溫病理論對中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病治療的啟發

王林　樊永平

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·學術論壇·

溫病理論對中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病治療的啟發

王林樊永平

中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病以神經纖維髓鞘脫失為主要病理特征，多歸屬中醫“痿證”“風痱”“視瞻昏渺”等范疇，中醫溫病學中的許多理論觀點對治療此類疾病有重要的指導意義。例如，病因可包括“肺熱葉焦”“伏邪溫病”以及“腎氣熱，骨枯髓減”等；病機方面，肝腎不足為本，三焦升降失司、瘀濕熱諸邪內阻為標，故治療應著重從補腎益精、滋補肝腎、通調三焦氣機等方面入手。

炎性脫髓鞘；溫病學；痿證；肝腎不足；三焦氣機

中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病是一類以中樞神經系統纖維髓鞘脫失為主要病理特征的的神經系統疾病，臨床常見的疾病包括多發性硬化(multiple sclerosis，MS)、視神經脊髓炎(neuro-optic myelitis，NOM)、急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADE)等[1]。此類疾病由于髓鞘脫失發生于不同的部位而臨床表現各異，常見肢體無力、麻木、視力障礙、頭暈頭痛、共濟失調、二便異常等[2]。中醫藥治療脫髓鞘疾病臨床及實驗研究雖起步較晚，但目前已有了初步的認識和成果。多數醫家認為，此類疾病以肢體無力、癱瘓為主癥，多歸屬于中醫學“痿證”范疇，其次包括麻木不仁、風痱、顫證等[3]。中醫溫病學體系中雖無直接提及脫髓鞘疾病的論述，但深入研究發現，其中的許多理論觀點對中醫藥治療MS、NMO、ADEM等常見中樞系統脫髓鞘疾病具有重要的指導意義。

1　從滋肺生津、補腎填精論治“痿證”

MS等脫髓鞘疾病起病多出現肢體痿軟無力、甚則癱瘓等癥，屬中醫“痿證”范疇。關于痿證起因，后世醫家多效從《內經·痿論篇》“肺熱葉焦”之說：薛雪有云“諸痿喘嘔，皆屬于上……肺熱葉焦，發為痿躄也，肺居上焦，故屬于上”；張子和在《儒門事親》中強調“痿病無寒”；劉完素曰“病痿，皆屬肺金”，張從正言“大抵痿之為病，皆因客熱而成……總因肺受火熱葉焦之故”。綜上，歷代醫家從“肺熱葉焦”出發，揭示出痿證兩大病機：一為溫熱毒邪內侵，或熱病后期，熱灼營陰筋脈失養而致痿，二為濕熱侵淫，氣機受遏，筋脈弛縱不用而致痿。

以上提到的溫熱、毒邪、濕熱等概念即屬溫病學研究范疇。葉天士在《外感溫熱篇》中開篇提到“溫邪上受，首先犯肺”“蓋傷寒之邪留戀在表，然后入里化熱，溫邪則熱變最速”，言明溫邪襲人，首犯肺衛，傳變迅速的特點。許多疾病如ADEM、MS起病數日之前常有感染史，如發熱、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染，或帶狀皰疹、水痘、腮腺炎等，而后病情迅速變化，短時間內出現四肢感覺減退、痿弱無力甚則視覺減退等癥，這與溫邪上犯、傳變迅速的特點相類似。溫為陽邪，其性上行，侵襲人體多從口、鼻、皮毛而入，先犯太陰肺系，故而許多脫髓鞘疾病多于上呼吸道感染病毒之后起病。

溫邪最易傷陰，而肺為水之上源，腎為水之下源，故溫病傳變過程中對肺腎兩臟影響尤甚。外感初期熱邪灼傷肺津，漸至肺陰虧耗，均可致肺熱葉焦,不能布送津液濡潤五臟,發為痿證。此外，現代醫學發現脫髓鞘疾病的病理基礎為神經纖維的髓鞘脫失，病位在腦和脊髓，中醫學認為腎主骨生髓，為水之下源，若溫病失治，熱邪入里傳至下焦，必吸灼腎陰，腎精耗損，不能生髓，髓海失養，以致髓鞘脫失；而肝腎同源，日久必致肝腎俱虧，精血俱損，亦可致四肢筋骨失養而成痿證[4]。

吳鞠通在其《溫病條辨》中，有兩處從肺治痿的論述。

其一，“諸氣膹郁,諸痿喘嘔之因于燥者,喻氏清燥救肺湯主之”。吳鞠通取喻嘉言之論，認為下肢痿軟無力的病證都是屬于上部的病變，實際上也是由于肺的燥熱引起的，而不是像多數醫家那樣將下肢痿軟責之于下焦病變，治療時應以“辛涼甘潤法”清潤肺經燥熱，處處不忘顧護陰津這一溫病第一要則。臨證應用清燥救肺湯治療此類痿證時可靈活加減化裁，如身熱未退、口渴有汗，可重用生石膏，加連翹、金銀花等；咳嗽痰多可加桑白皮、瓜蔞等；嗆咳、咽干可加天花粉、蘆根等；若身熱已退、胃陰亦傷，可合用益胃湯加石斛、麥芽等。

其二，“風暑寒濕,雜感混淆,氣不主宣,咳嗽頭脹,不饑舌白,肢體若廢,杏仁薏苡湯主之”。吳鞠通認為，人體氣機正常升降有賴于肺氣之宣降，風暑寒濕等邪氣犯肺，肺氣失宣而致氣機淤滯、津液疏布失常，也可出現“肢體若廢”之證，治療此類痿證時應“以氣不主宣四字為扼要，以宣氣之藥為君”。例如，若值暑季，外感或涉水淋雨后突然出現肢體無力，此當為暑濕熱邪氣自口鼻而入，肺之宣降受遏，繼而迅速彌漫中焦氣分，氣血受困不能濡養四肢導致四肢痿弱不用，治療應宣暢氣機，化濕通絡，以“杏仁薏苡湯”治療時，可去桂枝、白蒺藜等辛溫之品，并配合宣痹湯(《溫病條辨·上焦篇》)、三妙散等加減。

以上溫病學的發生發展規律提示，臨床在治療與以痿證為主要表現的脫髓鞘疾病時，除《素問·痿論》提出的“治痿獨取陽明”一說外，可根據疾病不同起病類型、疾病不同階段揉入從肺、從腎論治之法，或許可以取得更好的療效。針對一些感染之后急性起病的脫髓鞘疾病，如MS、NMO急性發作期、ADEM等，可酌情從上焦肺金論治，以滋陰潤肺生津之法滋養水之上源，津液得以疏布，肢體筋脈得以充養而痿證自除；按其溫病三焦傳變規律，溫病失治，必犯下焦肝腎，而致陰精虧虛，故而針對MS、NMO等一些慢性病程、反復發作、緩慢進展者，病理特點多為腎精虧虛、不能生髓，治療則可側重從下焦腎水入手，以補腎滋陰填精之法滋養水之下源，達到補腎生髓、營養髓鞘之功。

2　以溫病動風學說論治“風癥”

脫髓鞘疾病的癥狀復雜多變，除肢體痿弱無力癥狀外，還可見到眼震、肢體抽搐、震顫、甚則驚厥、癲癇發作等肝風內動之征，臨證有時可從溫病學中關于動風的論述入手治療。動風一證，有虛有實，在溫病過程中均為常見之侯。

溫病動風，就實證而言，常責之風火痰熱，而結合中樞脫髓鞘疾病的臨床表現又有在衛、在氣、在營之不同。如一些急性起病者，常于感染或接種數日后出現癲癇、共濟失調等神經系統癥狀，可隨證以實風論治。其中，衛分動風證見寒熱并見，時有抽搐，但抽搐時間短，熱退即止，方用銀翹散加羚羊角、鉤藤等。氣熱動風則見高熱，汗多，口渴，四肢抽搐，苔黃燥，脈洪大而弦數，治以清氣泄熱為主，佐以涼肝熄風，方用白虎湯加羚羊角、鉤藤、僵蠶等。若證見身體灼熱，手足燥擾，時有譫語，頸項僵直，角弓反張，舌質紅絳，脈細弦數，為熱入營分，引動肝風，治當清營泄熱，涼肝熄風，方宜清營湯合羚角鉤藤湯[5]。

溫病動風，就虛證而言，常責之肝腎虧虛，尤以陰虛精虧為關鍵。脫髓鞘疾病病理本質乃髓鞘脫失。腎主骨生髓，肝腎同源，髓海的充養有賴于肝腎精血化生，故神經纖維髓鞘脫失首先責之于肝腎虧虛，加之MS等疾病急性期治療時大量激素的應用，更補火助陽，使肝腎陰虧益甚，筋脈失于濡養，常可出現陰虛化風之侯。例如，許多MS患者臨床常可見到肢體震顫、眼震、癲癇發作等癥，可治以滋補真陰，潛陽熄風為法，方宜二甲、三甲復脈湯或大定風珠化裁。

3　重視宣暢三焦氣機

《內經》以“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危”強調氣機的升降出入對人體的重要性。肺主身之皮毛，司玄府之開闔，通過衛氣調節皮毛腠理，《素問·痿論》云“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也”，故MS等疾病的皮膚感覺異常與肺有關，麻、木、癢可能就是指“皮毛虛弱急薄”，肺為水之上源，金不生水，腎水不足可使肌肉萎軟，下肢不用。可以認為，“肺熱葉焦”之氣機出入失司是始因，而下肢不用是結果。

“升降者，里氣與里氣相回旋之道也”。三焦是氣機升降的道路, 又是陽氣和水液運行的通道，故三焦通暢，則氣機升降有常，邪有出路。MS等脫髓鞘疾病常以肌肉痿軟無力為主癥，葉天士在《臨證指南醫案·痿》中云：“夫痿證之旨，不外乎肝腎肺胃四經之病。”可見痿證成因與五臟均有密切關系。就五臟氣機而言，肺主肅降，肝主升發；心火下降，腎水上升；脾氣以升為要，胃氣以降為和。《醫學求是》指出：“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領。”

溫病學眾醫家歷來十分重視通暢氣機在溫病治療中的作用。葉天士針對外感濕熱病，以“通陽”為要義，以分消走泄，宣暢三焦為法，開上、暢中、滲下并施，則三焦彌漫之濕得以去除，并提出“通陽不在溫, 而在利小便”之說[6]。吳鞠通秉承葉天士思想，無論在治療濕溫初期的三仁湯證，或是暑濕彌漫三焦的三石湯證、杏仁滑石湯證，均以通暢三焦，化濕宣氣為法則。后世醫家楊栗山更是在前人經驗基礎上，針對“溫病雜氣熱郁三焦表里，阻礙陰陽不通”之病機，創立了以升降散為代表的溫病十五方，倡導宣郁清熱為法則以調節表里三焦氣機升降，使周身氣血流通，升降復常。近代溫病大家趙紹琴先生根據楊栗山的學術思想，闡其精華而有所發揮，但見氣機郁滯諸證，常以升降散加減用之，均有良效[7]。

由此提示，臨證治療痿證時，除單純的補益升提之外，如能結合溫病宣通三焦氣機的觀點，活用楊栗山升降散組方思路，調暢氣機，恢復臟腑陰陽氣機平衡，同時配伍補腎健脾藥物，則氣血津液疏布如常，四肢筋脈得以濡養而痿證自除。例如，許多MS、NMO患者常因氣機受遏，清陽不升、津不上承而出現視力減退、目睛干澀、頭昏腦鳴等癥，可用升降散合益氣聰明湯加減以補養清竅；或因氣機不暢，氣血痹阻導致的皮膚刺痛、束帶感、痛溫覺減退等癥，可用升降散合血府逐瘀湯、五皮五藤飲以活血化瘀；或因氣機閉塞、氣化傳導失司出現的二便不調，如小便不暢、小便無力、尿潴留、大便干結等癥，可用升降散合用理氣潤腸通便之劑以通腑瀉濁；甚則顱腦、脊髓外傷導致的急性炎癥脫髓鞘改變常出現的高熱、痰盛、神昏等氣機逆亂等癥，則可用升降散合用菖蒲郁金湯以清熱化痰、開竅醒神。

4　總結

綜上，在治療MS、NMO等中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病時，靈活運用溫病學理論，常能得到諸多啟示。此類疾病的本質病理表現為髓鞘脫失，提示病位在骨髓，溫病學認為，“溫病失治，必犯下焦肝腎，腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯髓減”，故MS、NMO等疾病多為本虛標實，下焦肝腎不足為本，在此基礎上，上焦肺熱、中焦濕熱諸邪均可導致肢體失養、痿弱不用而致痿；此外，亦應重視三焦氣機失調在疾病發生發展中的作用。發病方式上，此類疾病當有新感、伏發之分，新感多始于肺，癥狀以感覺異常多見，病情較輕；伏發則一般病情較重，始于腎則癥狀以運動異常多見，始于肝則以視覺異常多見。治療方面，應在補腎填精的基礎上，或潤肺生津，或補益肝腎，或清化痰濕，并重視通利三焦氣機之法；在合并抽搐、震顫、癲癇等風象時，可靈活運用溫病動風學說，從熱盛動風、虛風內動等方面論治。

[1]龍婷,李作孝.多發性硬化的疾病修正治療研究進展[J].廣東醫學,2015,(14):2263-2265.

[2]賈劉云,王森,王倩，等.中醫藥治療多發性硬化的研究進展[J].中醫研究,2015,28(10):75-78.

[3]吳畏,樊永平,胡蕊. 多發性硬化與視神經脊髓炎的臨床特點和中醫證候比較研究[J]. 北京中醫藥,2013,32(7):506-509.

[4]樊永平,吳畏.500例多發性硬化患者中醫證候研究[J].北京中醫藥大學學報,2014,37(1):68-72.

[5]劉宏艷,韓娟,肖照岑，等.《溫病條辨》濕熱類溫病治法研究[J].吉林中醫藥,2008,28(2):139-140,148.

[6]朱平.葉天士論溫病三焦辨治淺探[J].湖北中醫學院學報,2001,3(1):11-12.

[7]楊連柱,彭建中. 從趙紹琴教授臨床經驗看升降散的雙向調節作用[J]. 北京中醫藥大學學報,1994,17(4):19-20.

(本文編輯： 蒲曉田)

100050首都醫科大學附屬北京天壇醫院中醫科

王林(1986- )，博士，住院醫師。研究方向：中醫藥防治神經系統疾病。E-mail: 15001198411@163.com

R229

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.010

2015-11-11)