糖尿病腎病病人自我管理影響因素研究進展

周紅玉

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糖尿病腎病病人自我管理影響因素研究進展

周紅玉

簡述了自我管理的定義、糖尿病腎病病人自我管理行為評價工具及其在我國的應用，以及糖尿病腎病病人自我管理狀況以及影響糖尿病腎病病人自我管理的核心要素及其國內外研究進展。

糖尿病腎病；自我管理；影響因素；研究

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)作為糖尿病并發的微血管并發癥，在發達國家及部分發展中國家已成為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的首要病因，也是導致糖尿病病人死亡的主要原因[1]。2010年我國調查結果顯示：我國目前有924萬糖尿病病人、1 480萬糖尿病前期病人，將趕超印度成為世界糖尿病第一大國[2]。糖尿病病人隨著年齡、糖尿病的病程以及高血壓等情況導致糖尿病腎病的病情進一步惡化[3]，而導致病人病情進展的最重要誘因之一是自我管理行為偏低[4]。近年來，隨著糖尿病腎病病人的日益增加，糖尿病腎病病人的自我管理能力倍受人們的關注。現就糖尿病腎病病人的自我管理狀況、自我管理能力評價工具、影響糖尿病腎病病人自我管理因素及相關護理干預研究現狀綜述如下。

1　自我管理概念

自我管理是一個積極治療自身疾病的行為過程，在這個過程中病人對癥狀的控制、治療的監測、行為和情緒的調節而發展起來的一種能力，是阻止糖尿病腎病病人再入院、減少醫療花費及積極影響健康格局的有效途徑[5]。其實質是病人通過自身的行為來保持和增進自身健康，監控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關系的影響[6-7]。目的是通過轉變病人生活和行為方式，降低糖尿病腎病的誘導因素，從而在一定程度上緩解糖尿病腎病病人的病情進展[8]。

2　糖尿病腎病病人自我管理行為評價工具及其在我國的應用

目前普遍認為，自我管理行為是預防和控制糖尿病的核心組成成分，但現今缺乏具有統一性、針對性的自我管理行為測評工具來評價糖尿病腎病病人的自我管理水平。國外常用的評價糖尿病病人自我管理的量表主要有糖尿病自護行為量表(SDSCA)、糖尿病自我效能量表(DSES)、2型糖尿病病人自護行為量表(2-SCS)等。由萬巧琴等[9]對英文版SDSCA進行系統的翻譯和評價，并應用中文版SDSCA對80例糖尿病病人進行測試，其總的Cronbach’s α系數為0.62，重測信度為0.83，具有良好的信效度，此量表包含11個條目，分別反映了飲食、血糖監測、運動、足部護理、藥物5個方面的內容，總分最高為77分，得分越高，表明自我管理行為越好。中文版SDSCA具有一定的可行性，基本適用我國糖尿病病人自我護理行為的研究[10]。另外，周曉娟等[11]根據慢性病自我管理測評工具，自行設計糖尿病腎病血液透析病人的自我管理量表，測得Cronbach’s α系數為0.836，重測信度為0.970，內容效度為0.925，具有良好的信效度，此量表包括6個維度、35個條目，每個條目均采用Likert 4級評分法，1分表示根本做不到，4分表示完全做得到，總分為140分，得分越高，代表糖尿病腎病病人自我管理水平越高。但該量表還未推廣使用。

3　糖尿病腎病病人自我管理現狀

糖尿病控制和并發癥試驗(diabetes control and complications trial，DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究(UK prospective diabetes study，UKPDS)調查結果發現，糖尿病病人的血糖控制與糖尿病腎病的發生與發展有著密切的聯系[12-13]。根據White等[4]對普通人群調查結果顯示，只有8.7%的人將糖尿病視作腎臟疾病的危險因素，同時糖尿病腎病病人對自身疾病的知曉率僅為9.4%[14]，對自身狀況了解的缺失直接影響多數病人自我管理能力的欠缺。根據美國糖尿病協會(ADA)建議，糖尿病病人每年至少檢查1次尿微量白蛋白，同時推薦每年至少檢查2次糖化血紅蛋白(HbA1c)，血糖不達標的病人須每季度檢測[15]。國內相關資料顯示：只有23.53%的糖尿病腎病病人會定期檢測尿微量白蛋白，14.41%的病人檢測HbA1c[16-17]，與國外相關資料相比檢測比例偏低[18]。有學者發現，糖尿病腎病病人腎臟功能越差，血糖和體重的控制反而越好，可能是由于腎功能下降引起病人意識到積極控制體重、血糖的重要性，從而加強自我管理有關[19]。大量研究結果均顯示，大多數糖尿病病人的自我管理水平處于中等或較低水平，引起糖尿病并發癥的發生及腎臟功能不斷惡化。

4　糖尿病腎病病人自我管理的影響因素

4.1自我效能1977年美國心理學家Bandura[20]首先提出自我效能概念，指人們成功實施和完成某特定行為目標或應對某種困難情境的自信心。自我效能是影響慢性病病人自我管理的重要因素，它可以有效持續地預測病人的自我管理行為，呈現出自我效能越積極、自我管理越好的特點[21]。如Kazawa等[22]通過對糖尿病腎病病人透析前和透析后進行自我管理的調查發現：自我效能可以影響自我管理行為，對病人腎功能的保護及延緩病情進展起到正向作用。賈蕓等[23]也同樣報道了自我效能與自我管理行為的正相關性。由此可見，幫助糖尿病腎病病人樹立正向的自我效能能夠顯著提高病人的自我管理水平。

4.2病人基本情況個體的性別、年齡、生活行為方式、受教育程度、社會文化背景、經濟狀況等因素對病人的自我管理水平都有一定的影響。有研究證實：經濟狀況對病人的自我管理生活依從性有正向影響，經濟條件越好越有助于延緩糖尿病并發癥的發生、發展[24-25]。Oliveira等[26]對糖尿病腎病病人自我管理行為進行研究發現，教育程度低的病人自我管理水平較低。

4.3衛生服務管理系統目前醫療診治過程中對糖尿病腎病病人的自我管理常被忽略，糖尿病病人對糖尿病并發癥的正確認知和自我管理與相關指南推薦要求差距過大。一方面，隨著糖尿病病人的數量增多，病程延長，早期防治糖尿病腎病的服務需求加大；另一方面，病人缺少必要的相關指導性材料，包括運動、飲食、藥物、血糖監測、服藥指導及隨訪等，致使病人綜合治療不規范、預防保健意識淡薄、并發癥的自我監測水平及自報率較低[17，27]。

4.4心理焦慮和抑郁是糖尿病腎病病人最主要的情緒障礙。Hannah[28]研究結果表明：焦慮和抑郁直接影響糖尿病腎病病人對疾病的自我管理行為，認為抑郁和焦慮可引起病人食欲下降和運動減少，同時降低病人配合治療的依從性。所以，盡早發現和治療病人的焦慮和抑郁可改善糖尿病腎病病人的預后。

4.5社會支持為了降低糖尿病腎病病人再入院率、減少醫療費用、改善病人預后，WHO在2003年就提出慢性病如糖尿病腎病病人及其家屬應該接受個性化的教育，以改善病人自我管理狀況。Kimmel[29]指出，過去糖尿病腎病病人的研究主要注重于提高病人的生存率，如今則注重于病人社會支持等因素。曹寧等[30]通過對67例病人社會支持現狀進行調查顯示，病人及家屬社會支持利用度較低，并且社會支持正向影響病人自我管理水平。筆者認為，醫護人員在對糖尿病腎病病人進行健康教育的同時應兼顧家庭照顧者，并且加強病人出院后的隨訪和指導。

5　糖尿病腎病病人自我管理行為干預現狀

5.1國內研究現狀目前國內開展了部分對糖尿病腎病病人的自我管理行為干預研究。蘇春燕等[19]對345例糖尿病腎病病人疾病控制現狀進行分析，病人血壓、血糖、血脂、腎功能等各項指標相互聯系，相互影響，同時糖尿病腎病病人普遍存在自我管理水平低下現象，需要通過有效的健康教育和管理來促進病人的自我管理，從而延緩病情進展。賈煥香[31]對60例糖尿病腎病行腹膜透析治療病人分組進行護理干預，干預組采用多專業合作護理干預模式，對照組采用病人自行管理和家庭照料方式，干預組病人依從性和營養狀況明顯高于對照組，再入院率明顯低于對照組，說明糖尿病腎病行腹膜透析治療病人通過多專業合作護理干預模式，可明顯提高病人生存質量、穩定病人病情、減輕病人及家庭的經濟負擔。熊海霞等[32]對50例糖尿病腎病病人行早期護理干預，出院后繼續給予隨訪和指導，發現病人6個月后生活方式得到明顯改善，自我管理能力明顯提高。

5.2國外研究現狀國外對糖尿病腎病病人自我管理行為干預措施起步較早，干預方式多種多樣，除了面對面講解知識，使用健康宣傳手冊、指南，還采用集中授課、病人之間互相交流、電話隨訪等策略。有研究顯示：醫護人員與病人首先建立良好的互信關系，在此基礎上運用通俗易懂的語言告知病人及家屬糖尿病腎病的原因、機制及如何進行護理干預，可以有效地緩解糖尿病腎病病人的病情進展，實現病人從住院到出院的無縫隙交接[33]。Byun等[25]研究發現：及早對糖尿病病人開展健康教育，尤其是長期患有糖尿病的病人，指導其篩查和識別與糖尿病腎病有關的危險因素，進一步確定糖尿病腎病病人飲食建議的指南，減少焦慮和抑郁對自我管理行為的影響，可以有效提高治療效果，提升生活質量。因此，盡早地對糖尿病腎病病人進行早期護理干預，開展健康教育和生活方式干預，糖尿病腎病病人及家屬接受教育后能系統掌握自我管理的基本知識，提高治療依從性，不僅可減輕家庭經濟負擔，也可緩解社會醫療資源壓力。

6　存在的問題及展望

隨著糖尿病腎病病人數量的增加，提高糖尿病腎病病人自我管理能力勢在必行。糖尿病腎病的復雜病情、高發病率和綜合治療要求病人做好自我管理，以此提高病人生活質量、降低住院率及減少醫療費用。目前國內糖尿病腎病病人的自我管理研究尚處于起步階段，存在很多研究空白，例如如何組建對病人健康教育及長期隨訪的最佳團隊，糖尿病腎病病人自我管理的測評尚無統一公認的量表，護理干預措施也缺乏完善的理論依據等。而國外對糖尿病腎病病人的自我管理行為以理論為基礎，干預內容合理，干預措施多樣，設計也比較嚴謹，評價方式公正、科學。以后的研究需要借鑒國外經驗，同時結合我國國情，積極開發和引進適合我國糖尿病腎病病人的自我管理評價工具；針對糖尿病腎病病人自我管理的影響因素，借助相關基礎理論構建健康教育體系，加大對臨床前瞻性研究，從而尋求提高糖尿病腎病病人自我管理水平的有效方法。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on influencing factors of self management of patients with diabetic nephropathy

Zhou Hongyu

(Jiangyin Affiliated Hospital of Southeast Medical University,Jiangsu 214400 China)

周紅玉，主管護師，本科，單位：214400，東南大學醫學院附屬江陰醫院。

引用信息周紅玉.糖尿病腎病病人自我管理影響因素研究進展[J].護理研究，2016，30(9B)：3217-3219.

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.006

1009-6493(2016)09B-3217-03

2015-12-14；

2016-06-10)