國醫名師呂仁和應用中醫藥聯合激素治療原發性腎病綜合征經驗初探

黃苗　王世東　肖永華　閆璞

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國醫名師呂仁和應用中醫藥聯合激素治療原發性腎病綜合征經驗初探

黃苗王世東肖永華閆璞

本文探索了呂仁和教授應用中醫藥聯合激素治療腎病綜合征的學術思想，并通過驗案1則，淺析呂教授治療該病的臨床經驗和用藥特色。呂教授認為腎臟本虛，濕阻水停、熱毒瘀結于腎絡是本病的病理基礎；清熱解毒、活血涼血、通經活絡為基礎治法；激素撤退提倡“隔日減”法；羌活、益智仁為防治激素不良反應的經驗用藥等，為讀者提供治療原發性腎病綜合征的新視角。

原發性腎病綜合征；呂仁和；名老中醫經驗

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是用來概括多種腎臟病理損害所致的嚴重蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥等一組臨床表現，是常見的、治療時十分棘手的腎臟病證之一，類似于中醫“水腫”“腎水”等。本文主要討論原發性NS的治療。免疫異常是原發性NS的重要發病機制，故免疫調劑和免疫抑制是其治療的重要方法，目前臨床常用糖皮質激素。激素的應用遵循“足量、慢減、長期維持”的原則[1]。

呂仁和為北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師、教授、博士生導師，為國家級名老中醫、首都國醫名師、名老中醫“師帶徒”指導老師。呂教授從事臨床工作50余載，在慢性腎臟病的診治方面造詣頗深，尤其是在中醫藥聯合激素治療原發性腎病綜合征方面積累了豐富的經驗，療效突出。筆者有幸侍診，對其中醫藥聯合激素治療原發性腎病綜合征的經驗有所體會，現總結一二，以饗讀者。

1　古為今用—腎絡“微型癥瘕”病機假說

關于腎臟疾病的形成機制，呂仁和教授將絡病理論和癥瘕理論進一步發展，形成腎絡“微型癥瘕”病理假說。絡脈是氣血匯聚之處，是內外溝通的橋梁。同時，絡脈也是內外之邪侵襲的通路，邪氣犯絡或久病入絡，均可以導致絡脈瘀滯，氣滯、瘀血、痰濕、熱毒等諸邪滯留于絡脈，阻礙氣機升降，氣血運行，諸病由生。至于“癥瘕”概念，早在《內經》就有論述，“癥者，征也，有形可征也”“瘕者，假也，假物已成形也”，癥瘕為病，初則聚散無常，假物成形，尚屬易治；聚久成積而不散，有形可征，難于治療。腎之絡脈病變，“癥瘕”形成，屬于微型癥瘕的一種，是絡脈的病理產物之一。

呂教授認為本虛標實是慢性腎臟病發病基礎。腎臟本虛，濕阻水停、熱毒瘀結，相互轉化、經久不去，結為癥瘕，聚于腎絡。其中，瘀血是形成腎絡癥瘕的關鍵因素之一，這也和現代醫學認為的腎病綜合征存在高凝狀態、高黏質血癥的論述相吻合，故呂教授非常重視活血利水法，幾乎貫穿整個病程。

2　洋為中用—激素的“性味歸經”

呂教授重視中藥的現代藥理研究價值，認為現代醫學從化學及分子生物學等角度對中藥進行研究，可以為中醫臨床用藥提供重要參考和提示。同時，呂教授也強調從中藥的“四氣五味、升降浮沉、歸經”等藥性理論角度認識西藥，如治療NS的常用西藥激素。

中醫認為，腎乃水火之臟，為陰陽之根，是維持一切生理活動的基礎，與激素對機體的調節功能密切相關。呂教授認為，中醫的“腎”和下丘腦——垂體——腎上腺軸(the hypothalamic-pituitery-adrenal axis,HPA軸)功能相近，維持著機體內環境的穩定，以達到機體的陰平陽秘狀態。激素的分泌受HPA軸調控，其功用類似于辛燥甘溫之性的中藥，大劑量和(或)長期應用，極易助陽生熱，耗氣傷津，致陰虛燥熱，陰虧陽亢之候，類似于過服中藥純陽燥熱之品所致的表現，日久耗陰損陽，使腎成為“無根之木、無源之水”。

激素在具備很強藥理作用的同時，也存在著諸多不良反應，如何用好這把“雙刃劍”，達到中西藥結合、減副增效的目的，呂教授有其獨特的臨床經驗。呂教授認為，激素的使用除了遵循“足量、慢減、長期維持”的大原則外，激素的啟用和用法用量有以下方面(呂教授口傳)：(1)診斷為“腎病綜合征”，中醫藥治療效果不顯；(2)尿蛋白定量持續>3.5 g/24 h；(3)以前用過激素治療，為激素敏感型，此次復發，重度蛋白尿；(4)復發型NS，起始量為40 mg隔日頓服(激素大于40 mg其帶來的不良反應風險大于收益)；(5)自查尿蛋白持續陰性，可每周減量一次；(6)采用“隔日減”方案。如：起始10片，每天1次，撤減方法：10/10片→10/9片(即“奇數日10片，偶數日9片”，后依次論推)→10/8片→……→10/0片(即“隔日10片”，后依次論推)→9/0片→8/0片→……→1/0片→停藥。(7)減至20 mg隔日頓服時，維持量治療半年；(8)減至15 mg隔日頓服時，維持量治療3個月；(9)逐漸減量，一直減到1片，隔日頓服，再停藥。

3　減毒增效—中醫藥“三段加減法”

腎病綜合征的臨床表現相當于《金匱要略》所載的“腎水”，現代西醫多以激素治療，但存在不良反應大及復發率高等一系列難以解決的實際問題。呂仁和教授在學習前賢的基礎上，結合自己多年臨床經驗，提出了中醫藥“三段加減法”聯合激素治療NS的思路，明顯提高了臨床療效，減少激素不良反應和撤減激素過程中的疾病復發率。具體如下。

3.1第一段

NS病人使用激素，出現食欲亢進、口臭、怕熱、多汗、血壓升高、反復感冒或感染、舌紅、脈數等陰虛燥熱、血瘀血熱、濕熱毒蘊證候，治以清熱解毒、涼血散瘀。因此期激素用量較大，若見陰傷者，加增液湯；若見氣耗者，加太子參、黃芪等；若見陰虛內熱者，加生地黃、牡丹皮、地骨皮等。常用清養利腎方(經驗方)，組成如下：金銀花20 g、連翹20 g、黃芩10 g、玄參15 g、生地黃20 g、赤芍30 g、白芍20 g、炙甘草10 g、丹參30 g、石韋30 g。

3.2第二段

當激素用量減至隔日30～20 mg時，易出現便溏、食欲減退、少氣乏力、腰酸軟等脾腎氣虛、血脈不通之象，治以益氣活血、健脾補腎。常用自創的“補血二丹湯”，所謂補血二丹湯，即由黃芪30～60 g、當歸10～15 g、丹參10～60 g、牡丹皮10～30 g、赤芍10～30 g組成。其中，黃芪、當歸取意于當歸補血湯，黃芪益氣固表，當歸補血活血，兩藥相伍，共奏益氣生血、陽生陰長之效；丹參善于活血祛瘀，性微寒而緩，且丹參又具養血之功，NS患者病程中后期，常有氣血不足之象，故呂教授最喜用丹參；牡丹皮涼血活血，通經消癥；赤芍清熱涼血，散血熱瘀滯。補血二丹湯為呂教授常用效方，補虛泄實，標本兼治，臨床實踐也證明其療效頗佳。

3.3第三段

經前兩段治療后，病情趨于穩定，但仍有乏力、腰酸軟、抵抗力差、易感冒等肺腎虧虛表現，治療上注重補益肺腎，提高機體免疫力。在辨證處方的基礎上，常加用靈芝、紅景天補益正氣，提高抵抗力，減少感染的發生；加羌活、益智仁減少激素對HPA軸抑制，防治激素不良反應。呂教授認為羌活屬于風藥范疇，歸膀胱、腎經，符合腎病“從風論治”的治療思路[2]；益智仁歸脾、腎經，具有暖腎固精溫脾之功，可以補腎氣、填腎精。除了中醫認識，呂教授還關注藥物的現代藥理研究，以達到中西醫有效結合。現代藥理研究[3-5]表明，羌活具有調節垂體—腎上腺系統的作用，拮抗激素對該系統的抑制作用，此外，羌活中的紫花前胡苷具有改善學習記憶障礙的功能。另有文獻[6-7]也提到，益智仁具有保護神經、提高學習記憶等作用，減少或消除激素對患者記憶力和精神狀態的影響。

4　病案舉例

患者，女，22歲。2012年6月5日初診。患者主因“持續尿蛋白半年”來診。現病史：患者半年前無明顯誘因出現雙下肢水腫，繼之水腫加重，就診于當地醫院，確診為“腎病綜合征”，腎穿刺活檢示：腎小球膜性腎病(Ⅰ期)。予口服潑尼松60 mg治療，每天1次，尿蛋白持續陽性至今。刻下癥：倦怠乏力，口干咽干，勞累后雙下肢水腫甚，休息后水腫緩解。納眠尚可，二便調。舌黯紫邊有齒痕，苔膩，脈弦數。現用潑尼松55 mg，每天1次。中醫辨證：熱毒蘊結，水停瘀阻。治法：清熱解毒，活血利水。處方：桑葉10 g、菊花10 g、金銀花10 g、連翹10 g、辛夷10 g、白芷10 g、豬苓30 g、茯苓30 g、白花蛇舌草30 g、澤蘭30 g，14劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。醫囑：(1)潑尼松撤減方法：60 mg，每天1次(即12片/天，或寫成12/12片)，服用2周后，測尿蛋白若持續陰性，則減量為12/11片，若持續陰性，每周減量一次，依次為12/10片→12/9片→12/8片……12/0片→11/0片→10/0片……，減至4/0時，維持半年。(2)阿法D3 0.25 μg×20×3盒， 0.25 μg/天。

2012年9月10日五診：乏力，輕度皮膚瘙癢，月經量明顯減少，2天即凈。納可，眠佳，大便稀，日行1次，小便調。舌質淡，苔白膩，脈沉。查尿蛋白(-)。目前潑尼松用量7/0片。辨證：氣血不足、肝腎虧虛，瘀阻水停。治法：益氣養血，補益肝腎，通經活絡。處方：生黃芪30 g、當歸10 g、豬苓30 g、川芎15 g、茯苓30 g、白花蛇舌草30 g、劉寄奴10 g、羌活30 g、益智仁10 g、生地黃30 g、制何首烏10 g，14劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。

2013年6月3日十診：全身皮疹，瘙癢，平躺腰酸，余無不適。納眠均可，二便調。舌淡苔黃膩，脈滑數。查血常規、尿常規無明顯異常。目前潑尼松用量3/0片。辨證：血瘀血熱，風毒傷腎。治法：活血涼血，祛風解毒。處方：羌活20 g、益智仁10 g、丹參30 g、川芎15 g、牡丹皮20 g、赤芍20 g、荊芥炭10 g、防風10 g、炒梔子10 g、蟬蛻10 g、紫花地丁15 g、白蒺藜20 g，28劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。

按該案患者腎穿刺活檢提示為腎小球膜性腎病，而對于此種病理類型，單用糖皮質激素治療常常無效或療效有限，故該患者服大劑量激素(60 mg，每天1次)近半年，尿蛋白仍持續陽性。呂仁和教授治療腎病綜合征，首先在中醫整體觀的指導下，囑患者在飲食方面，低鹽、優質低蛋白飲食；在情志方面，開導患者“智慧的沐浴，思辨的快樂”；活動量上，強調要適當，要量力而為，以不感到疲乏為度等。初診時，此為病程第一段，患者激素用量較大，且是治療初期，熱、毒、水、瘀阻于腎絡，以標實為主，故藥以桑葉、菊花、金銀花、連翹、辛夷、白芷、白花蛇舌草清熱解毒，豬苓、茯苓、澤蘭活血利水。五診時，病程進入第二段，查尿蛋白(-)，腎臟病病情基本緩解，但出現乏力、月經量少等氣血不足，肝腎虧虛之象，故標本同治，補虛為主，輔以活血利水、通經活絡以治標。十診時，病程進入第三段，小劑量潑尼松維持治療。由于激素的累積使用，患者出現全身皮疹，瘙癢等激素不良反應，且瘀久亦可化熱，故用羌活、益智仁減少激素對HPA軸抑制，緩解激素不良反應；丹參、川芎、牡丹皮、赤芍、紫花地丁活血涼血、清熱解毒；荊芥、防風、梔子、蟬蛻為呂教授常用“藥串”，合白蒺藜，共奏疏風、祛風、搜風、滅風之效。

5　小結

目前，單獨應用西藥治療原發性腎病綜合征效果不甚理想，不良反應大且易復發。單獨應用中藥，則可能存在起效較慢且有可能錯過激素治療時機。因此，中醫藥聯合激素治療原發性腎病綜合征在減毒、增效方面的優勢突顯出來。呂仁和教授在臨床一線工作50余載，在中醫藥聯合激素治療原發性腎病綜合征方面具有豐富而獨到的經驗，不僅中藥處方藥簡效專，而且激素的用量用法獨具特色，且臨床證明療效頗佳。呂教授這種“古為今用，西為中用”的治學態度，值得每一位中醫工作者思考和學習。

[1]王海燕.腎臟病學[M].北京：人民衛生出版社，1996：597.

[2]趙進喜，肖永華.呂仁和臨床經驗集(第一輯)[M].北京：人民軍醫出版社，2009：166-171.

[3]李智勇，張興水，王軍練，等.羌活的研究進展[J].陜西中醫學院學報，2003，26(6)：56-59.

[4]徐惠潑.羌活揮發油的藥理作用研究[J].中草藥，1991，22(1)：28-30.

[5]張鵬，楊秀偉.羌活化學成分進一步研究[J].中國中藥雜志，1996，21(5)：295-296.

[6]陳萍，王培培，焦澤沼，等.益智仁的化學成分及藥理活性研究進展[J].現代藥物與臨床，2013，28(4)：617-623.

[7]嵇志紅，于新宇，張曉利，等.益智仁水提取物對東莨菪堿所致記憶獲得障礙大鼠的干預效應[J].中國臨床康復，2005，9(28)：120-122.

(本文編輯： 董歷華)

北京市中醫藥薪火傳承“3+3”工程(JB059)；國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目(JB063)；北京中醫藥大學薪火傳承研究項目(JX150)

北京中醫藥大學第一臨床醫學院[黃苗(碩士研究生)、閆璞(碩士研究生)]；中國中醫科學院博士后流動站(王世東)；北京中醫藥大學第一臨床醫學院內分泌科(王世東)；中醫內科教研室(肖永華)

黃苗(1987- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：腎病內分泌。E-mail：huangmiao0306@126.com

肖永華(1975- )，女，博士，副教授，副主任醫師，碩士生導師。研究方向：腎病內分泌。E-mail：water_aqua@126.com

R249

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.034

2016-01-13)