謝晶日教授治療潰瘍性結腸炎驗案管窺

周羚　李明　李賀薇

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·名醫心鑒·

謝晶日教授治療潰瘍性結腸炎驗案管窺

周羚李明李賀薇

謝晶日教授認為濕邪為潰瘍性結腸炎主要致病因素，臨床上以脾虛為根本，濕濁瘀血諸邪相互夾雜為基本病機，其病程纏綿，易反復。治療上遵循急則清熱利濕治標，緩則健脾補腎固本的治療原則，臨床用藥上以理氣健脾藥物同用，清熱利濕藥物緩癥急，溫腎助陽藥物散寒濕，宣通肺氣藥物暢通腸腑，活血通絡藥物祛久滯為特點，完美的做到攻補兼施，標本兼顧，并將調肝理脾，重視氣機運化的思想貫徹始終，臨床收效顯著。

潰瘍性結腸炎；經驗；中醫藥

潰瘍性結腸炎(ulcerativecolitis,UC)是一種慢性的、易復發的原發性炎癥腸系疾病，以腹瀉、腹痛、黏液膿血便、里急后重為主要臨床表現,病程漫長,病情輕重不一,容易癌變為主要特征，嚴重影響生活質量，同時破壞患者日常生活能力[1-3]。中醫學認為本病以濕邪為主要致病因素，脾胃虛弱為其根本，濕濁瘀血諸邪相互夾雜為標。病因上以外感邪氣、飲食失宜、情志失調、先天稟賦不足為主，病理產物上以氣滯、濕熱、痰濁，瘀血多見。本病多見虛實夾雜之證。初病以實證為主，久病以虛證居多。

謝教授從事消化及代謝系統疾病診療工作40余載，擅長以調肝理脾法治療消化系統疑難雜病，多年來將此法貫穿于UC治療的各個階段，取得佳效。另外，謝教授治療本病并非皆用清熱解毒之品，而是著重調整臟腑機能，恢復陰陽平衡狀態，以守為攻，收效顯著。

1　調肝理脾化濕濁

謝晶日教授結合現代人們的疾病特點，發現近年來本病的發病多與情緒和飲食關系比較密切。大多數患者因情志不暢，肝氣失于疏泄條達，氣機升降失常，脾胃失于運化，反生濕邪，留于胃腑腸間，生為飧泄，日久為瘀，為熱。臨床常表現為腹痛腹瀉，瀉后痛減，便中夾有黏液可伴或不伴有血便，每因情志而發，可伴見脅肋部隱痛?！蹲C因脈治》中記載：“七情內傷痢之因，憂愁思慮則傷脾，脾陰既傷……氣凝血泣，與稽留之水谷相膠固，則脾家壅滯，而滯下之證作矣。”反映出情志在UC的發生中有著重要的影響。

謝教授治療UC以多年總結的肝脾論為指導原則，治療上多以調肝理脾為大法，辨證加減，通過調暢氣機、補脾胃助運化為主，使致病因素濕邪無以化生。謝教授強調補脾胃必須配伍調肝之品，氣機暢達方能達到健脾除濕之效，自古皆有五臟歸于五行，各有其所屬，各臟之間關系密切。如張錫純《醫學衷中參西錄》中言：“蓋肝之系連氣海，兼有相火寄生其中……為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴之熟腐，故曰肝與脾相助為理之臟也。”指出中焦運化腐熟水谷的功能只有在肝的幫助下才能發揮正常的生理功能。故謝教授治療UC重視對肝脾的調護。

謝教授臨床用藥重視對入肝經、調氣機的藥物的運用，常選用柴胡、佛手、香櫞、防風、厚樸等，以疏肝郁、理脾氣，達到疏肝理脾，對里急后重之腹痛腹瀉、大便不盡等癥有顯著的效果?，F代文獻表明，理氣藥對UC有較好的治療作用：如厚樸，吳茱萸等藥即可降低腸道平滑肌緊張性，又可以緩解平滑肌痙攣，具有一定的止瀉作用[4]。謝師臨證活用葛根芩連湯治療UC，以柴胡、黃芪二藥代替葛根以增強其生發脾胃清陽之氣之效達到止下利之功用，又可調理肝脾，效果顯著。

2　清熱利濕緩癥急

謝教授常以中西醫結合方法對疾病進行診治，在辨證論治的同時，運用現代醫學的檢驗方法，進行分期，對急性期和緩解期分類診治。UC的急性發病多因外感濕熱或飲食失宜等原因傷及脾胃，致使濕熱留滯于大腸，損傷腸絡，熱蘊腸絡，絡破血溢，則便下膿血，血色鮮紅。在《景岳全書·痢疾》中記載“凡治痢疾,最當察虛實,辨寒熱,此瀉痢中最大關系”。故謝晶日教授常言治療UC首辨緩急，在急性發作期以清熱利濕之品為主藥，緩解病之急癥，方可獲佳效。

謝教授認為在UC急性發作期，應以急則治其標為第一要務。本病此階段以臟毒、濕、熱、瘀為標,久則腸絡腐敗,化為膿血,治以清熱解毒化濕、兼以涼血止血之法,對疾病之濕熱邪毒進行治療，忌過早使用收澀止瀉之品,以免閉門留寇。

謝教授臨床上常用清熱解毒的藥，如黃連、黃芩、黃柏瀉三焦之熱，燥脾胃、大腸之濕，效果顯著，重者白花蛇舌草，臨床上以清熱燥濕藥進行灌腸，多用黃芩、黃連、苦參等藥，使藥物直達病所,對消炎、止痛、止血及促進潰瘍面愈合有很大幫助。內外聯合用藥，清腸化濕,斂瘍生肌,療效更佳。另外，謝師臨床常用薏苡仁一味，取其除濕熱之性，治療UC之濕熱下痢不止其為治腸癰之要藥也，在朱震亨談蒼術一藥時認為為治濕，上、中、下皆有可用,配合赤石脂，甘溫調中，味澀質重，入于胃腸，增強止瀉之力，且可止血。

3　溫腎助陽散寒濕

謝教授認為脾腎陽虛也是UC的重要發病機制，腎開竅于二陰，腎氣的推動和固攝功能與大腸的傳導功能相互關聯，當腎陽虛衰，無力推動時，糟糠久留于胃腸，與濕邪相合，致使寒濕內蘊，則下痢白凍樣便?！夺t宗必讀·痢疾》云：“未有久痢而腎不損者。”另外，脾與腎為先后天之本的關系，二者互助互生，相互協調維持身體的正常機能，故治療上常常注重溫補脾腎之陽。

謝教授運用溫補脾腎法時，強調根據病人的實際病情，辨證論治，靈活配伍，恢復其溫煦運化之功，正如《醫宗必讀》所記載：“是知在脾者病淺，在腎者病深。腎為胃關，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者，故治痢不知補腎，非其治也?！惫室詼匮a腎陽之藥治療久痢之虛損，亦可以助脾胃止瀉。

謝教授臨床治療上以補骨脂、肉豆蔻共奏溫腎助陽之效，此方名“二神丸”治脾腎虛弱，全不進食：補骨脂四兩(炒香)，肉豆蔻二兩(生)。謝師認為二藥雖兼補，但無斡旋，故配伍佛手，紫蘇子、砂仁之類以順其氣。本法對于年老者，或者久病久瀉難愈者效果顯著，另外，黃芪、炒白術、炮姜、吳茱萸等補益之品共用，冀求達到扶正祛邪、以補為用之功。

4　宣通肺氣暢腸腑

謝教授重視臟腑相關論，認為肺與大腸相表里，其在經絡上為相互絡屬的關系，在功能上肺主宣發肅降，大腸主傳導糟粕，二者相輔相成，又相互影響。在《醫門法律》中記載:“肺移熱于大腸,久為腸澼。”表明UC一病與肺臟密切相關。若肺失宣降、通調水道的功能受到影響，則會產生痰、飲、濕邪等病理產物，加重腸道濕熱之疾。

謝教授常常將經絡學說運用到UC的治療當中，即腸病治肺，考慮大腸傳導失常必將影響肺氣的宣發肅降功能，故治療上宜宣肺氣，通腸腑，體現治療UC“通因通用”的特點。

謝晶日教授治療UC多結合補肺氣，助宣發之品，即可通大腸之腑氣，又可除腸內之濕濁，以黃芪、黨參、桔梗、紫蘇子等藥配合，補氣之不足，行氣之郁滯，療效頗佳。

5　活血通絡祛久滯

謝教授認為本病易反復發作、纏綿不愈，久病則必有瘀，氣血與邪氣搏結，損傷血絡，見便中膿血?！蹲C治匯補·瘀血痢》中云: “惡血不行，凝滯于內，侵入腸間，而成痢疾?！笨梢姳静∨c氣血瘀滯有關，治療上當活血與止血兼顧。

謝教授用藥嚴謹，靈活使用活血通絡法，其認為大抵出血一病，必兼瘀滯,即非單純的止血可治,止血藥有閉門留血之弊,故常與活血化瘀藥同用,可使得止血不留瘀。常選用活血之三七、乳香、沒藥、配合化瘀止血之血竭、白及等藥使瘀滯膿腐得祛，新肉得生，腸黏膜得以修復，則諸癥自除。

6　驗案舉隅

患者，女，60歲，2014年10月19日初診，主訴：腹痛、腹瀉、便膿血反復發作2年余。患者2012年11月確診為潰瘍性結腸炎，期間采用奧沙拉秦鈉膠囊、康復新液灌腸等治療后病情緩解，病情反復，纏綿難愈，影響患者正常生活?；颊叱醮尉驮\時腹痛、腹瀉并夾有膿血，4～5次/天，便時右下腹痛，畏寒、乏力、飲食欠佳，舌質黯紅，體胖，邊齒痕，苔白膩，脈弦滑。腸鏡診斷：潰瘍性直腸炎(輕度)；便常規示：可見膿細胞，便潛血：弱陽性。患者自訴自確診至今，中西藥皆有嘗試，治療效果皆不明顯，遂前來就診，經謝晶日教授辨病辨證結合，確定診斷為痢疾(脾腎陽虛，寒濕血瘀證)，治以溫腎助陽，燥濕止瀉法，用自擬方：柴胡15 g、補骨脂25 g、肉豆蔻15 g、訶子10 g、黃柏15 g、土茯苓20 g、蒼術15 g、薏苡仁25 g、炒白術15 g、黃芪15 g、延胡索10 g。10劑，每天1劑，水煎服。二診：大便好轉，仍有3次/日，少量膿血，畏寒好轉，舌脈同前。上方加五味子15 g、五倍子15 g,10劑繼續鞏固治療。三診：半月后就診患者自訴大便已成形，有少量黏液，余無明顯不適。病情控制穩定，囑其注意飲食調養，調暢情志，予以柴胡15 g、補骨脂25 g、肉豆蔻15 g、薏苡仁25 g、炒白術15 g、陳皮10 g、馬齒莧10 g，續服1個月，以調肝理脾。1年后復查，潰瘍性結腸炎腸鏡下轉陰。

按本案難點為老年女性反復不愈，機體缺乏防御能力，很難維持機體的陰陽平衡的狀態，故治療上謝教授以四神丸為主要藥物溫腎陽助脾陽，配伍健脾益氣之芪、術，激發人體自身的保護機制，加上升陽助運之柴胡，既有調氣助運之功，又有助脾運化之效，在調肝理脾中柴胡為君藥對氣機進行調整。加上健脾清熱燥濕之黃柏、薏苡仁、土茯苓等治療疾病之標，二診隨證加減，便中無膿血，故以收澀之五味子、五倍子治其標，無閉門留寇之憂。三診諸癥好轉，去掉收澀藥和清熱藥，以相對平和之補脾腎、調氣機之劑，繼續鞏固治療，縱覽全方配伍精當，治療老年性的反復難愈性UC。

[1]Tindall WN，Boltri JM，Wilhelm SM. Mild-to-moderate ulcerative colitis:your role in patient compliance and health care costs[J].J Manag Care Pharm，2007，13(7):S2-S12.

[2]Zhang Z，Kennedy H. Ulcerative colitis:current medical therapy and strategies for improving medication adherence[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2009，21:1-8.

[3]Hutess SM，Weng X，Liu L，et al. Mortality by medication use among patients with inflammatory bowel disease，1996～2003[J].Gastroenterology，2007，133:1779-1786.

[4]孫孝洪. 理氣開郁方藥的研究近況[J].遼寧中醫雜志，1981，33(3):31-33．

[5]周滔，張聲生．張聲生教授運用調肝理脾法治療疑難脾胃病的臨床經驗[J]．中華中醫藥雜志，2012，28(1):131-133

(本文編輯： 蒲曉田)

國家自然科學基金(81273685)；國家中醫藥管理局龍江醫學流派傳承工作室建設項目(LPGZS2012-14)

150040黑龍江中醫藥大學[周羚(碩士研究生)]；黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院肝脾胃科(李明、李賀薇)

周羚(1990- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：消化及代謝系統疾病的研究。E-mail:707277499@qq.com

李賀薇(1981- )，女，博士，主治醫師。研究方向：消化系統疾病的研究。E-mail:8218149@qq.com

R249

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.027

2016-01-30)