后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)圍手術(shù)期護理體會

潘翠青，陳婷婷，楊小雪

(海南省人民醫(yī)院泌尿外科，海南 海口 570311)

后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)圍手術(shù)期護理體會

潘翠青，陳婷婷，楊小雪

(海南省人民醫(yī)院泌尿外科，海南 海口 570311)

目的 探討后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)圍手術(shù)期護理體會。方法 回顧性分析2010年1月至2014年12月我院泌尿外科收治的76例行后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)患者臨床資料，并總結(jié)其護理經(jīng)驗，制定標(biāo)準(zhǔn)護理操作流程。結(jié)果 76例患者均安全度過圍手術(shù)期。5例發(fā)生尿瘺，4例出現(xiàn)短暫性腎功能不全，其中包括2例雙側(cè)腎癌患者，2例經(jīng)積極治療后均恢復(fù)正常，未發(fā)生術(shù)后出血，且所有患者順利出院。隨訪1～5年，患側(cè)腎臟無一例腫瘤局部復(fù)發(fā)。結(jié)論 精心的圍手術(shù)期專科護理、標(biāo)準(zhǔn)的護理操作流程和詳細的出院指導(dǎo)，不僅提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥，而且還提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，并保存腎功能。

腎腫瘤；后腹腔鏡手術(shù)；腎部分切除術(shù)；圍手術(shù)期；護理

近年來，隨著生活質(zhì)量改善，醫(yī)療體檢意識增強和影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，腎腫瘤檢出率明顯增高，其增長比例每年高達2.5%～3%，而其中以無癥狀偶發(fā)性腎腫瘤檢出增長最明顯，且多為T1a期腫瘤[1]。隨著發(fā)病率不斷上升，重視對腎腫瘤的規(guī)范治療及護理是非常必要的。手術(shù)方式主要有根治性切除及保留腎單位兩種，而手術(shù)路徑方面又有開放性切除及腹腔鏡切除的不同。隨著醫(yī)療知識的普及、技術(shù)經(jīng)驗的提高及醫(yī)療設(shè)備的更新，如超聲刀、Hem-lock等的使用，保留腎單位手術(shù)再次成為腎腫瘤的一種熱門治療方案。目前，國內(nèi)指南建議對T1期(直徑≤7 cm)尤其是T1a(≤4 cm)的腎腫瘤首選保留腎單位手術(shù)，部分T1b期(4～7 cm)也可行保留腎單位手術(shù)。臨床研究表明，對于T1a期腎腫瘤，采用后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS)具有損傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，且療效與根治性腎切除術(shù)相當(dāng)，可保留大部分腎單位，保存大部分腎功能[2-4]。我科2010年1月至2014年12月共實施76例LNSS，療效佳。新術(shù)式的開展也對圍手術(shù)期護理提出了更新更高的要求，結(jié)合我院的護理經(jīng)驗及體會，針對LNSS的主要并發(fā)癥，制定了該術(shù)式術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)化護理操作流程(standard operation procedures of nursing，SOP)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例，男性28例，女性48例；年齡22～78歲，平均(49±11)歲，其中70例為腎癌(2例為雙側(cè)腎癌)，6例為腎血管平滑肌脂肪瘤(1例為單側(cè)雙瘤灶)。76例患者共78側(cè)、79個瘤灶。術(shù)前B超、CT顯示68個瘤灶突出腎表面，11個位于腎實質(zhì)內(nèi)；左側(cè)42例，右側(cè)36例；瘤灶位于腎上極39個，中極11個，下極29個；位于腎臟腹側(cè)面30個，腎臟背側(cè)面46個，腎竇內(nèi)3個；腫瘤直徑2.0～5.5 cm，平均(3.2±1.3)cm；未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)、腎血管、腔靜脈受累的證據(jù)。70例腎癌臨床分期均為T1N0M0。排除1例單側(cè)雙瘤灶病例外(無法計算評分)，78個腎腫瘤的R.E. N.A.L.評分平均為(7.69±1.28)分，其中4～6分(低復(fù)雜程度)有38個腫瘤、7～9分(中復(fù)雜程度)有29個腫瘤、10～12分(高復(fù)雜程度)有11個腫瘤[1]。所有患者術(shù)前行腎功能檢查均在正常范圍。

1.2 手術(shù)方法 選擇后腹腔入路，全麻，取健側(cè)臥位，擴張后腹膜腔，留置4個Trocar。游離腎動脈，血管夾臨時阻斷腎動脈，用剪刀銳性及吸引器鈍性分離相結(jié)合，將腫瘤及其周圍部分正常組織整塊予以切除，常規(guī)可吸收線關(guān)閉瘤穴，并常規(guī)關(guān)閉切口。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)化護理操作流程

1.3.1 術(shù)前 護理風(fēng)險評估及完善各項常規(guī)檢查(了解護理風(fēng)險及重要臟器功能)→行CT及CTA檢查(指導(dǎo)術(shù)前R.E.N.A.L.評分，了解腫瘤復(fù)雜程度)→術(shù)前常規(guī)行心理疏導(dǎo)(減輕患者心理負擔(dān))→適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)(預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥)→手術(shù)前1 d腸道準(zhǔn)備(防止腸內(nèi)容物污染手術(shù)野及術(shù)后腹脹)。

1.3.2 術(shù)中 觀察并記錄手術(shù)時間、腎動脈阻斷時間、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量等術(shù)中各種指標(biāo)。

1.3.3 術(shù)后 觀察并記錄術(shù)后各種指標(biāo)(術(shù)后尿量、腎周引流管的引流量、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)及切緣陽性率等)→術(shù)后一周常規(guī)行KUB+IVU(了解患腎功能恢復(fù)情況)→出院后定期行胸片、B超、CT等常規(guī)隨訪(觀察有無腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移)。

2 結(jié) 果

76例患者均手術(shù)成功。手術(shù)時間100～210 min，平均(120±32)min；腎動脈阻斷時間15～55 min，平均(28±12)min，術(shù)中失血量20～300 mL，平均(70±35)mL；15例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盞或腎盂破裂，均予以4-0可吸收線間斷縫合。術(shù)后留置引流管3～7 d，平均(4.8±1.2)d；術(shù)后引流液100～850 mL，平均(280±78)mL；術(shù)后住院時間5～14 d，平均(7.8±3.6)d。病理診斷：腎透明細胞癌61例，腎乳頭狀癌5例，腎嫌色細胞癌2例，囊性腎癌2例，腎血管平滑肌脂肪瘤6例。所有標(biāo)本邊緣病理均未見腫瘤浸潤，腫瘤邊緣距正常腎組織0.3～1.0 cm，平均(0.5±0.2)cm。術(shù)后5例出現(xiàn)尿瘺，3例經(jīng)常規(guī)處理后治愈，2例療效欠佳，經(jīng)留置輸尿管支架管后，尿瘺消失。4例出現(xiàn)短暫性腎功能不全，其中2例為雙側(cè)腎癌，經(jīng)積極治療后均恢復(fù)正常。無一例術(shù)后發(fā)生腎出血。術(shù)后一周復(fù)查KUB+IVU均提示患腎功能恢復(fù)良好，且所有患者均治愈出院。隨訪1年～5年，患側(cè)腎臟無一例腫瘤局部復(fù)發(fā)。

3 討 論

除腹腔鏡手術(shù)護理常規(guī)外，由于出血、尿瘺和腎功能不全是LNSS術(shù)后主要的并發(fā)癥，且危害較大，故術(shù)前、術(shù)后及出院專科護理的要點均圍繞降低上述三種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生而開展工作，并針對LNSS的主要并發(fā)癥，制定了該術(shù)式術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)護理操作流程。

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 全面評估 評估患者的一般情況及各類護理風(fēng)險，包括生命體征、神志、行動能力、精神狀態(tài)、身心狀況，以及是否存在跌倒、墜床等護理風(fēng)險。術(shù)前除完善各項常規(guī)檢查，了解患者心肝腎肺等重要臟器功能外，還需行CT及CTA檢查，了解腫瘤的大小、空間位置、與腎血管的關(guān)系，指導(dǎo)術(shù)前行R.E.N.A.L.評分，區(qū)分腫瘤復(fù)雜程度，從而指導(dǎo)腹腔鏡技術(shù)在LNSS中的合理應(yīng)用，并指導(dǎo)術(shù)后護理工作的順利開展。

3.1.2 心理護理 LNSS是一新術(shù)式，患者及家屬對手術(shù)了解較少，多擔(dān)心術(shù)中腫瘤切除不凈、腫瘤殘留，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。針對上述情況，護士應(yīng)配合醫(yī)生，主動與其溝通，詳細講解該手術(shù)的過程、預(yù)期效果、優(yōu)越性及安全性，并請術(shù)后患者用親身體會說明手術(shù)優(yōu)越性和配合治療的必要性，以減輕患者心理負擔(dān)，積極配合手術(shù)。

3.1.3 適應(yīng)訓(xùn)練 術(shù)后需臥床休息1周，故術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者做好適應(yīng)訓(xùn)練。訓(xùn)練患者有效咳嗽、排痰，以防術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生。指導(dǎo)床上使用便器及下肢功能鍛煉，以防強迫臥位引起的頭昏、腰酸背痛、便秘、腹脹等不適。

3.1.4 胃腸道準(zhǔn)備 為防止患者術(shù)中麻醉后肛門括約肌松弛導(dǎo)致大便排出，增加手術(shù)污染的機會，及術(shù)后發(fā)生腹脹。手術(shù)前1 d中午1時遵醫(yī)囑給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)1盒＋溫開水2 000 mL分次口服，術(shù)前晚進食清淡易消化的半流質(zhì)，凌晨開始禁食禁飲。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 體位與活動 因為腎組織血供非常豐富，腎切口愈合需較長時間，需臥床5～7 d，避免大幅度的翻身活動，以防止造成術(shù)后出血。臥床期間每2 h協(xié)助患者活動肢體，指導(dǎo)患者床上平臥踝泵運動。一般術(shù)后3～5 d協(xié)助患者床上活動，5～7 d患者可以自主床上輕微活動，7 d后逐步離床活動。避免腰部受壓和劇烈活動，同時避免使腹壓增加的運動，以防止術(shù)后出血。胡英娜等[5]發(fā)現(xiàn)術(shù)后臥床期間采取頸部墊軟枕、腰部墊硬枕的仰臥位方式，可減少因長期臥床被動體位造成的腰肌酸痛，使身心處于一種松弛狀態(tài)，對術(shù)后恢復(fù)極為有利。目前我院也采取此種方法。

3.2.2 引流管的觀察及護理 (1)使用《住院患者導(dǎo)管脫落風(fēng)險評估表》對引流管進行評估，分值越高表示導(dǎo)管脫落危險越大。(2)術(shù)后常規(guī)留置腎周引流管及尿管，給予妥善固定，并定時擠壓，保持其引流通暢，防止折疊、扭曲、壓迫而引起引流不暢。(3)術(shù)后24～72 h，應(yīng)密切觀察各引流管引流液的顏色、量及性質(zhì)，注意瘤穴出血的可能。腎周引流管24 h內(nèi)引流液多為血性，一般不超過200 mL，以后逐漸減少。當(dāng)引流量＜10 mL時即可拔除引流管。因該手術(shù)術(shù)中需阻斷腎動脈，缺血再灌注損傷等原因，術(shù)后可能出現(xiàn)腎功能不全，術(shù)后應(yīng)保持尿管引流通暢，正確記錄24 h尿量，如有異常及時報告醫(yī)生予以處理。(4)術(shù)后7 d拔除尿管。拔除尿管后鼓勵患者多飲水并關(guān)注患者自行排尿情況及尿液的色、質(zhì)、量，及時發(fā)現(xiàn)因感染所導(dǎo)致的遲發(fā)性腎出血。

3.2.3 疼痛護理 評估患者疼痛情況，告知患者可引起疼痛的原因及持續(xù)的時間。給予提供安靜舒適的環(huán)境，指導(dǎo)患者咳嗽咳痰時，雙手應(yīng)輕壓傷口，避免劇烈咳嗽時牽拉切口而加重疼痛，必要時給予鎮(zhèn)痛藥物。對有鎮(zhèn)痛泵的患者，應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，確保鎮(zhèn)痛效果。

3.2.4 飲食指導(dǎo) 患者術(shù)后以高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化飲食為主。保持大便通暢，防止便秘，以免因腹壓過高而誘發(fā)出血。必要時可給予開塞露或潤腸通便藥。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的護理

3.3.1 術(shù)后出血 術(shù)后出血可分為原發(fā)性和繼發(fā)性出血兩種。原發(fā)性出血的原因與術(shù)中血管損傷或瘤穴止血不徹底等因素有關(guān)；繼發(fā)性出血的原因與引流不暢、腎創(chuàng)面感染、患者下床活動過早等因素有關(guān)。術(shù)后24～72 h是發(fā)生出血的高發(fā)期，應(yīng)密切觀察切口敷料及腎周引流管引流液的顏色、量及性質(zhì)。觀察有無腹痛、腹脹、腹膜刺激征等血性腹膜炎癥狀，注意有無面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等休克癥狀。若腎周引流管引流量＞100 mL/h連續(xù)2 h以上或出血較多、持續(xù)引流出鮮紅色液體，或伴有心率增快、血壓下降、尿液顏色變?yōu)檠詴r，應(yīng)及時通知醫(yī)生，立即遵醫(yī)囑補液、輸血，使用止血藥物，并做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。超選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療LNSS術(shù)后腎出血是一種安全有效的方法，能最大限度的保護腎功能，無嚴(yán)重不良反應(yīng)和并發(fā)癥，值得在臨床中推廣應(yīng)用[6]。本組病例中未發(fā)生1例術(shù)后腎大出血的情況。

3.3.2 術(shù)后感染 保持切口清潔干燥、敷料滲濕時及時更換，遵醫(yī)囑使用抗生素，并鼓勵病人多飲水。要充分保持尿管和腎周引流管引流的持續(xù)性及密閉性，留置導(dǎo)尿管期間每天用Ⅲ型安爾碘溶液行會陰擦洗兩次，護理時一定要注意無菌操作。如需留取尿液或引流液進行化驗時，不可直接打開連接部位進行操作，應(yīng)對連接部位進行消毒，使用注射器抽取尿液或引流液，避免破壞引流管的密閉性而造成感染。如患者體溫升高、切口處疼痛、術(shù)后3 d引流液＞50 mL并伴有血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高、尿常規(guī)提示有白細胞時，提示有感染，應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。

3.3.3 尿瘺 術(shù)后尿瘺可能與術(shù)中腎盂、腎盞破裂，術(shù)后尿路梗阻、腎組織缺血壞死等有關(guān)。術(shù)后應(yīng)密切觀察切口滲液情況，腎周引流管引出量逐漸增多，顏色變淺為淡紅色或轉(zhuǎn)為淡黃色，呈尿液樣，提示有尿瘺可能。應(yīng)及時換藥，保持切口敷料干燥，保持引流管通暢，加強抗感染治療，延長引流管的留置時間。經(jīng)常規(guī)治療無效的，可留置輸尿管支架管。本組病例中有5例出現(xiàn)尿瘺，3例經(jīng)常規(guī)處理后治愈，2例療效欠佳，經(jīng)留置輸尿管支架管后，尿瘺消失。

3.3.4 腎功能不全 術(shù)后腎功能不全是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，需暫時或永久腎替代治療。急性腎功能衰竭主要與術(shù)前原腎臟疾病對腎功能的損害程度、術(shù)中腎動脈阻斷時間過長及術(shù)后腎臟缺血再灌注及剩余腎實質(zhì)處于高濾過狀態(tài)等原因有關(guān)，易發(fā)生于孤立腎、腫瘤直徑＞7 cm、切除腎實質(zhì)＞50%、缺血時間＞60 min和體外腎部分切除后自體移植患者[7]。此外，研究表明量化腎腫瘤解剖特征的C-index(CI)評分系統(tǒng)與術(shù)后短期及長期腎功能改變密切有關(guān)，CI＜2.5腎功能下降率明顯高于CI＞2.5，故對于CI＜2.5的患者應(yīng)密切注意腎功不全的發(fā)生[8]。若24 h尿量＜400 mL或無尿，應(yīng)及時通知醫(yī)生，予以利尿、護腎等治療，并保持水電解質(zhì)及酸堿平衡，盡快改善腎功能。本組有4例出現(xiàn)血肌酐輕度增高，其中2例為雙側(cè)腎癌，經(jīng)積極治療后，均于3周內(nèi)恢復(fù)正常。

3.4 出院指導(dǎo)

3.4.1 注意事項 出院后1個月內(nèi)盡量休息，避免彎腰、扭腰及腰部碰撞。若出現(xiàn)腰酸、脹痛或血尿應(yīng)盡快就診。留置輸尿管支架管的患者，囑其術(shù)后1個月返院拔除支架管。鼓勵多飲水，每天飲水量2 000～2 500 mL，保證足夠尿量。避免應(yīng)用對腎功能有害的藥物及食物，防止腎功能受損。

3.4.2 隨訪時間 告知患者術(shù)后要堅持長期隨訪。LNSS術(shù)后第一個月需行腎臟CT掃描，了解腎臟形態(tài)變化，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、術(shù)前檢查異常的生化指標(biāo)、胸X線片、腹部超聲等檢查。以后一般患者每3～6個月隨訪一次，連續(xù)3年，以后每年隨訪一次；特殊患者遵醫(yī)囑進行隨訪，以了解腎功能情況、有無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，以便及時治療。

總之，LNSS具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點，同時最大限度地保留了患腎的腎單位及其功能。為保障手術(shù)的安全，應(yīng)遵照制定的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)化護理操作流程，術(shù)前應(yīng)控制各種合并癥，加強疾病宣教，做好心理疏導(dǎo)；術(shù)中觀察并記錄手術(shù)時間、腎動脈阻斷時間、術(shù)中出血量；術(shù)后避免過早下床活動，加強并發(fā)癥的觀察與護理，做好出院指導(dǎo)等，以提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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Nursing experience during the perioperation period of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery.

PAN Cui-qing,CHEN Ting-ting,YANG Xiao-xue.Department of Urology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To explore nursing experience during the perioperation period of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery(LNSS).Methods The clinical data of 76 cases undergoing LNSS from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed.The experience of clinical nursing was summarized,and standard operation procedures of nursing were established.Results The 76 patients were safe during perioperation period.Urinary fistula occurred in 5 cases,and transient renal insufficiency occurred in 4 cases,including 2 cases with bilateral renal cell carcinoma.The two cases were cured after active treatment and were all discharged smoothly,without postoperative bleeding.During the follow-up period of 1 year to 5 years,there was no local recurrence of tumor.Conclusion Careful nursing in perioperation period,standard operation procedures of nursing,and detailed guidance for discharge can improve the success rate of operation,reduce the postoperative complications,and improve the quality of life and preserve renal function.

Renal tumor;Laparoscopic operation;Partial nephrectomy;Perioperation period;Nursing

R473.6

A

1003—6350（2016）17—2914—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.060

2016-03-10)

海南省重點科技計劃項目(軟科學(xué)研究項目)(編號：ZDXM20130106)；海南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目(編號：14A110070)

潘翠青。E-mail：panabc@126.com