經臍整形切口手助式腹腔鏡直腸癌根治術臨床應用20例分析

李經珒 楊樺 杜吉義

(1.貴州醫科大學臨床醫學系,貴州 貴陽 550002;2.貴陽市第一人民醫院普外科，貴州 貴陽 550002)

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經臍整形切口手助式腹腔鏡直腸癌根治術臨床應用20例分析

李經珒1楊樺2△杜吉義2

(1.貴州醫科大學臨床醫學系,貴州 貴陽 550002;2.貴陽市第一人民醫院普外科，貴州 貴陽 550002)

經臍入路臍整形切口； 手助式腹腔鏡； 直腸癌根治術手術

腹腔鏡技術在胃腸手術的應用因組織損傷及對內環境影響小得到迅速推廣，手術者對經腹部腹直肌探查小輔助切口(包括手助式)、經自然腔道入路、免輔助切口等技術進行了探索，各種術式均有其利弊，需結合臨床實際及手術者技能合理選用[1]。本文介紹經臍整形切口手助式腹腔鏡直腸癌根治術8例臨床應用，探索腹腔鏡直腸癌根治術中復雜操作及大標本取出的解決方法，同時又能體現在經自然腔道內鏡手術(NOTES)基礎上探索操作更為簡單、安全，并具微創性及美觀性的腹壁微瘢痕手術入路。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 2012年1月至2015年1月直腸癌病例共8例，其中男6例，女2例，年齡42～68歲。瘤體下緣距齒狀線5～15 cm，瘤體長徑為2.5～3.5 cm，分期T1N0M01例，T2N0M06例，T3N0M01例，術前CT均無瘤體侵及直腸周圍征象。

1.2 方法

1.2.1 手助切口建立 常規建立氣腹，經臍、左上腹、左中腹、右中腹、右下腹部戳0.5～1.2 cm孔并置入腹腔鏡器械后進行腹腔常規探查，于原臍上切開長約5 cm的“馬蹄“形切口并切開相應臍上緣切除相應皮瓣，經此切口切開皮下組織、腹白線、腹橫筋膜、腹膜逐層進腹，由此經臍檐得到一直徑約5.0 cm的近圓形輔助切口并行頓性擴張，經此切口，置入切口保護器，術者申入操作手完成手助式腹腔鏡手術操作。

1.2.2 手術過程 患者取頭低足高位，術者位于患者右側，經臍戳孔置入腹腔鏡探查腹腔，作直腸癌部位及手術時分期判斷，建立操作孔。經臍上緣作馬蹄形切口，邊長5 cm，切除切口內皮膚、皮下組織，切開腹白線及腹膜，鈍性擴張臍切口并置入保護套，術者左手經保護套入腹腔，建立其它操作孔，以右下腹為主操作孔，左上腹為副操作孔，右中腹置入腹腔鏡。以手顯露手術視野并牽拉乙狀結腸顯露直腸下動靜脈，距血管根部1 cm施合成夾后斷離腸系膜下動靜脈，沿鄧氏筋膜淺面分別經骶前直腸后、直腸兩側及前方分離直腸及其系膜達腫瘤下緣5 cm并裸化直腸，距腫瘤下緣2～2.5 cm后切割閉合器于此斷離直腸，殘端經手肋切口提出腹腔外，距腫瘤近端10 cm荷包鉗鉗夾并斷離乙狀結腸，乙狀結腸殘端作荷包縫合，完整切除相應乙狀結腸和直腸及其系膜。吻合器蘑菇頭置入乙狀結腸殘端并收緊荷包線并經手助切口送入腹腔手肋于直腸殘端行吻合器端_端吻合。

1.2.3 臍檐“馬蹄”形切口臍孔整形 分三層縫合切口，首先用1-0薇喬線間斷縫合關閉腹膜、腹橫筋膜及腹白線，為減小皮膚張力，游離皮下組織，4-0微喬線行皮下組織與臍蒂(臍板與.腹白線相連處)行環形“荷包”式縫合，下拉切口上緣腹部皮瓣，使之與臍檐皮下組織相合，將“馬蹄“形切口皮下組織再行環形“荷包”式縫合，最后采用皮內縫合技術，將切口4-0薇喬線環形縫合，使之收縮成為細弧線狀從而關閉切口，該疤痕緊貼臍檐上緣，用該方法重建臍，術后臍切口上方皮膚形態呈放射狀皺褶，20 d后，該臍切口上方的皮膚放射狀皺褶自然整形，恢復臍形態。

2 結 果

應用該術式完成直腸癌根治術8例，手術過程平均用時200 min，術中出血100 mL。術后次日病人下床活動；術后第3～4天病人胃腸功能恢復并開流質渡飲食，術后第20天恢復臍形態，局部切口僅見微小疤痕，美觀效果良好,患者生活質量好。

3 討 論

微創外科是現代外科的重要標志之一，微創外科現念不僅要求以最小的組織及器官損傷達到外科治療的目的，還要求達到近期及遠期康復過程中最小的生理與心理影響。隨著腹部外科微創技術的發展,腹壁無疤痕手術成為臨床醫師不斷追求的目標。歸納總結腹腔鏡微創技術在腹部外科的應用，其發展主要經歷了以下幾種方式：(1)全腹腔鏡式手術，腹部外科以腹腔鏡膽囊切除術為代表；(2)腹腔鏡輔助式手術，指腹腔鏡技術與手助式及開腹手術結合共同完成手術，手術操作方便易行，在腹腔鏡胃腸手術方面得到廣泛應用[1]；(3)近年來開展的經人體自然通道免輔助切口腹腔鏡技術(NOTES技術)及經臍內鏡技術(TUES技術)[2-3]。本文術者通過經臍入路手助式腹腔鏡技術，探索經臍單孔腹腔鏡技術難以完成的大標本取出及復雜操作技術。經臍輔助切口，通過整形，恢復臍外觀，達到微小疤痕的目的。該術式應用于腹腔鏡直腸癌根治手術操作中術者空間感覺好，易于術中顯露、分離切除并清掃淋巴結、腸吻合、解決術中出血等手術操作。達到開腹手術根治要求，縮短了手術時間，對病人遠期心里影響小，具有臨床實用價值。

[1] 方馳華，范應方，戎禎祥，等.“藍蝶”手助技術在腹腔鏡腹部技術的應用[J].第二十屆全國肝膽胰外科學術會議暨嶺南外科論壇文集，2007,7(1)23-25.

[2] 張陽德．經人體自然腔道內鏡下手術(NOTES)的臨床應用分析[J].中國內鏡雜志．2010,16(8)：785-787.

[3] 查選平,邢新.臍和臍整形術及其進展[J].實用美容整形外科雜志，2001,12(5)：256-257.

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1000-744X(2016)03-0289-02

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