淺析半夏白術(shù)天麻湯與苓桂術(shù)甘湯之眩暈

王新環(huán)

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【經(jīng)典溫課】

淺析半夏白術(shù)天麻湯與苓桂術(shù)甘湯之眩暈

王新環(huán)

眩暈是目眩與頭暈的總稱。目眩即眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；頭暈即感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)。二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為眩暈。用治此病癥的方藥較多，現(xiàn)從中選取半夏白術(shù)天麻湯和苓桂術(shù)甘湯加以比較。半夏白術(shù)天麻湯和苓桂術(shù)甘湯均可用治眩暈，但又有所區(qū)別。半夏白術(shù)天麻湯主治脾失健運(yùn)、風(fēng)痰上擾之眩暈。苓桂術(shù)甘湯主治中陽不足、濁陰上犯之眩暈。二者病因、病機(jī)及遣方用藥亦有所不同，臨床應(yīng)用應(yīng)加以鑒別。

半夏白術(shù)天麻湯；苓桂術(shù)甘湯；眩暈

眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船,旋轉(zhuǎn)不定,不能站立,或伴有惡心、嘔吐、汗出,甚者昏倒等癥狀[1]。多種疾病都會(huì)導(dǎo)致眩暈，如急性或亞急性感染、大腦神經(jīng)炎、心血管系統(tǒng)疾病、大腦缺血、顱腦創(chuàng)傷、癲癇、中毒、血液病、脫髓鞘性疾病、先天性疾病、腫瘤等[2]。臨床上,眩暈既可是某一疾病的癥狀,又可是一種獨(dú)立疾病。中醫(yī)學(xué)將其辨證分為風(fēng)、火、痰、瘀、虛，其中以痰致病者最為常見。《傷寒論》67條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》亦有：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”《醫(yī)學(xué)心悟·眩暈》卷4：“眩，謂眼黑，暈者，頭旋也，古稱頭旋眼花是也……有濕痰壅遏者,書云：‘頭旋眼花，非天麻、半夏不能除’是也，半夏白術(shù)天麻湯主之。”可見半夏白術(shù)天麻湯和苓桂術(shù)甘湯均可用治由痰所致之眩暈，但二者無論是病因病機(jī)還是臨床應(yīng)用及主證均有區(qū)別，茲就二者在眩暈中的應(yīng)用大致介紹如下。

1 眩暈病因病機(jī)

眩暈最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”。《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《靈樞·海論》曰:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒”。張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈發(fā)病的基本原因之一,為后世“無痰不作眩”的觀點(diǎn)提供了理論依據(jù),開“因痰致眩”理論及其治療的先河。孫思邀在《千金方》中首次提出了“風(fēng)熱痰致眩”的觀點(diǎn)。朱丹溪言“頭眩,痰挾氣虛并火,治痰為主,挾補(bǔ)氣藥及降火藥,無痰則不作眩。”提出“無痰不作眩”及“治痰為先”。張景岳提出“無虛不作眩”的觀點(diǎn),其言:“眩運(yùn)一證,虛者居其八九,而兼火、兼痰者不過十中一二耳”,故在治療上認(rèn)為應(yīng)以“治其虛”為主。究其病因病機(jī)，可謂百家爭鳴。結(jié)合筆者臨證，半夏白術(shù)天麻湯與苓桂術(shù)甘湯均可用治痰濕所致眩暈，但又各有側(cè)重，故本文加以探討。

2 半夏白術(shù)天麻湯與苓桂術(shù)甘湯之區(qū)別

2.1 病因病機(jī)有別

2.1.1 半夏白術(shù)天麻湯病機(jī)主為脾濕生痰，濕痰壅遏，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)痰上擾清竅所致。此為痰厥也。痰厥者，濕痰厥逆而上也。痰厥則上實(shí)，故令頭痛目眩，眼前見黑色也[3]。本證眩暈，顯屬痰、風(fēng)相加，二者互為因果，眩暈必深重?zé)o疑。此眩暈，亦常可有頭痛，胸膈痞悶，惡心嘔吐，納呆，疲乏，舌紅苔白膩，脈弦滑等癥。風(fēng)痰上擾，蒙蔽清陽，故眩暈、頭痛；痰阻氣滯，升降失司，故胸膈痞悶、惡心嘔吐；內(nèi)有痰濁，則舌苔白膩；脈來弦滑，主風(fēng)主痰。治當(dāng)化痰熄風(fēng)，健脾祛濕。

2.1.2 苓桂術(shù)甘湯病機(jī)為中陽不足，脾失健運(yùn)，氣化不利，水濕內(nèi)停。蓋脾胃位居中焦，主運(yùn)化，為氣機(jī)升降之樞紐，若脾陽不足，健運(yùn)失職，則濕滯而為痰為飲。痰隨氣升降，無處不到，停于胸脅，則見胸脅支滿，阻滯中焦，清陽不升，則見頭暈?zāi)垦＃簧狭栊姆危瑒t致心悸、短氣而咳；舌苔白滑，脈弦滑或沉緊皆為痰飲內(nèi)停之征。此方以眩暈、身體動(dòng)搖、心悸亢進(jìn)為適應(yīng)證。應(yīng)用于各病患者顏色稍有貧血性，脈沉緊或不沉緊亦相當(dāng)有力，腹部常有停水音，或觸之有跳動(dòng)亢進(jìn)，尿利減少[4]。故臨證以虛性病證為主，可見頭痛，胸膈痞悶，惡心嘔吐，心悸，尿量減少，舌淡苔白，脈弦滑或沉緊等癥。仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故治以溫陽化飲，健脾利水。

2.2 遣方用藥不同

2.2.1 半夏白術(shù)天麻湯由化痰基本方二陳湯加白術(shù)、天麻而成，主為化痰熄風(fēng)。李東垣在《脾胃論》中說：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除。”方中半夏燥濕化痰，且能和胃降逆止呃，天麻平肝熄風(fēng)，而止頭眩，兩者合用為治風(fēng)痰眩暈頭痛要藥，故共為君藥。白術(shù)、茯苓健脾祛濕，以治生痰之源，為輔藥；橘紅理氣化痰，脾氣順則痰消，甘草調(diào)和諸藥，生姜、大棗調(diào)和脾胃，生姜兼制半夏之毒。綜觀全方，諸藥合用，方簡力宏，風(fēng)痰并治，標(biāo)本兼顧，但以化痰熄風(fēng)治標(biāo)為主，健脾祛濕治本為輔。

2.2.2 苓桂術(shù)甘湯本方重用甘淡之茯苓為君，健脾利水，滲濕化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆。桂枝為臣，通陽氣，開經(jīng)絡(luò)，和營衛(wèi)。苓、桂相合為溫陽化氣，平?jīng)_降逆常用組合。白術(shù)為佐，健脾燥濕，除脹滿，治風(fēng)眩；脾為生痰之源，苓、術(shù)相須，為健脾祛濕常用組合，在此體現(xiàn)了治生痰之源以治本之意。炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化陽，以襄助溫補(bǔ)中陽之力；二可合白術(shù)益氣健脾，崇土以利制水；三可調(diào)和諸藥，功兼佐使之用[5]。四藥合用，溫陽健脾以助化飲，淡滲利濕以平?jīng)_逆，全方溫而不燥，利而不峻，標(biāo)本兼顧，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，為治痰飲之和劑。此證主要為痰飲阻遏陽氣，清陽不升，故用陽藥以升陽化氣而諸癥以除。

2.3 臨證應(yīng)用需辨證

2.3.1 半夏白術(shù)天麻湯之風(fēng)痰上擾眩暈患者劉某，男，46歲，形體肥胖，近苦于工作壓力大，經(jīng)常熬夜，致頭暈?zāi)垦ｉg歇發(fā)作3月余。3月來，患者間斷頭暈?zāi)垦＃瑦盒挠拢孕性谒幍曛匈I藥服用，癥狀稍緩解。于晨起時(shí)，眩暈加重，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，故來我處就診。初診：頭目眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心欲吐，頭身困重，胸悶脘痞，納呆，眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦滑。查磁共振、生化檢查及內(nèi)耳聽力測定，均顯示未見明顯異常。結(jié)合其舌、脈、癥，胖人多痰濕，患者素體肥胖，屬痰濕體質(zhì)；濕性重濁，故頭身困重；濕邪阻滯中焦，氣機(jī)升降失司，可見胸悶脘痞；患者中年男性，經(jīng)常熬夜，肝腎陰虛，陰虛動(dòng)風(fēng)，風(fēng)痰上擾，故發(fā)為眩暈。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為風(fēng)痰上擾證。治擬熄風(fēng)化痰，健脾除濕，擬以半夏白術(shù)天麻湯加減。處方：法半夏10 g，天麻12 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g,陳皮12 g，竹茹15 g，澤瀉15 g，郁金15 g，合歡皮15 g，葛根6 g，磁石30 g，石菖蒲10 g，山藥10 g，生薏苡仁30 g，甘草6 g，生姜5片，大棗7枚，共7劑。日1劑，水煎服。連服7劑后復(fù)診，再服5劑。三診時(shí)病情明顯減輕，頭暈?zāi)垦Ｅ加邪l(fā)作，無惡心嘔吐、耳鳴，納谷正常，精神佳，續(xù)服上方12劑，諸癥消失，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

2.3.2 苓桂術(shù)甘湯之清陽不升眩暈患者張某，女，30歲，平素體健，飲食貪涼喜冷，自述近1年來，眩暈反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間隔時(shí)間不定，發(fā)作時(shí)頭暈?zāi)垦＃曃镄D(zhuǎn)，耳鳴，惡心嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為梅尼埃病，服用西藥及歸脾湯治療，效果不佳。初診癥見：頭暈頭蒙，視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴，惡心嘔吐，心悸，小便不利，大便尚可，舌苔白稍膩，脈沉。據(jù)患者舌、脈、癥，結(jié)合《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯相關(guān)條文，吾辨為痰濕內(nèi)蘊(yùn)，壅遏陽氣，清陽不升，治以溫陽化飲，健脾利水，投以苓桂術(shù)甘湯加減。處方：茯苓15 g，白術(shù)12 g,桂枝6 g，甘草6 g，黨參15 g，澤瀉12 g，天麻12 g,鉤藤15 g，石決明10 g，燈心草15 g，焦三仙各15 g，共5劑。日1劑，水煎服。二診：服藥7劑后，自覺頭暈頭蒙，視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴，惡心嘔吐，心悸，小便不利等病癥皆好轉(zhuǎn)，囑其守方繼服7劑，以鞏固療效。三月后隨訪，未訴不適。

3 小結(jié)

半夏白術(shù)天麻湯和苓桂術(shù)甘湯均可用于因痰所致眩暈。前者以化痰熄風(fēng)，健脾祛濕為主，主要用于濕痰壅遏，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)痰上擾清竅之眩暈。苓桂術(shù)甘湯主為溫陽化飲，健脾利水，主要用于中陽不足，痰濕壅遏，清陽不升所致眩暈。其病因、病機(jī)及主證等均有所不同，臨床應(yīng)用應(yīng)加以鑒別。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：297.

[2] Dennis .Lkasper，Eugene Braunwald,Anthony S．Fauci.哈里森內(nèi)科學(xué)手冊[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社，2009: 173．

[3] 汪昂.醫(yī)方集解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：308.

[4] 岳美中，岳沛芬.岳美中經(jīng)方研究文集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：150.

[5] 鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：309.

Discussion on Banxia Baizhu Tianma Decotion and Linggui Zhugan Decoction in the Treatment of Vertigo

Wang Xinhuan

(Zhengzhou Guancheng Hospital of Traditional Chinese Medicine, Henan, Zhengzhou 450000, China)

Vertigo is dizzy with dizziness. Dizzy is vertigo or black eyes, blurred vision, dizziness, feeling itself or outside scenery rotation and standing instability. They often occurat the same time, and it is referred to as vertigo. With more treatment of this disorder in medicine, the author selected Banxia Baizhu Tianma decoction and Linggui Zhudan decoction to compare. Banxia Baizhu Tianma decoction and Linggui Zhugan decoction were used for the treatment of vertigo, but there was slightly difference. BanxiaBaizhu Tianma is used to treat vertigo of dysfunction of spleen in transportation and wind phlegm disturbance vertigo. Linggui Zhugan Decoction is used totreat Zhongyang deficiency and turbid yin vertigo. The causes, pathogenesis and prescription drug application of them are also different, and clinical applications should be identified.

Banxia Baizhu Tianma decoction;Linggui Zhugan decoction;Vertigo

河南省鄭州市管城中醫(yī)院(鄭州 450000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.009

1003-8914(2016)-21-3089-03

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2016-04-26)