枕頸融合聯合枕下減壓術治療枕頸畸形并脊髓損傷

喻志　劉學森　嚴鵬輝　郝志全　李兵兵　黃宗強

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科　河南 鄭州　450000)

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枕頸融合聯合枕下減壓術治療枕頸畸形并脊髓損傷

喻志劉學森嚴鵬輝郝志全李兵兵黃宗強

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科河南 鄭州450000)

【摘要】目的探討枕頸融合聯合枕下減壓內固定術治療枕頸畸形并脊髓損傷的臨床療效及安全性。方法選擇鄭州大學第一附屬醫院2011年7月至2014年7月收治的38例枕頸畸形并脊髓損傷患者作為研究對象，男22例，女16例，年齡16～57(38.2±12.1)歲，入院后均行枕頸融合聯合枕下減壓植骨融合鈦板內固定術。通過隨訪對術前、術后JOA 評分進行對比，評估患者神經功能改善情況。根據術后隨訪影像學資料評價椎管減壓、植骨融合等情況。結果所有病例均獲隨訪，平均15.6個月。術中未出現脊髓、椎動脈損傷等嚴重并發癥。術后螺釘位置良好，無松動、斷釘，均呈骨性愈合。所有患者神經功能恢復良好，JOA 評分：術前5～12(7.1±1.8)分，術后12個月8～17(14.9±1.6)分，差異有統計學意義(P<0.05)。結論枕頸融合聯合枕下減壓內固定術是治療枕頸畸形并脊髓損傷的簡單、安全、有效方法，值得臨床推廣。

【關鍵詞】枕頸畸形；枕頸融合術；枕下減壓術；脊髓損傷

寰枕畸形是指枕骨底部及第一、二頸椎發育異常，主要包括顱底扁平或凹陷、寰樞脫位等，易導致脊髓受壓，極易引起癱瘓，嚴重者可危及生命，治療相對困難[1]。后路枕頸區減壓內固定融合術是較為公認的有效治療術式之一。本研究于2011年7月至2014年7月采用枕頸融合聯合枕下減壓植骨融合鈦板內固定術治療枕頸畸形并脊髓損傷患者38例，現將具體報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組38例患者，男22例，女16例，年齡16～57(38.2±12.1)歲。發病原因：先天畸形17例，無明顯誘因14例，外傷7例。出現癥狀時間1周～5 a。其中24例表現為肌力降低及皮膚感覺減退，6例表現為行走不穩，4例表現為行走不穩伴大小便功能障礙，4例表現為肌張力增高伴精細活動減弱。術前JOA評分：5～12(7.1±1.8)分。入院后行頸椎側位、張口位及動態位X線片、CT掃描及MRI檢查，根據影像學結果：寰樞關節不穩14例，寰枕融合畸形11例，顱底凹陷畸形8例，齒狀突畸形5例。按Symon和Lavender臨床標準分型：輕型10例，中型18例，重型6例，特重型4例。于術前給予Halo氏架牽引固定。

1.2手術方法全麻氣管插管，患者取俯臥位，拆除Halo氏架后固定頭部，使頸部稍后伸。消毒鋪單，沿枕外隆突至C3后做后正中切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，充分暴露頸C1～C2的后弓及枕骨鱗部，枕骨顯露至正中旁開2 cm，C1后弓顯露至正中旁開1.5 cm，注意避免損傷血管和神經。在C形臂X線機透視下，枕骨端用枕頸固定板螺釘將大小合適的枕骨板固定于枕外隆突下方正中或兩側。頸椎端采用樞椎椎弓根螺釘行C1、C2椎弓根固定[2]。將枕骨與頸椎螺釘擰入后，將預彎的長棒安放于枕骨和頸椎螺釘尾端凹槽內，擰緊螺帽。對于術前存在關節滑脫或經Halo氏外固定架復位位置不佳的患者，在成功置入椎弓根螺釘后，利用撐開技術或者提拉鉗進行關節復位，待復位滿意后，擰緊螺帽[3]。用咬骨鉗對枕骨大孔、C1后弓行切除減壓，并以磨鉆打磨枕骨大孔后緣至樞椎椎板上緣骨皮質，于椎板間行自體髂骨顆粒狀植骨或異體骨并骨形態發生蛋白植骨。徹底止血后放置引流管，逐層縫合肌肉及皮膚。術后1～2 d拔除傷口引流管并戴外固定架下床鍛煉，術后3個月去除外固定架并行頸部功能鍛煉。

1.3療效評價記錄手術時間、術中失血量、術中及術后相關并發癥。所有患者術后3、6、12個月隨訪時分別復查X線片及MRI檢查，觀察脊髓減壓及植骨融合程度、內固定位置及有無松動斷裂等情況。采用日本骨科學會JOA 17分法評價神經功能恢復情況，并計算神經功能改善率[IR=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%]。

2結果

本組38例患者均獲得隨訪，時間12～24 個月，平均15.6個月。手術均順利完成，手術時間為63～154 min，平均(106.0±21.0)min；術中出血量70～300 ml，平均(150.0±88.0)ml。術中術后未出現癥狀加重、脊髓損傷、神經損傷、椎動脈損傷，無腦脊液漏發生。術后均未輸血。術后切口愈合不良1 例，經換藥后愈合。術后1 周，3、6、12、24個月行張口位、側位頸椎X線檢查，內固定位置良好。術后6個月均達到堅強骨性愈合。末次隨訪未發現內固定松動或斷裂。所有患者術前癥狀均有明顯改善，神經功能恢復良好，術后12月JOA評分8～17 分，平均(14.9±1.6)分，較術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，神經功能改善率為78.8%。按Symon和Lavender標準評價療效：治愈11例，好轉25例，無效2例(2例無效者術前均為特重型)，總有效率94.7%。

3討論

寰枕畸形是神經外科、脊柱外科十分常見的一種先天畸形性疾病，多于成年后或外傷后發病，主要表現為解剖形態上的發育異常，部分患者可同時合并幾種畸形，包括寰枕融合、寰樞椎脫位、顱底凹陷或扁平、齒狀突上移、枕骨大孔狹窄等。根據寰枕畸形類型不同，臨床癥狀也不盡相同，且多不典型，多由于延髓和頸髓廣泛受壓而引起相應的神經癥狀，這給臨床診斷及治療造成了一定的難度，嚴重威脅患者的生命健康，如不進行及時的干預，甚至會導致患者出現癱瘓甚至死亡。

臨床上治療寰枕畸形的傳統方法為枕骨大孔減壓術即切除枕骨大孔后緣。雖然該術式矯正了畸形并且一定程度上解除脊髓壓迫，但由于局部未行固定，術后通常要求患者至少臥床3周，依從性較差，且臨床研究表明該術式無形中加重了顱頸交界的不穩定性，使椎體再發脫位和損傷的可能性增加，很大程度上加重患者的病情，不利于其預后恢復[4]。而行前路即經口減壓手術，手術視野深而窄，病變顯露因難，操作空間狹小，內固定操作受限制，易導致枕頸不穩，術后多需行后路內固定二次手術，且有時會產生定位誤差，創面也易被污染，導致創口不愈、腦脊液漏等并發癥較多[5]。這表明寰枕畸形的治療并非單純的解除神經壓迫，還應考慮枕頸部的穩定性，必須遵循解除神經壓迫和重建顱頸穩定性并重的原則[6-7]。前者是神經恢復的先決條件，后者則保證了手術效果。本研究通過采用枕下減壓聯合枕頸融合內固定術不僅解除了脊髓所受到的壓迫癥狀，而且通過枕頸融合內固定術維持了頸部的正常穩定性。相關研究表明，枕頸固定板能夠有效抗旋轉和抗水平位移，且椎弓根螺釘使得固定更為牢固，顱頸穩定性得到明顯加強。患者下床活動早，恢復快，住院時間短，從而避免壓瘡、肺部感染等并發癥的發生。并且隨著術中精確定位技術的不斷發展，骨窗擴大減壓及椎弓根釘的置入將更加安全，手術精度和手術效率將大大提高。本研究認為術中應注意：①枕大孔行骨窗擴大減壓時，大小應在3～ 4 cm為宜，骨窗太小不能有效減壓，過大又將導致顱后窩腦組織失去依托，繼發后腦脊髓移位，導致新的神經組織壓迫癥狀發生，影響手術效果[8-9]。②椎弓根釘在椎弓峽部的走行應盡量靠上、靠內，注意保護椎動脈，防止損傷。

綜上所述，枕下減壓聯合枕頸融合內固定術治療寰枕畸形可操控性強，可靠性優良，不僅可有效改善患者的臨床療效，縮短術后住院時間，還能夠有效重建枕頸脊柱穩定性穩定性，有利于患者術后早期下床進行功能鍛煉，促進患者早期恢復，降低復發率，提高患者的生活質量，值得臨床進一步推廣。

參考文獻

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Treatment of occipital-cervical deformity and spinal cord injury with foramen magnum decompression combined with occipital-cervical fusion

Yu Zhi, Liu Xuesen, Yan Penghui, Hao Zhiquan, Li Bingbing, Huang Zongqiang

(DepartmentofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of foramen magnum decompression combined with occipital-cervical fusion for the treatment of occipital-cervical deformity and spinal cord injury. Methods38 patients with occipital-cervical deformity and spinal cord injury from July of 2011 to July of 2014 were selected as the research objects, including 22 males and 16 females, aged 16～57(38.2±12.1) years old. All the patients were treated with foramen magnum decompression combined with occipital-cervical fusion with internal fixation. The improvement of neurological function was evaluated by the comparison of preoperative JOA scores and postoperative JOA scores. The spinal canal decompression and bone graft fusion were monitored by radiology or computed tomography. ResultsAll cases were followed up for an average of 15.6 months. There was no serious complication such as spinal cord and vertebral artery injury during operation. The screws were in good position, no loosening or broken screws. All of the screws were in the healing of bone. The spinal function got improved in all patients, the preoperative scores of JOA were 5～12(7.1±1.8)scores, and the JOA scores of postoperative 12 months were 8～17(14.9±1.6) scores. There was a statistically significant difference in JOA scores between pre-operation and post-operation(P<0.05). ConclusionForamen magnum decompression and occipital-cervical fusion with internal fixation is safe, simple and effective for occipital-cervical deformity and spinal cord injury, worthy of clinical promotion.

【Key words】occipital-cervical deformity; occipital-cervical fusion; foramen magnum decompression; spinal cord injury

(收稿日期：2015-09-16)

【中圖分類號】R 682

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.015