老年慢性病病人醫院—家庭過渡期護理模式研究進展

鄭　偉，陳　鑫，王建榮

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老年慢性病病人醫院—家庭過渡期護理模式研究進展

鄭偉，陳鑫，王建榮

介紹了醫院—家庭過渡期的定義，總結了不同醫院—家庭過渡期護理模式的特點及存在問題，指出應根據現實情況及設施條件，選擇適合需求及現狀的更加高效、無縫隙的護理模式，以實現老年慢性病病人由醫院向家庭的完美過渡。

老年人；慢性病；過渡期護理模式；研究

隨著人口老齡化日益加劇和不良生活方式的增加，老年慢性病病人比例逐步上升。2013年我國65歲以上老年人慢性病患病率為53.99%。多種原因導致慢性病遷延不愈、反復發作、多次入院、醫療費用增加、健康結局惡化[1-2]。國內外通過大量相關研究發現，老年病人從醫院向家庭過渡時期護理服務的脫節和不足與病人出院后不良結局的高發生率有關，其再次入院率升高，其中有1/4～1/3病人的再次住院是能夠提前預防的[3-10]。患有慢性病的老年人在出院后有極高的再入院風險，而可預防的再入院及健康狀況的下降是可以通過綜合醫院—家庭過渡期護理計劃及合作來避免的[2]。

1　醫院—家庭過渡期護理

過渡是一個時期從一種狀態、形式、活動轉變到另外一種狀態、形式、活動的過程。病人在經歷不同級別護理的同時經歷著多種過渡[11]：醫院—家庭、門診—家庭、機構—醫院、急診—病房過渡，等等。醫院—家庭過渡期，從時間上劃分貫穿于病人住院期間醫院向家庭轉運期間及在家中的康復階段整個過程。此階段有時限性[12]，但國內外各項研究對醫院-家庭過渡期的時間界定均不統一，延續到出院后2周至1年不等。致力于從事過渡期護理研究的美國賓夕法尼亞大學護理學院的Naylor等[13]在近期的訪談中曾將醫院—家庭過渡期定義為出院前期至出院后2個月。此階段病人處于極為脆弱和不穩定的狀態，可能遭受功能喪失、疼痛、焦慮、精神錯亂等癥狀，病人和其照護者常常對面臨的情況和過渡過程中的環境及角色轉換沒有做好充分的準備。因此，醫院—家庭過渡期護理的主要目的在于使病人更加平穩、安全、有效地由醫院向家庭過渡[14]。

2　醫院—家庭過渡期護理模式的發展

過渡期護理模式(transitional care model，TCM)是指當病人在疾病治療與康復階段由于診療環境和護理需求的改變，需要在各級醫療衛生保健機構之間進行轉運與過渡[11]。其最早應用于極低體重新生兒，隨后擴展到對剖宮產術后、子宮切除術后、高風險懷孕婦女的照顧以及有外科手術和心臟疾病的老年病人[15]。醫院—家庭過渡期護理模式1994年由美國賓夕法尼亞大學的Naylor等[16]對老年病人實施綜合出院計劃的一項研究中首次進行了探討。在之后的20多年來，世界各國的研究人員在老年慢性病病人的醫院—家庭過渡期護理方面均做了相關研究，從多個角度開展護理干預[17-19]，形成較為成熟的模式有Naylor博士等研究的過渡期護理模式、Coleman團隊研究的護理過渡計劃模式(care transitions intervention program，CTI)、美國住院醫師協會的Project安全過渡優化護理結果計劃模式(better outcomes for older adults through safe transitions，BOOST)、波士頓大學醫學中心的出院再啟動計劃模式(project re-engineered discharge，RED)[20].其中，以Naylor等[13]研究的TCM通過不斷試驗與修訂，其目標人群和工作內容得到不斷完善與擴充，逐漸被廣泛應用，并被美國政府作為開展相關社會項目的最高行業標準。

3　醫院—家庭過渡期護理模式的框架構成及其特點

3.1TCM護理模式過渡期護理模式由過渡期護士(transitional care nurse，TCN)，一般為高級實踐護士(advanced practice nurse，APN)為主導的多學科綜合團隊對病人及照護者進行干預。通過住院期間對病人進行綜合的護理評估，制訂基于循證的護理計劃，在整個過渡期通過家訪、電話隨訪等途徑給予監督、教育和指導。在此過程中，護士起主要的協調和主導作用[14]。注重護士與醫生的合作、護士與病人及照護者的合作，使醫院護理與過渡期護士提供的過渡期護理具有連續性，以達到長期照護的目的。既要將病人視為整體的人，綜合考慮病人的需求，又要針對每個病人的不同特點，體現個性化護理。將病人、家屬及照護者視作整個團隊的成員，提供教育和支持，并注意與病人及照護者的溝通方式，著重提高病人及照護者的理解能力、管理能力以及及時發現和早期識別健康風險的能力。預防導致再入院不良事件的發生[12，21]。TCM的應用有效降低了老年慢性病人的再入院率及急診到訪次數，節省了住院費用。

3.2CTI護理模式CTI護理模式是基于綜合護理計劃的，由熟悉掌握病人病情及健康目標培訓的醫師參與的模式。該模式從住院期間的訪視開始，出院后立即家訪以及后續3次電話隨訪對病人進行教育指導，由高級實踐護士、注冊護士及社工完成，持續到病人出院后4周。通過使用由病人維護的健康管理檔案(內容包括藥物使用清單、所存在的健康問題及生命體征指標)，著重加強病人對疾病的自我管理，同時增強病人理解能力，關注和識別引起健康狀況惡化的不良事件[22]。研究結果顯示：CTI護理模式的應用明顯降低了病人再入院率，使病人達到自我癥狀管理及功能康復，且有效節省了經濟資源[23]。

3.3Project BOOST模式Project BOOST模式是本著提高質量的原則，實施基于循證的醫療護理，優化出院過程，使病人面臨的問題最小化[24]。本項目由John A.Hartfor基金提供資助，利用在線資源中心設置60個網點，提供為期1年的適時的專家咨詢和指導。該模式共包含5個要素：綜合的干預實施，綜合的應用指導，縱向的技術支持提供面對面的指導，通過各網點間的溝通交流實現互相學習與合作，擁有龐大的網絡數據中心。Project BOOST模式的應用降低了病人30 d再入院率，在醫院—家庭過渡期創造了符合老年人需求的靈敏且易于接受的環境[25]。

3.4Project RED模式出院再啟動計劃模式利用網絡平臺，創新性使用“虛擬病人倡導者”的出院計劃，充分利用計算機生成的病人信息進行整合，形成一套基于網絡的醫院—家庭過渡期護理體系。其組成部分包括：診斷、教育、出院后的護理指導及應急計劃、出院小結的傳送及鞏固性電話隨訪。Project RED模式的應用使病人再入院率降低及急診到訪次數、健康花費減少[26]。該模式雖然沒有與病人的直接面對及身體接觸，但并不影響病人與護理人員之間的互動，有其靈活性和適應性。

4　展望

4.1合作共性醫院—家庭過渡期護理模式盡管設計不同，但目的都是與病人及其家庭、照護者采取合作的方式共同管理和解決健康問題，有出院指導或出院計劃，為老年慢性病病人及其家人、照護者提供用藥指導和健康教育。在醫院—家庭過渡期使用這些護理模式可以幫助他們早期識別和解決健康狀況，預防潛在并發癥，降低再入院率，減少相關費用。另外，以上4種護理模式具有在不同條件下為病人及其家人、照護者在自我護理及安全管理方面健康賦權的潛能[27]。

4.2存在差異盡管通過綜合的出院計劃及合作模式能夠減少再入院次數，即使運用相同的醫院—家庭過渡期護理模式，因為服務人群的差異、結果測量的不同、經濟條件的限制、隨訪程度的不同等，其效果也不盡相同。不同的模式有不同的基礎，有的基于醫院，有的基于家庭，有的基于其他健康機構[28]。隨著人口老齡化日益加劇，慢性病也成為我們面對的主要健康問題，照護需求也變得越來越普遍。因此，盡管方式不同，只要能夠改善老年慢性病病人醫院—家庭過渡期的健康結局，就應求同存異，一旦確定其護理需求都應該為其實施過渡期護理。

4.3局限性健康認知能力是個體獲得、加工、理解基本健康信息、服務需求，并做出恰當的健康決定的能力，是每個成功的過渡期護理模式所必需的條件，它包括：清晰的口頭表達、視聽能力、計數能力、記憶力及對網絡信息的認知能力。但不幸的是，對于老年慢性病病人來說這些能力都成為一種挑戰。很大一部分65歲以上的老年慢性病人，由于文化水平不同、身體狀況不同，認知水平也不相同。有的老年人不僅不能清楚地認知，有的甚至有認知功能障礙[29]。基于現代化網絡技術、云平臺、手機APP的各種先進技術的使用受到限制，護理人員與病人進行溝通交流的效率也受到影響。因此，護理人員要根據其認知水平及文化背景，與其家人、照護者一起制定符合需求的護理計劃，做到有效的溝通。

4.4發展方向隨著人口老齡化加劇及慢性病發病率的不斷上升，做好醫院—家庭過渡期護理仍是護理人員要面對的一個挑戰。我們應根據現實情況及設施條件，選擇適合需求及現狀更加高效、無縫隙的護理模式，以提高醫院—家庭過渡期的護理質量，減少病人的再入院率及醫療費用，改善健康結局，滿足病人及其家人、照護者的需求[30]。什么樣的過渡期護理模式能夠符合標準，更加有效，仍有待于將來進一步研究。需要通過護理人員的不斷努力和完善，實現老年慢性病病人由醫院向家庭的完美過渡。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on hospital-family transitional care model for the elderly patients with chronic disease

Zheng Wei，Chen Xin，Wang Jianrong

(General Hospital of PLA，Beijing 100853 China)

It introduced the definition of the hospital-family transition care model.And it summarized characteristics and existed problems of different hospital-family transition care models.It pointed out that we should choose the more efficient and crackless nursing model according to the reality and facilities，so as to realized the perfect transition from hospital to family of the elderly patients with chronic diseases.

elderly;chronic disease;transitional care model;research

軍隊保健任務課題，編號：13BJZ54。

鄭偉，主管護師，碩士研究生，學習單位：100853，中國人民解放軍總醫院(工作單位：中國人民解放軍第八十九醫院)；陳鑫、王建榮(通訊作者)單位：100853，中國人民解放軍總醫院。

引用信息鄭偉，陳鑫，王建榮.老年慢性病病人醫院—家庭過渡期護理模式研究進展[J].護理研究，2016，30(9B)：3209-3211.

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.003

1009-6493(2016)09B-3209-03

2016-01-11；

2016-08-10)