兒童DCD供腎腎移植1例報告及文獻復習

王欣 李敏 梁國標△ 王遠亮 楊壘 陳宗平

(遵義醫學院附屬醫院,1.泌尿外科；2.腎內科，貴州 遵義 563003)

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兒童DCD供腎腎移植1例報告及文獻復習

王欣1李敏1梁國標1△王遠亮1楊壘2陳宗平1

(遵義醫學院附屬醫院,1.泌尿外科；2.腎內科，貴州 遵義 563003)

腎移植； 心死之器官捐獻； 兒童

我院于2014年8月成功完成了貴州省首例兒童心死亡后器官捐獻(DCD)單側供腎成人腎移植術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 供體：8歲女童，體質量24.1 kg，因顱內腫瘤救治無效，經檢查雙腎功能良好，適合器官捐獻，家屬簽署相關文書同意捐獻器官，在心臟停跳后觀察3 min根據心臟死亡判定標準宣告患者心臟死亡，之后開始摘取器官。供體左腎保留部分腹主動脈和腔靜脈壁，供腎大小7.0 cm×3.8 cm×3.0 cm，供腎體外灌注修整后移植給受體。供體右腎通過中國人體器官分配與共享系統分配至其他醫院。受體：50歲女患，體質量49.8 kg，因高血壓腎病導致腎功能衰竭，規律血液透析3年4個月，入院時血肌酐916 μmol/L。術前完善血、尿常規、肝腎功能、電解質、空腹血糖、凝血功能、胸片、心電圖、心臟彩超等檢查。供體與受體ABO血型均為A型、Rh陽性，術前淋巴細胞毒交叉配型(CDC)陰性，群體反應抗體(PRA)0%。受體術前給予嗎替麥考膠囊(驍悉)2.0 g口服。

1.2 手術方法 供腎為單支腎動、靜脈，供腎植入受者右側髂窩。切開受者皮膚時給予甲強龍300 mg靜滴，供腎動、靜脈分別與受體髂外動、靜脈行端側吻合，吻合完成后恢復血供，供腎顏色迅速由蒼白變紅潤，再次予甲強龍300 mg靜滴，2 min后見供腎輸尿管有尿液溢出。行黏膜下隧道法將供腎輸尿管與受體膀胱吻合，輸尿管內留置F5號雙J管行內引流，觀察30 min術區無出血，術區留置引流管后逐層縫合切口。熱缺血時間20 min、冷缺血時間120 min。

2 結 果

術后3d內給予甲強龍治療，術后第1天總尿量869 mL，患者血肌酐逐漸下降。術后第3天改為口服強的松+嗎替麥考+環孢素治療。術后第5天患者突發右下腹疼痛，術區引流管有鮮紅色液體引出，急診彩超提示移植腎上極有一長約2 cm破口、移植腎周血腫，腎動脈吻合口通暢、腎靜脈回流良好，考慮急性排斥反應致移植腎破裂。于當日行急診手術修復腎臟破口，見破口約2.5 cm長，腎實質完全裂開，但腎盂黏膜完整，輸尿管無增粗。移植腎破裂修補術后再次予甲強龍抗排斥反應，但術后患者出現無尿，術后第2天發現患者切口引流處引出較多淡血性液體(543 mL)，行引流液肌酐檢查提示明顯高于靜脈血肌酐，經保守治療5 d后術區引流液無明顯減少，考慮為輸尿管膀胱吻合口漏尿，遂于移植腎破裂修補術后第7日行急診手術探查，術中發現移植腎中部外側有一長約1.5 cm的表淺皮質裂傷，血和尿液自該處溢出，輸尿管明顯增粗，輸尿管及輸尿管膀胱吻合口無破損和漏尿。切開輸尿管壁，見輸尿管內流出暗紅色血尿和少量血凝塊，考慮血凝塊堵塞雙J管。輸尿管減壓后移植腎中部表淺皮質裂傷處的滲血滲液明顯減少。沖洗腎盂，取出F5號雙J管重新置入F6號雙J管，縫合輸尿管壁。腎實質表淺裂傷處予生物蛋白膠噴灑后外用脂肪組織覆蓋，在無明顯出血和漏尿后縫合切口。術后患者術區引流液明顯減少，復查彩超提示腎臟完好、血流通暢、術區無積液，但患者仍無尿，根據各項檢查考慮為移植腎功能延遲恢復，給予血液透析、潑尼松+嗎替麥考+環孢素三聯免疫抑制劑治療同時加用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)，ATG治療5 d。于第3次手術后第4天尿量逐漸恢復，第3次手術后第10天尿量恢復至正常。腎移植術后46 d患者順利出院，出院時尿量1 850 mL、血肌酐115 μmol/L，移植腎大小9.9 cm×4.8 cm×3.6 cm。術后2個月拔出雙J管。隨訪至術后10個月，患者尿量1 670 mL、血肌酐87 μmol/L，尿蛋白陰性，彩超提示移植腎大小10.8 cm×5.0 cm×4.2 cm，血流通暢，無血管狹窄。

3 討 論

研究[1]指出，可將供者年齡>5歲、供腎長徑>7 cm作為兒童單側供腎成人腎移植的標準，對此國內學者[2]也做出相關報道并取得良好效果。本例供體8歲，供腎長徑7.0 cm，經歷3次手術后最終獲得成功。筆者認為兒童DCD單側供腎成人腎移植具有可操作性，在術前選擇合適受體、術中注意手術操作技巧、術后密切觀察并及時做出相應處理的前提下具有良好的臨床效果。

移植腎自發性破裂是腎移植術后早期的嚴重并發癥之一，其發病率為0.3%～8.5%[3]，可發生于術后3周，以術后第1周最多見，一般認為與排斥反應有關，也可與移植腎缺血再灌注損傷、尿路梗阻、移植腎血管血栓形成、受體突然增加腹壓有關。行彩色多普勒超聲檢查動態觀察移植腎可以早期識別移植腎急性排斥反應及自發性破裂[4]，有利于對急性排斥反應及移植腎自發性破裂等并發癥做出及時處理。對于出血量大、術區血性引流液多、血壓下降明顯者，應及時手術探查，術中應根據腎臟裂口大小、腎臟顏色、功能決定是否保留腎臟。修補腎臟破口時，破口處可填塞肌肉、脂肪組織，然后使用可吸收線小心縫合，但同時應注意，自發性破裂的腎臟，尤其合并有急性排斥反應時，腎臟組織一般較脆弱，縫合時容易造成撕裂，若縫合失敗時不應強行縫合，可采用明膠海綿壓迫止血、表面噴灑醫用膠。該例患者兩次修補移植腎破口時均于創面噴灑康派特醫用膠，經觀察可取得較好的輔助止血效果。王洪偉[5]等指出，腎包膜切開是預防移植腎自發性破裂的主要方法之一。移植腎自發性破裂多與排斥反應有關，故手術修補后合理地調整免疫抑制治療方案是必要的。

腎移植后尿瘺是腎移植后除尿路感染之外第二常見的尿路并發癥，其在腎移植術后早期的發生率較高，約為3%～10%[6]，絕大部分發生在腎移植術后3周以內[7]。取腎或修腎過程中腎門脂肪修剪過多、腎盂及輸尿管損傷，移植腎的輸尿管保留過長、成角、扭曲，輸尿管裁剪過短與膀胱吻合時張力過大，輸尿管膀胱再植或閉合膀胱時嚴密性不夠，引流管放置不當壓迫輸尿管等都可能造成腎移植術后尿瘺。依照腎移植后尿瘺的“五步診治流程制度”對尿瘺的診斷并不困難[8]。該例患者出現術區引流量增多后立即行彩超檢查，提示腎血供豐富、腎動脈吻合口通暢、腎靜脈回流良好，行引流液肌酐檢查發現明顯高于靜脈血肌酐，考慮為腎移植術后尿瘺，經保留導尿及術區負壓引流保守治療5 d后術區引流液無明顯減少，遂行手術探查。經手術探查，發現該患者系因血凝塊堵塞輸尿管管腔及雙J管后致輸尿管腎盂內壓增高，從而發生移植腎表淺實質裂傷，導致血和尿自腎實質表面溢出。這在腎移植術后尿瘺的原因當中相對少見，若不及時對輸尿管腎盂進行減壓則可導致移植腎完全破裂。我們認為，腎移植術后一旦發生尿瘺，首先應明確原因，在確保導尿管及引流管通暢的情況下，若彩超發現輸尿管明顯擴張而導尿管無尿液引出的情況下，應積極手術探查，及時的輸尿管腎盂減壓對預防移植腎破裂、挽救移植腎具有重要意義。

[1] FeltranLde S, Nogueira PC, Bocaletti AP, et al. Assessment of factors determining graft size in transplant of cadaver kidneys from child donors[J]. Transplantation,2005,79(12):1731-1736.

[2] 鄧德成，龔朝陽，馮春在，等.幼兒心臟死亡器官捐獻單側供腎成人腎移植的臨床研究[J].器官移植，2012，3(4):209-212，240.

[3] 任吉忠，閔志廉，朱有華.腎移植圍手術期的觀察與處理[M].上海:第二軍醫大學出版社，2002，52.

[4] 王麗紅，石磊，姜進軍，等．移植腎破裂超聲表現一例[J].中華醫學超聲雜志:電子版，2011，8(9):2058-2060．

[5] 王洪偉，李慎勤，楊德安，等.移植腎自發破裂的診治[J].臨床泌尿外科雜志，1999，14(4):204-205.

[6] 李沙丹，王慶堂，陳衛國，等.腎移植10年514例術后尿瘺23例：分類及治療[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(5):785-788.

[7] 洪欣，李州利，王爽，等.腎移植術后尿瘺的治療策略研究(附72例報告)[J].器官移植，2014，5(2):95-99.

[8] 李倩，李黔生，靳風爍.腎移植后尿瘺“五步流程制度”建立對診治規范化的意義[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(5):769-772.

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