多囊卵巢綜合征癥狀學論治探析

梁艷梅 付靈梅

?

多囊卵巢綜合征癥狀學論治探析

梁艷梅1付靈梅2

多囊卵巢綜合征主要癥狀為月經稀發，甚至閉經、不孕、肥胖、多毛、痤瘡等。付靈梅教授注重從閉經、多毛、不孕、肥胖、痤瘡等癥狀學角度，淺析多囊卵巢綜合征外在癥狀的內在病機，認為外在癥狀的差異，體現出內在病機的不同，主要表現在脾胃虛弱、氣血虧虛、肝腎之瘀、氣血凝滯、痰瘀互結等方面，故其遣方用藥當有所側重，臨床治療注重辨證論治，隨癥加減，效果頗佳。

月經稀發；閉經；不孕；肥胖；多毛；痤瘡；多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是女性常見疾病，以月經稀發，甚至閉經、不孕、肥胖、多毛、痤瘡為主要臨床表現。近年來，在生活環境等多因素的影響下，PCOS的發病率呈上升趨勢[1]，嚴重影響廣大婦女的身心健康及生活質量。目前主要采用激素治療本病[2]，近年來，中醫藥在PCOS防治方面取得巨大成效。付靈梅教授從事女性內分泌病癥的中醫藥治療工作多年，臨床注重從PCOS外在癥狀探究其內在病機，并辨證論治，知犯何逆，隨證治之，效若桴鼓。

1 月經稀發(閉經)證并治

1.1 病機臨床多見患者以月經稀發，甚至閉經(以下統稱月經稀發)為主要臨床表現，經B超及性激素6項確診為PCOS。月經稀發者，太沖脈衰，血海空虛也。參考《素問·上古天真論》：“女子七歲……任脈通，太沖脈盛，月事以時下”；又《素問·陰陽別論》曰：“二陽之病發于心脾，有不得隱曲，女子不月。”王冰注：“二陽，謂陽明大腸及胃之脈也”，由此可知，月經稀發與沖脈、陽明脈關系密切，其病理機制如何?參考《奇經八脈考·沖脈》(后稱《沖脈篇》)載[3]：“沖脈為經脈之海，又曰血海”，及《難經譯釋》言：“沖脈者，起于氣沖，并足陽明之經，挾臍上行，至胸中而散也”，有“沖脈隸于陽明”之說。閱《傷寒論》之六經辨證，知陽明經主合，則收藏之道行也，如此陽明能合，而腎能藏精、心能藏神、肝能藏魂、肺能藏魄、脾能藏意，自是陰平陽秘之體。然若心憂隱曲之事，終日憂思傷脾(火不生土)，脾傷不能助胃消食，以變化水谷精微，如此五臟無所藏，久之血海空虛，太沖脈衰，致女子月事稀發，甚至不月。故曰：月經稀發者，太沖脈衰，血海空虛也。

1.2 證治月經稀發證為脾胃虛弱，氣血虧虛，其治當以健脾養胃，補氣養血為先也，付靈梅教授自擬補氣養血方，藥物組成如下：黨參15 g，白術15 g，黃芪15 g，雞內金15 g，生山藥30 g，桂枝6 g，川芎10 g，白芍12 g，牡丹皮10 g，炙甘草6 g。方中黨參、白術、黃芪、雞內金、山藥培補后天之本，以助其化源，以黨參、黃芪、白術補氣健脾，山藥滋補肺脾腎三臟，生者尤良，張錫純[4]謂：“山藥色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎……不可炒用……炒之則蛋白質焦枯，服之無效”；雞內金為健脾消食之品，且善化有形之積；方中佐以少量桂枝、川芎疏肝助陽，以資氣血生長，配以白芍、牡丹皮清血中郁熱。如此則中焦胃能消磨水谷，脾能行其津液，肝以舒暢條達之性，助氣血融融而生，調養數劑，則太沖脈盛，血海盈滿，月事以時下。

2 多毛證并治

2.1 病機多數PCOS患者以多毛為主要臨床表現，而多毛者未必是PCOS患者。女子多毛者，沖任之脈氣逆而血盛也。參考《沖脈篇》曰：“沖、任皆起于胞中……其浮而外者，循腹右上行，會于咽喉，別而絡唇口。血氣盛則充膚熱肉，血獨盛則澹滲皮膚生毫毛。婦人有余于氣，不足于血，月下數脫血，任沖并傷，脈不榮其口唇，故髭須不生”；又如清·唐宗海《血證論·男女異同論》曰：“經血者，血之余也……女子之血，除舊生新……女子每月則行經一度，蓋所以泄血之余也[5]。”由此可知，女子經血月行一度，順暢無虞，則髭須不生；若女子經血不暢，如月經先后無定期、月經稀發，甚至不月等，則血余不從下泄，而循沖、任之脈上逆，故見沖、任二脈循行區域多毛；《難經》有言：“沖脈為病，逆氣而里急”，知女子多毛是逆氣之患也。故曰：女子多毛者，沖任二脈氣逆而血盛也。

2.2 證治女子多毛之證為氣逆也，其治重在理氣調經也。其中，月經先后無定期者，為肝腎之郁也，“肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留……治法宜疏肝之郁，即開腎之郁也……方用定經湯[6]”(《傅青主女科·經水先后無定期》)。月經稀發甚至閉經者，參考月經稀發證并治，方用自擬補氣養血方加柴胡、香附、枳殼等理氣之品。如此經血暢，則其毛自除。

3 不孕病證并治

3.1 病機臨床可見，多數不孕患者查其病因為PCOS者。夫不孕者，任脈不通，癥積瘕聚也。參考《沖脈篇》曰：“任為陰脈之海”，妊養胞胎，若任脈不通則胞胎弗養，何也？參考《素問·骨空論》載：“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚”，而“瘕疝者，肝腎之積也；積聚者，氣血之凝瘀也”(清·黃元御《四圣心源》)。由此可知，任脈為陰脈之海，主妊養胞胎，而任脈為病，則氣血凝滯，陰脈不行，血不養胎也，故曰：任脈不通則氣血凝瘀，癥積瘕聚，胞胎無所養，為女子不孕之因由也。

3.2 證治不孕之證為痰瘀互結，其治當以行氣散結，破痰行瘀為主。付靈梅教授自擬破堅助孕湯治之，方藥如下：桃仁15 g，水蛭6 g，劉寄奴15 g，三棱10 g，莪術10 g，黨參20 g，白術20 g，黃芪20 g，炙甘草6 g。方中桃仁、水蛭、劉寄奴行沖任之凝瘀，合三棱、莪術則行氣散結，破痰行瘀之力尤勝也。如張錫純[5]謂三棱、莪術治女子瘀血，雖堅如鐵石亦能徐徐消除；水蛭，《神農本草經》謂其主婦人無子，因無子多系瘀血阻滯沖任也，水蛭善活血化瘀，瘀血去自能有子；劉寄奴，《千金方》以治腹中瘀血，《圣濟總錄》以治產后惡露不盡、臍腹疼痛，其能化腹中瘀血故也；諸活血化瘀藥與大劑量黨參、白術、黃芪同用，則行氣散結而氣有所源，破痰行瘀而不傷正氣。如此氣血流通無阻，則胞胎自能妊養也。

4 肥胖、痤瘡證并治

4.1 病機肥胖者，痰濁壅盛也。肥胖與飲食肥甘厚膩，運動量少有關，飲食無度則敗傷脾胃之氣，運動量少則氣機運行怠慢，易致痰濁停聚。如清·何夢瑤《醫碥》載：“胃者，津液之海也，故痰聚焉”，若久食肥甘厚膩，則敗傷中氣，久而清陽不升，濁陰不降，則痰濁積于腸胃之中，居于至陰之地，見大腹便便肥胖之態也。痤瘡者，濕濁阻于經絡也。《素問·生氣通天論》言：“汗出見濕，乃生痤疿……勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”；可見痤瘡為汗液透發不暢，致濕濁郁于肌表也。而PCOS患者痤瘡多生于額頭發際、鼻旁、口唇下巴等處，并無汗出見濕之嫌，此為體內痰濕濁氣，隨脾胃之氣以四溢，由皮膚而發為痤瘡也。

4.2 證治肥胖、痤瘡均為痰濁濕阻為病，故合而論之。其證為痰濁壅盛，其治當以健脾祛濕，通腑降濁，兼疏理肝氣為法。付靈梅教授自擬痤瘡方治之，用藥如下：生黃芪20 g，厚樸15 g，茯苓15 g，芡實15 g，陳皮10 g，枳殼15 g，熟大黃6 g，當歸15 g，白芍10 g，柴胡10 g，荊芥穗6 g。方中生黃芪、茯苓、芡實補氣健脾祛濕；以陳皮、枳殼、厚樸、大黃通腑降濁；以當歸、白芍清血和血；以柴胡、荊芥穗疏肝理氣。如此濕濁降，氣血和，則痤瘡可消，肥胖可治。

5 臨床驗案

揚某，女，29歲，2014年2月16日初診。以“人流后，未避孕未懷孕2年”為主訴。患者13歲月經來潮，平素月經2～3/30～60天，量少，色暗紅，夾血塊，經期腰酸、小腹墜脹，遇冷加劇。2011年曾于外院先后行人工流產術2次，婚后因未避孕未懷孕2年，于長沙某醫院行B超及性激素6項確診為PCOS，后曾服克羅米芬促排卵治療仍未懷孕，遂來我院就診。LMP：2013年12月8日，量少，色暗紅，夾血塊，經期小腹墜痛，遇冷加重。齒痕舌，舌淡紫暗，苔白滑，脈沉澀無力。婦科檢查：外陰正常，陰道暢，宮頸光滑，子宮后位，大小正常，子宮、附件區稍壓痛。B超：①盆腔積液；②雙側卵巢多囊樣改變。性激素6項：血LH和LH/FSH比值升高。西醫診斷：多囊卵巢綜合征；中醫診斷：不孕,痰瘀互結證。治法：補氣養血，化瘀散結。方藥：予補氣養血方合破堅助孕湯加減，具體如下:黨參15 g，白術15 g，黃芪15 g，雞內金15 g，生山藥30 g，桂枝6 g，川芎10 g，白芍12 g，牡丹皮10 g，桃仁15 g，水蛭6 g，劉寄奴15 g，三棱10 g，莪術10 g，炙甘草6 g，14劑，每日1劑，水煎服，分兩次服，持續治療3月后，患者月經量增多，痛經、四肢不溫等癥狀逐漸消失，第4月備孕，于停經40天抽血查hCG陽性，確診懷孕，2015年3月隨訪，患者順產一足月健康男嬰。

按：患者人工流產后氣血虛弱與痰瘀互結并存，氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣虛則血瘀；氣機廢則津液不化，痰飲交動也；非氣病則無以生瘀血痰濁也，而瘀血痰濁既成，則必用破堅逐瘀之品也；故補氣養血方與破堅助孕湯合用，則行氣散結而氣有所源，破痰行瘀而不傷正氣。如此氣血流通無阻，則胞胎自能妊養也。

[1] 楊菁,張燕.不孕癥研究概況[J].國外醫學婦幼保健分冊,2005,16(4):232-235.

[2] 劉亞杰,孫秀麗.不孕癥的治療新進展[J].臨床合理用藥,2014,7(6A):196-197.

[3] 明·李時珍.瀕湖脈學奇經八脈考[M].柳長華校注.北京：中國中醫藥出版社,2007:71-79.

[4] 清·張錫純.醫學衷中參西錄上冊[M].北京：人民衛生出版社,2006:58,179-180,120.

[5] 清·唐宗海.血證論[M].魏武英校注.北京：人民衛生出版社,2005：7-8.

[6] 清·傅山.傅青主女科[M].歐陽兵整理.北京：人民衛生出版社,2006:19-20.

1.湖南中醫藥大學碩士研究生2014級(長沙 410007)；2.湖南中醫藥大學中西結合婦科學教研室(長沙 410007)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.019

1003-8914(2016)-21-3107-03

?萍

2016-03-16)