陳士鐸男科學術思想淺析

王 磊 張治國 李志更△

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陳士鐸男科學術思想淺析

王 磊1張治國2李志更2△

分析陳士鐸著作《辨證錄》中有關男科的文獻著述，概括總結了陳氏“通尿竅以閉精竅”“辨臟腑而明病機”“平水火以交心腎”“立九法以種子嗣”等鮮明的學術特色，充分體現出陳氏在中醫男科的理論水平和高超醫術。這對現代臨床男科疾病，特別是夢遺、陽痿、不育癥等的治療，有著積極的參考與指導價值。

陳士鐸；《辨證錄》；男科；學術特色

清代著名醫家陳士鐸先生字敬之，號遠公，浙江紹興人。約生于公元1627年，卒于公元1707年[1]。其學思淵博，個性鮮明，著述甚豐，他的有關著作主要有《辨證錄》《石室秘錄》《洞天奧旨》《本草新編》《脈訣闡微》《辨證玉函》等，涵蓋內、外、婦、兒等多個方面。其治療男科的學術特色主要體現在其著作《辨證錄》中，涉及夢遺門、淋證門、疝氣門、陰痿門、遺尿門、強陽不倒門、種嗣門等，現將其總結分析如下。

1 通尿竅以閉精竅

男子尿與精俱開瀉于前陰，“通尿竅以閉精竅”之法主要運用在夢遺的治療中。陳士鐸認為夢遺之癥在辨證治療的基礎上還可加入茯苓等通利尿竅之藥，而不應一味的固澀。夢遺的患者雖是精竅不閉，但其原因多是邪氣閉塞了尿竅，以致尿竅不能正常排泄水液，于是水走精竅，使精竅開通。所以在治法上可配合通利尿竅的藥物，以使尿竅開通，水液順暢，則精竅自閉。若使用大量固澀藥物，非但不能使精竅關閉，反而會助長尿竅的閉塞。“今不特不澀，且用通利之藥者，以夢遺之人精竅大開，由于尿竅之閉也。火閉其尿竅，則水走其精竅矣。通其尿竅，正所以閉其精竅也。倘用澀藥，精竅未必閉，而尿竅反閉矣，何日是止精之時哉”(《辨證錄·夢遺門》)，代表方劑如旺水湯(熟地黃一兩，沙參五錢，北五味一錢，山藥一兩，芡實一兩，茯苓五錢，地骨皮三錢)，用于治療腎水不足、陰虛火旺的夢遺，其思想就是補足其精水則火不能妄動，通其尿竅則閉其精竅，故精能自止。此外，陳士鐸在治療婦人血崩時，亦有加入茯神、車前子以利其尿竅之法，謂“加入茯神、車前，利其尿竅，尿竅利而血竅亦利矣”(《辨證錄·血崩門》)，以供互參。

2 辨臟腑而明病機

男科病常與多個臟腑有關，是多因的，而非唯腎或命門之變故。如陽痿可由心氣虧虛、心火閉塞、心包火衰等導致；淋證可由膽氣阻塞、膀胱之火壅塞等導致；疝氣可由膀胱熱結或寒結等導致。安剛等[2]亦在論文中指出，陳士鐸對于陽痿的辨治分型有心氣不足、心包閉塞、包絡火衰等幾種。故治療男科病當需辨別臟腑以明晰病機，方可對證用藥。在諸多臟腑中，陳士鐸又相對重視心與心包。比如陽痿不舉雖多屬于命門火衰，但命門相火聽命于心之君火，君火動則相火亦隨之而動。君火旺而相火又不衰，則能交合正常。倘若君火衰不能自主，則相火亦不能鼓動，故而陽痿。所以治陽痿之病，不能單純補益命門之火，必須上補心而下補腎，心腎兩旺，然后補命門之相火，始能起痿。另外，心火閉塞的陽痿多是因患者情志未遂，抑郁憂悶而致，其人志意不遂，則陽氣不舒，進而心火抑郁不開，則腎火雖旺而無心火與之相應，從而導致陽痿不舉。此種情況若認作命門火衰而助命門之火，多有變生癰疽的可能。正確的治法是從心論治，宣通其心中之抑郁，使志意舒泄，才可使陽氣開而陽痿起。

又如陳士鐸將夢遺的根本原因歸納于心、腎、肝、心包等臟腑，認為這些臟腑的虛火都可以導致夢遺，主要體現在：①心之虛火。心腎之氣相通，心能攝腎，而始能藏精而不泄。用心過度則可致心動不寧，心動則火起而上炎，從而心之氣不能下交于腎，腎之關門大開，以致夢遺。虛火宜補，故此當補心中之氣血虧虛，而夢遺自止。②腎之虛火。縱欲過度，腎水虧虛，相火妄動，以至夢遺不止。癥見腰足痿弱，骨內酸疼，夜熱自汗，或至夜自覺脊心如火之熱等，俱當大補腎水以制火止遺。③肝之虛火。患者常因怒氣傷肝，耗傷肝血，肝中之火不能自養，乃越出于外，往來于心腎之間，游魂無定而作夢，夢則遺精。此當補益肝血以熄其浮游之火，則魂有所歸，而夢不至于遺。④心包火動。患者心氣素虛，然又常思慕美色，心中怦怦，以致心包無主而火動，遂至夢遺。治法必須補心經之衰，瀉心包之火。然心包之火旺，在于心氣之虛衰，補其心而心包之火自衰。故組方上多以補心為主，補心者可居其七，瀉心包者可居其三。可見，男科疾病涉及臟腑之廣，必須加以明辨，方可藥到病除。

3 平水火以交心腎

腎中水火充足則龍雷之火下安于腎宮，腎水不寒，腎火不亢[3]。倘若水火失衡，心腎不交則會導致夢遺、陽痿、遺尿、強陽不倒等。《辨證錄·夢遺門》曰：“失心中之火，正火也，正火必得腎水以相制；腎中之火，虛火也，虛火必得心火以相伏。故心火寧靜，而腎火不能動也。腎火之動，由于心火之衰耳。”又曰：“惟過勞其心，則心血耗損，血不能歸肝而火熾，腎見心火之沸騰，腎不來交矣。況腎未必平日之積畜，則水源有虧，水虧而火更旺，火以引火，心火乘熱而入腎，客于下焦，以鼓其精房，于是精不閉藏而外泄矣，此正氣虛絕欲脫之象也。”可見，心腎之水火密切聯系，互根互用，相互制約，失其衡則夢遺諸病變化而生。

平衡水火對于遺尿的辨治亦很重要。《辨證錄·遺尿門》曰：“人有年老遺尿者，不必夜臥而遺也，雖日間不睡而自遺，較前癥更重，此命門寒極不能制水也。夫老人孤陽，何至寒極而自遺乎？蓋人有偏陰偏陽之分，陽旺則有陰虛火動之憂，陽衰則有陰冷水沉之患。少年時，過泄其精，水去而火又何存。水火必兩相制者也，火無水制則火上炎，水無火制則水下泄。老人寒極而遺，正坐水中之無火耳。”可見，老年人水火失衡，水中無火，則小溲失制而遺，治法上應補不足以平水火。

強陽不倒亦多由水火失衡，心腎之火上炎所致。正如《辨證錄·強陽不倒門》中所載：“夫心腎無一刻不交，心交于腎，則腎火無飛騰之禍；腎交于心，則心火無亢烈之憂。若日勞其心，則心不交于腎；夜勞其腎，則腎亦不交于心。心腎不交，則水火無既濟之好，覺一身上下，無非火氣，于是心君失權，腎水無力，而命門之火與心包之火反相合而不相離，骨中髓動，髓海煎熬，肝中龍雷之火亦起而相應，三焦之火亦且附和，以助其炎上之勢，火盡上升，陽無所寄，勢不得不仍歸于下，下又難藏，因走于宗筋陰器之間，陽乃作強而不可倒矣。”由此可知陳士鐸對心腎相交、水火既濟的重視和理解之深了。對于平衡水火之法，陳氏認為，此類治法宜引火歸經，少用微寒之品，以退其浮游之火，而禁用寒涼以直折其火。

4 立九法以種子嗣

王紹印[4]認為陳氏在“種嗣門”中所闡述導致“無子”的男科病癥可以歸納為陽痿、早泄、精液異常以及發育異常等幾種情況。而陳士鐸在因、機、法、藥等方面的論述對于現代男子不育癥的治療則有著很大的指導意義。筆者對九種治法分析如下:①五臟陽氣虧虛宜補益脾腎。“氣旺則陽旺，氣衰則陽衰”，男子命門火衰，陽氣虧虛，自當補益五臟之氣，但五臟不必全補，只補其脾腎之氣即可，脾腎之氣旺則五臟之氣自然旺盛，命門之火亦自然旺盛而能得子。②精少者宜填精益髓。男子因先天稟賦不足，或后天因勞累、思慮、飲食等原因而耗傷精血，表現為泄精量少，不能生子者，宜用填精益髓之藥以補之。③精熱者當大補腎水。胎胞居于心腎之間，喜溫不喜寒，過寒則陰凝，而胎胞不納；過熱則陽亢，而胎胞難受。對于因男子精熱而胞胎難以受孕者，治法當補其腎中之水，使水旺而火自平。如此則精不過熱，與婦女交接，便可受胎。④精寒者當補益心包之火。“命門之火生于下，必得心包之上火相濟，則上下相資，溫和之氣充溢于骨髓之中”(《辨證錄·種嗣門》)，故治療精寒宜命門、心包二火同溫，只是溫補命門的治療效果會很慢。補益心包之火就是方中宜加入炒酸棗仁、茯神、柏子仁等藥物，使心包之火能濟水。⑤心腎兩虛宜補心火。心火為君火，命門之火為相火。心火旺則火聽令于心，君火衰則心火反為相火所移權。男子因心腎兩虛而致的早泄、不育等癥，當補心固澀，使心火旺而統攝有權，自然腎氣足而能有子。⑥痰濕下注宜健脾腎而化痰。肥人多痰濕，男子肥胖而不育常因痰濕下注，濕氣雜于精中所致。治法上當須化痰，然痰之所生，常出于脾腎虧虛，治痰必當先治脾腎二經，脾腎健運而痰濕自消。⑦血少者宜補氣生血。“血氣足而精亦足，血氣全而精亦全。”男子血虧亦可導致不育，由于有形之血不能速生，治法最宜補氣生血，方用當歸補血湯。但在藥物配伍上，則用當歸為君，黃芪為臣，用意是重在補血，輕在補氣，自然氣以生血，而非血以助氣。⑧心肝氣滯宜解郁。人有遇處境坎坷等，憂愁抑郁，以致心火不揚，肝木不伸，久則陽痿不振，不能育子。治法當調達其心肝之郁。心氣舒，則火得遂其炎上之性；肝氣順，則木得遂其條達之性，自然木火相通，心腎相合，可以得子[5]。⑨先天不足者宜心肝腎同補。男子天生陽物細小而不能得子者，當心肝腎三經同補。陳士鐸認為，補肝自是正治之法，但“腎為肝之母，心為肝之子，補肝而不補其腎，則肝之氣無所生，補肝而不補其心，則肝之氣有所耗，皆不能助肝以伸其筋，助筋以壯其勢，故必三經同補，始獲其驗矣。”(《辨證錄·種嗣門》)

陳士鐸的男科學術特色是根植于其中醫學術思想中的，是陳氏中醫學術思想在男科的具體體現。而其中醫學術思想又是與其秉承家學、崇尚經典、性好游歷、廣泛訪求、勤于臨證、信奉道教等分不開的。全面研讀其學術著作進而深刻地理解其臟腑觀、辨治觀、用藥觀等對掌握和運用陳氏男科理論以及拓展臨床思路將大有裨益。

[1] 柳長華.陳士鐸醫學全書·辨證錄[M].北京：中國中醫藥出版社，1999.

[2] 安剛，孫紅友.《辨證錄》陽痿證治述要[J].新疆中醫藥，2012，30(5)：104-105.

[3] 李志更.《辨證錄》中的痛癥治療思想[J].中國中醫基礎醫學雜志，2012，18(2)：135-136.

[4] 王紹印.《辨證錄》男科學術思想探討[J].世界中醫藥，2011，6(2)：159-160.

[5] 王旭初，鄭加濤.巧用“疏肝解郁”治療男性不育癥舉隅[J].光明中醫，2013，28(8)：1689-1690.

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——《中華人民共和國藥典》2010版一部

1.山西職工醫學院附屬醫院肛腸五科(太原 030012)；2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所(北京 100700)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.014

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