腹腔鏡與開腹直腸癌Dixon根治術術后并發癥發生率的比較

羅輝 張忠民 黃健

(1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬貴州省人民醫院普外科，貴州 貴陽 550004)

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腹腔鏡與開腹直腸癌Dixon根治術術后并發癥發生率的比較

羅輝1張忠民2黃健1

(1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬貴州省人民醫院普外科，貴州 貴陽 550004)

直腸癌； 腹腔鏡； Dixon根治術； 術后并發癥

近年來腹腔鏡(LS)直腸癌根治術得到廣泛應用，該方法具有創傷小、疼痛輕、美容效果好、術后恢復快等優點,其短期療效已得到認可[1]，并且在淋巴結清掃數目和范圍上兩者無差異，同樣可達到根治效果[2]。本研究通過回顧性分析腹腔鏡與開腹(OS)結直腸癌Dixon根治術術后并發癥發生特點及發生率的差異，進一步研究腹腔鏡應用于直腸癌的可行性及如何防范術后并發癥的出現。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2013年1月至2015年10月收治的190例行直腸癌Dixon手術患者的臨床資料，將其分為觀察組(LS)與對照組(OS),其中LS組100例，OS組90例。LS組：男 54 例，女 46 例，平均年齡57歲；OS組：男 40 例，女 50 例，平均年齡58歲。 兩組患者在性別、年齡、腫瘤直徑、病灶部位、Ducks 分期等一般資料上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)術前無嚴重的心、肺、泌尿系并發癥，能耐受腹腔鏡手術；(2)腹腔鏡組排除中轉開腹病例；(3)手術方式為Dixon術式；(4)包括因術后并發癥再次入院的病例；(5)無腹部手術史；(6)未進行術前新輔助放化療。

1.3 手術方法 兩者患者均常規行術前腸道準備。觀察組患者取Trendelenburg體位，臍部Hasson法建立氣腹，置入10 mm Trocar及腔鏡，經右側鎖骨中線平臍及麥氏點稍內側分別置入5 mm、12 mm Trocar，經左側反麥氏點稍內側置5 mm Trocar，置入相應操作桿。常規探查腹腔網膜有無種植，肝、脾、胃、小腸及腹內結腸有無轉移，推開小腸袢，按TME原則行腫瘤切除及周圍淋巴結清掃，在左下腹或經恥骨聯合上方取小切口取出標本并置入吻合器釘砧，重建氣腹，經肛門置入吻合器完成乙狀結腸-直腸端端吻合。對照組行常規的開腹手術。

1.4 觀察指標 觀察對比兩組患者術后肺部感染、泌尿系感染、吻合口瘺、吻合口出血、腹腔內遲發性出血、切口感染、尿潴留、腸梗阻的發生率。

2 結 果

術后肺部感染LS組為1例,OS組為7例；切口感染LS組為2例，OS組為9例；尿潴留LS組為2例，OS組為9例；兩組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。泌尿系統感染LS組為3例，OS組為2例；吻合口瘺LS組為3例，OS組為2例；吻合口出血LS組為2例，OS組為1例，腹腔內遲發性出血LS組為2例，OS組為2例；腸梗阻LS組為4例，OS組為3例；兩組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后LS組與OS組并發癥總發生率分別為19%與38%(P<0.05)。其中早期炎性腸梗阻LS組2例，OS組2例；粘連性腸梗阻LS組1例，OS組1例；吻合口狹窄LS組1例，OS組0例；兩組均未發現吻合口復發病例。

3 討 論

LS手術，腸管不會被暴露在空氣中，手術視野清晰，減少了對腸管大范圍的翻動，減輕腹腔內粘連；對機體細胞免疫的干擾小，維持了機體免疫平衡[3]。TME理念的普及，增加了保肛率，改善了患者的生活質量。有學者[4-5]報道LS結直腸癌術后總的并發癥發生率為5.8%～37.8%，OS組為30.0%～40.2%。本研究術后并發癥總發生率為LS組19 %，OS組38%，與上述研究結果一致。對比LS組與OS組術后并發癥總發生率可以看出LS組顯著低于OS組。其中肺部感染、切口感染、尿潴留發生率腹腔鏡組低于OS組；吻合口瘺、吻合口出血、腹腔內遲發性出血、腸梗阻兩者無明顯差異。進一步證明腹腔鏡適合應用于直腸癌根治，且其術后療效優于開腹。在麻醉醫師配合下，降低氣腹壓力，可減少對呼吸系統的影響；腹腔鏡高清顯示及其放大效應，可以更好的辨認及保護盆腔植物神經，降低術后尿潴留的發生率。其次手術切口小、疼痛輕、下床活動早，可以較早地拔除尿管，均可降低呼吸系統并發癥及尿潴留的發生率。本研究結果顯示，術后LS組呼吸系統并發癥發生率為1% 低于OS組(6.7%)；術后LS組尿潴留的發生率為2%低于OS組(10%)。肥胖、糖尿病、切口長、切口暴露時間長、電刀的使用是切口感染的高風險因素[6]。M.Degiuli等[5]曾報道腹腔鏡手術后切口感染率為1.8%，明顯低于開腹組的7.6%～17.0%。本研究統計的切口感染率與上述報道一致。

吻合口瘺是直腸癌手術后的主要并發癥，國外報道[7]發生率為3.09%～13.68%，本研究吻合口瘺總發生率為2.6%，本研究兩組吻合口瘺發生率差異無統計學意義。性別、術前合并糖尿病、貧血、低白蛋白血癥、腸梗阻、Duke’s 分期及腫瘤下緣距肛緣距離是我國直腸癌前切除術后吻合口瘺發生的主要危險因素。本研究出現吻合口瘺5例。分析原因如下：(1)端側吻合方式：直腸下動脈走行在肛提肌表面一類似隧道樣的結構里，在直腸出盆膈處直接進入直腸肌層，并進一步向黏膜下層分布；端側吻合方式可能損傷直腸下動脈導致殘端缺血，形成瘺；(2)切割閉合器的重疊使用；(3)遠端直腸裸化不充分，組織較厚。為降低吻合口瘺發生率，如術中發現局部組織水腫較嚴重、腸道準備欠充分、吻合欠滿意、張力較大等情況下可選擇末端回腸預防性造瘺術，在很大程度上可降低術后吻合口瘺的發生率。

[1] Veldkamp R,Kuhry E,Hop WC,et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for coloncancer：short-term outcomes of a randomised trial[ J].LancetOncol, 2005, 6 (7):477-484.

[2] 楊慶龍,張忠民,顏登國. 腹腔鏡與開腹直腸癌手術淋巴結清掃數目的比較[J]. 貴州醫藥,2015,39(11) :1010-1012.

[3] 柳維林,毛瑞奎,范克鋒,等. 腹腔鏡與開腹直腸癌手術對患者術后免疫功能影響的研究[J].腹腔鏡外科雜志 ,2015,20(10) :742-744.

[4] ParkI J, Choi GS, Lim KH, et al. Laparoscopic resection of extrape-ritoneal rectal cancer: a comparative analysis with open resection [J].Surgical Endoscopy, 2009,23(8):1818-1824.

[5] Degiuli M,Mineccia M,Bertone A,et al.Outcome of laparoscopic colorectal resection[J].Surg Endose,2004,180:427-432.

[6] 丁杰,張忠民,潘揚,等.普通外科切口感染危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志,2009,16(19) :2106-2108.

[7] Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer[J]. Arch Surg, 2012, 17: 1-7.

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