,15]：(1)上瞼閉合不全恢復時間：CFS組患者的上瞼閉合不全恢復時間明顯短于提上瞼肌縮短組患者，可能的原因包括兩個方面：1)CFS具有較強的彈性，且與提上瞼肌筋膜融合，閉眼時不產生與閉眼肌肉拮抗的力量；2)由于CFS懸吊術未損傷上瞼提肌，操作時間短且術中組織損傷較小，術后形成的瘢痕組織較輕。(2)結膜脫垂：由于CFS與穹隆部結膜相連，矯正上瞼下垂下拉CFS時會順帶將穹隆部結膜折返下來，因而CFS懸吊術幾乎不會出現結膜脫垂的情況。而提上瞼肌縮短術中若于穹隆部過度分離，則術中或術后結膜可能因失去足夠組織支撐而出現脫垂的情況。(3)暴露性角膜炎：由于上瞼閉合不全的恢復時間更短，CFS組患者暴露性角膜炎的發生率也較提上瞼肌縮短組更低。

另一方面，我們在對欠矯患者的再次手術過程中發現，在再次手術中仍可以較容易地分離找到回退的CFS組織并重新進行懸吊，可見CFS懸吊術具有很強的可重復性，對于其他手術方式矯正失敗的患者可能是一種較好的選擇，這一點與Santanelli等[9]觀點相同。

當然，CFS懸吊術作為一種相對新的上瞼下垂矯正方法，其仍然存在一定的缺陷[3,8-9]：(1)患者下視時存在瞼球遲滯現象；(2)對不同程度的上瞼下垂，仍然存在一定的上提量回退。目前該術式相關研究報道還相對較少，其遠期療效、并發癥等仍需更多的研究和更長期的隨訪來進行觀察總結。

綜上所述，CFS懸吊術在矯正先天性重度上瞼下垂時較提上瞼肌縮短術有更高的正矯率，同時還具有創傷小、可重復性強、并發癥少等優點。

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Comparative study on conjoint fascial sheath suspension and levator muscle resection for moderate or severe congenital ptosis

Wei Lin, Yang Xu, Fei-Lun Ye

Department of Medical Cosmetology, the Third Pelple’s Hospital of Chengdu, Chengdu 610031, Sichuan Province, China

Correspondence to:Fei-Lun Ye. Department of Medical Cosmetology, the Third Pelple’s Hospital of Chengdu, Chengdu 610031, Sichuan Province, China. yefl666@163.com

Received：2016-01-04Accepted：2016-05-16

Abstract

?AIM：To compare the curative effect of conjoint fascial sheath(CSF) suspension and levator muscle resection for moderate or severe congenital ptosis.

?METHODS: Forty-three patients (74 eyes) with moderate or severe ptosis were treated by CSF suspension or levator muscle resection randomly, and followed up for 6mo. The normalization rates of the two operations were then compared by statistical method, and the complications of the two operations were analyzed.

?RESULTS: The two operations appeared no significant difference on the normalization rate for moderate congenital ptosis (P>0.05), while the normalization rate of CSF suspension on severe congenital ptosis was significantly higher than that of levator muscle resection (P<0.05). Less complication was happened in the CSF suspension group than in the levator muscle resection group.

?CONCLUSION: CSF suspension is more effective on the treatment of severe congenital ptosis than levator muscle resection, and has advantages such as less trauma, repeatable, and less complication.

KEYWORDS:?ptosis; conjoint fascial sheath suspension; levator muscle resection; normalization rate

作者簡介：林威，博士，主治醫師，研究方向：整形外科。

通訊作者：葉飛輪，副主任醫師，醫學美容科主任，研究方向：整形外科.yefl666@163.com

收稿日期：2016-01-04 修回日期： 2016-05-16

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.53