桂枝茯苓丸治療頑固性失眠驗案2則

匡武

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桂枝茯苓丸治療頑固性失眠驗案2則

匡武

桂枝茯苓丸具有化瘀生新、調和氣血之功，為化瘀消癥之緩劑，臨床多用之治療婦科疾病，用其治療失眠鮮有報道。筆者近年來根據《內經》陰陽出入之旨及葉天士的“久病入絡”理論，應用桂枝茯苓丸加減治療瘀血阻絡型頑固性失眠療效佳。

頑固性失眠；桂枝茯苓丸；驗案

失眠，通常指患者對睡眠時間和(或)質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗[1]。失眠是臨床常見的病癥之一，屬于中醫“不寐”范疇，部分失眠患者經過自身調理或中西醫治療后能夠治愈或緩解，部分失眠患者久治不愈，發展為頑固性失眠。頑固性失眠嚴重影響患者的正常工作和生活，給患者帶來長期較重的精神負擔和痛苦。

目前臨床常用的西醫催眠藥物可分為苯二氮卓類和非苯二氮卓類，這兩類藥物對短期失眠患者一般可迅速緩解癥狀。但對于頑固性失眠患者，容易產生耐受性、依懶性，且不良反應較多，因此，很多失眠患者愿意尋求中醫藥治療。筆者近日臨床發現，對瘀血阻絡型頑固性失眠患者，采用桂枝茯苓丸治療效佳，現將驗案2則與同道共享。

1　典型案例

案例1，患者，女，74歲，住院患者，住院號19191。患者主因“間斷心前區疼痛2年，加重1個月”于2015年9月21日入院。1年前曾行冠狀動脈造影檢查，明確診斷為“冠心病”，長期口服冠心病二級預防藥物治療。此次住院期間患者訴失眠10余年，入睡困難，服用艾司唑侖2片/天，可入睡1～2小時，多夢紛紜，甚至徹夜難眠，伴有呃逆，納呆，雙目黯黑，唇暗。舌淡黯，苔薄白，脈沉。抑郁病史，現服用舍曲林治療。中醫診斷：胸痹、不寐、郁證。證屬瘀血阻絡，治以活血化瘀，以桂枝茯苓丸加減，處方：桂枝12 g、茯苓15 g、赤芍30 g、牡丹皮15 g、桃仁12 g、生地黃45 g、降香9 g、郁金9 g、木香3 g、川芎6 g、蘆根15 g、王不留行6 g、穿山甲6 g。3劑，水煎服，每天1劑。3劑后患者失眠明顯好轉，已可睡6～7小時，后繼以上方加減服用7劑出院，失眠未反復。囑其規律作息，暢情志。

按該患者有胸痹、郁證病史，雙目黯黑，唇暗，舌淡黯，瘀血征象較明顯，所以臨床不難判斷為瘀血阻絡證，選用桂枝茯苓丸加減治療。方中以桂枝茯苓丸活血化瘀通絡，王不留行、穿山甲通降陽明，助陽入陰；降香、川芎取其辛香入絡逐瘀之意；木香、郁金，取顛倒木金散意，以疏郁散滯；同時配合大劑量地黃，一則可以活血，二則養血以生新血，故而收效顯著。

案例2，患者，女，59歲，門診患者，初診日期：2012年9月23日。主訴失眠20余年。患者20多年來經常失眠，入睡困難，甚時徹夜不眠，每天服用2片艾司唑侖亦無效，睡眠時間不超過3小時，同時兼有夜尿頻，口干不欲飲，雙下肢皮膚干燥。舌黯紅，質蒼老，苔薄黃，脈弦。中醫診斷：不寐。證屬瘀血阻絡，治以活血化瘀，處方以桂枝茯苓丸加生地黃45 g，具體方藥為：桂枝9 g、茯苓15 g、赤白芍各15 g、牡丹皮9 g、桃仁10 g、生地黃45 g。14劑，水煎服，每天1劑，早晚各1次。藥進兩周，患者欣喜復診，訴多年失眠已經幾乎痊愈，每天能睡6～7小時，安眠藥已全部停用，口干及足跟干燥好轉，但雙足趾多年不見的足癬近兩三天發作，處方在上方基礎上加澤瀉10 g、竹茹10 g。14劑，水煎服，每天1劑。再次復診時失眠未反復，足癬已愈，后以益氣養血為主。囑其規律作息，暢情志。

按該患者除口干不欲飲、黯紅舌以外，瘀血征象并不明顯，但依據方證學理論，雙下肢皮膚干燥亦為瘀血阻絡的表現之一。所以綜合以上考慮，選用桂枝茯苓丸加生地黃治療，桂枝茯苓丸散去原有瘀血，新生之血方才得以榮養。“伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根”，生地黃養血活血，可下灌其根，促進新血的生成。

2　討論

桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥、桃仁組成，具有化瘀生新、調和氣血之功，為化瘀消癥之緩劑。原治婦人宿有癥病，瘀留胞宮，妊娠胎動不安，漏下不止者，臨床多用之治療婦科疾病，除1例偶然性失眠驗案外[2]，用其治療失眠鮮有報道。

2.1失眠的基本病機為陽不入陰

《黃帝內經》中有很多關于寤寐的論述，其中有代表意義的如“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”“胃不和則臥不安”，后世醫家歸納為“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤”。筆者根據《內經》“陽入于陰則寐”之說，考慮不寐基本病機為陽不入陰，故在臨床中治療失眠主要把握《內經》陰陽出入之旨，陽入于陰則寐，反之則不寐，所以關鍵的一點是找到影響患者陽不入于陰的障礙，或虛或實，治療大法不過為助陽入于陰而已。實證以肝郁化火、痰熱內擾、瘀血阻絡為主，虛證不外乎心脾兩虛、心膽氣虛、陰虛火旺等。

2.2瘀血與不寐

瘀血作為不寐的致病因素始于王清任，他在《醫林改錯》中談到：“不寐一證乃氣血凝滯”“夜寐多夢是血瘀”“夜不能睡，用安神養血藥治之不效者，此方若神。”瘀血上阻腦絡，則氣血不得上榮；瘀血阻礙氣機升降，則可變生郁、痰、火等諸邪，相互為患；瘀血可使心腎失交而致不寐。臨床中，患者除夜不能寐以外，尚可見頭痛胸痛，雙目黯黑，唇暗，舌黯紅，或有瘀點瘀斑，或舌下脈絡迂曲怒張，脈澀而細等瘀血征象。有回顧性臨床研究顯示，失眠患者多兼有血瘀證，加入活血化瘀藥對治療有益[3]，大量臨床報道從瘀論治，運用血府逐瘀湯加減治療頑固性失眠可獲良效[4-6]，甚至對于無瘀血表象的的頑固性失眠，應用血府逐瘀湯亦能獲效[7]。

2.3血瘀逐瘀湯與桂枝茯苓丸的區別選用

血府逐瘀湯與桂枝茯苓丸同為活血化瘀方，但在治療瘀血阻絡型失眠時需區別選用。筆者認為，如果病程不長，采用血府逐瘀湯治療確實可獲良效；但是對于病程時間較長的頑固性失眠患者，單純選用血府逐瘀湯來治療，則顯效力不足。筆者根據葉天士“久病入絡”理論，考慮久病瘀血已散入絡脈，化瘀當用入絡之品，選用桂枝茯苓丸為主方，方中桂枝辛可散，且具有一股特異香味，符合葉天士“辛香入絡”理論，方中茯苓尚具有安神寧心之功，有助于睡眠；桂苓同用，具有氣化之力，故而方雖為活血消癥之劑，但不用桃仁、牡丹皮等活血藥命名，卻命名為桂枝茯苓丸，可見桂苓氣化作用才是本方的方根。《金匱要略》中有言“血不利則為水”，苓桂氣化之功，一可以助牡丹皮、桃仁、芍藥活血化瘀通絡；二則可氣化因瘀而停之水。諸藥合用，以復氣化之常是其立方本意。因此，對于瘀血阻絡型頑固性失眠患者，桂枝茯苓丸較血府逐瘀湯更合適。

[1]失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(草案)[J].中華神經科雜志，2006，39(2)：141-143.

[2]張亮亮.失眠治驗一得[J].上海中醫藥雜志，2009，43(2)：27.

[3]潘宋斌，董夢久，田金洲.失眠與瘀血的關系[J].湖北中醫學院學報，2005，7(4)：43-44.

[4]楊敬.血府逐瘀湯加減治療頑固性失眠52例臨床觀察[J].河北中醫，2011，33(12)：1813，1848.

[5]付冰，顧靜.運用血府逐瘀湯治療失眠證50例[J].遼寧中醫學院學報，2002，4(2)：118.

[6]孟磊.加昧血府逐瘀湯治療失眠48例[J].陜西中醫，2004，25(8)：700-701.

[7]方圓，胡穗發.血府逐瘀湯治療無瘀血表象之頑固性失眠1例[J].中醫藥導報，2009，15(12)：56.

(本文編輯： 董歷華)

北京中醫藥大學東方醫院心內科

匡武(1983- )，碩士，主治醫師。研究方向：中西醫結合治療心血管病。E-mail：kuangwu_200@163.com

R249

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.037

2016-04-01)