結直腸息肉內科診治進展

方宜正綜述 劉琦審校

(1. 貴州醫科大學,貴州 貴陽550004；2.貴州醫科大學附屬醫院消化內科，貴州 貴陽 550004)

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△通信作者

結直腸息肉內科診治進展

方宜正1綜述 劉琦2△審校

(1. 貴州醫科大學,貴州 貴陽550004；2.貴州醫科大學附屬醫院消化內科，貴州 貴陽 550004)

結直腸息肉； 病因及分類； 內鏡治療； 并發癥

腸息肉指突出于腸腔表面的隆起，在沒有確定病理性質前統稱為息肉，其發生率通常隨年齡增加逐漸上升，男性多見(男性約高出女性1.5～2.5倍),病變部位以結直腸多發，與結腸癌的發病有密切關系?；颊咄ǔo明顯癥狀;有癥狀者，常首發表現為間斷性便血或大便表面帶血；可有便秘和腹瀉交替，少數患者伴有腹痛；若息肉在結腸腔內，壓迫糞便，則導致大便形狀異常。20世紀70年代提出切除結腸息肉是非外科處理結腸癌前病灶的重要手段,其重要性來源于這樣一個事實，可以干擾癌癥的自然演變[1]。本文就結直腸息肉的大致分型及進展進行簡述，并總結其診治進展及對其并發癥的處理。

1 病因及分類

消化道息肉傳統總體上的分型方法有：按大體形態學或組織學、病理、病理生理、病變性質等。目前國內外應用較多的是Morson組織分類，即腫瘤性、炎癥性、化生性、錯構瘤性四類。臨床上廣泛可見多發息肉，若很多息肉聚集直腸或累及結腸者謂之息肉??；根據有蒂或無蒂：分為有蒂型、亞蒂型、扁平息肉；根據息肉所處位置分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸(結腸和直腸)息肉等，其中以胃和大腸息肉最為常見；根據息肉大?。何墨I[2]提出0.5 cm以下為微小型，0.6～0.9 cm為小型，≥1.0 cm則認為是大型，3.0 cm或者更大的的息肉則為巨大型[3]，臨床上傾向于將直徑超過2.0 cm的息肉稱之為大息肉[4]。該分類不僅一定程度上能反映息肉的良惡性的可能性，同時也可判斷內鏡切除的可能性及難度。也有根據大小、形態、位置、走形提出SMSA(Size, Morphology, Site, Access)評分系統以篩選出復雜息肉[5]，便于臨床實際操作。

2 診斷方法

(1)組織病理學檢查：病理學活檢決定下一步治療方案，因同一腺瘤不同部位的絨毛成分分布不同，異型增生程度也隨著部位變化不盡相同，癌變的類型可為中心性或者局灶性，故應多處或多次取材；(2)糞便隱血試驗(FOBT)：目前臨床上應用最廣泛的篩查辦法，盡管其總的息肉檢出率較低。因患者首發癥狀常有便中帶血或血便，且息肉大小也與出血相關，直徑>1 cm的息肉出血檢出率高于40%，但對于<1 cm的腺瘤常因無出血而FOBT陰性，需經結腸鏡檢時進一步排查。(3)腫瘤標記物檢測：應用單克隆抗體和免疫組化技術測定相關組織中CA19-9、CEA等腫瘤標志物，早期異常指標雖達不到診斷標準，但具有一定的預警作用，可用于早期癌變、癌進展和早期復發的監測。(4)直腸指檢：檢查低位腸息肉最簡便可靠的方法,若進入不通暢，欠光滑，觸及硬結等均可提示息肉存在甚至惡變可能；(5)纖維/電子結腸鏡檢查：內鏡檢查已成為國內外篩查息肉的最準確方法，結腸鏡檢查的主要作用在減少癌變發生率和死亡率已牢固確立[2-3]，熟練者可到達回盲部，并且能根據鏡檢提示初步判斷息肉是否癌變。絕大多數的息肉(80%～90%)在常規結腸鏡檢中為微小型即≤5 mm或者小型6～9 mm[6]。不能耐受或無法檢查全結腸，引時再選雙重對比鋇劑灌腸，息肉切除術后復查患者，須完善全結腸檢查。

3 治療方法

3.1 治療手段 目前結腸息肉的臨床治療方法主要集中于一般治療、對癥治療、外科治療等，其中應用內鏡技術(包括電灼切除、尼龍套扎療法、注射療法、微波療法等)是目前的最佳手段。結腸鏡息肉切除術可以有效預防結腸癌的發生，盡管右半結腸癌變率及息肉病變程度低于左側[7]。因腸道大息肉以中老年人居多，常伴有多種臟器疾病 ，外科手術風險較大。內鏡下高頻電凝電切術是目前治療腸道息肉的首選治療方法。傳統上將息肉直徑>2.0 cm者和或蒂基部直徑>1.0 cm者因易發生出血及穿孔而列為單純高頻電切術禁忌證[7]，該方法同樣不適用于廣基大息肉，因大于2.0 cm的廣基大息肉大部分是絨毛狀腺瘤，癌變率高達50%以上，故應列為禁忌。內鏡黏膜切除術( EMR) 是近年來發展起來的治療胃腸病變有效方法，通過向黏膜下層注射生理鹽水等液體使病變與固有肌層分離，再通過高頻電凝電切完整的摘除病變，通常應用于直徑<20 mm的息肉切除，由于整體切除大型息肉相當困難，采用零碎切除[8]，盡管EMR手術零碎的切除≥20 mm無蒂息肉的成功率約95%，避免將近90%的外科手術，顯著減少并發癥的發生和醫療費[9]，但Italo Stroppa等[10]認為EMR治療方案可能更適合初診病患，對于直徑超過2.0 cm的直腸息肉，切除不僅零碎，較易形成局部復發及黏膜下纖維化等并發癥，更傾向于黏膜下剝離術(ESD)。針對息肉不同形態及大小，國內主張[11]：(1)直徑<0.6 cm的廣基扁平和無蒂隆起型息肉，采用活檢鉗直接鉗除；(2)直徑≥0.6 cm者，如為扁平息肉，先在基底部黏膜下層注射生理鹽水，再應用圈套器套扎，聯合高頻電切除，可選擇鈦夾夾閉創面；(3)直徑> 2.0 cm及基底較寬,部分分葉的息肉：①粗蒂息肉，先行高頻電凝切除，再視切除后殘端情況采用尼龍圈結扎或鈦夾夾閉；②長蒂息肉，根據根蒂的粗細先行尼龍圈結扎或鈦夾鉗夾根部，再在結扎或鉗夾上方行高頻電切除術；③巨大分葉狀息肉，先分次切除息肉分葉，再行根部結扎，最后切除剩余息肉。

3.2 并發癥 盡管結腸鏡檢查中無論是否行息肉切除術都相對安全，但并不是毫無風險。多發息肉、大型息肉、右側結腸息肉都將增加息肉切除術的并發癥發生率，同時，并發癥危險因素還包括了缺乏經驗術者及操作人員的年齡，在所能觀察到的最主要的并發癥為穿孔和早期或延遲出血，三分之一的病人結腸息肉切除術后，報道[12]有輕微的胃腸道癥狀如腹痛、腹脹、腹瀉及惡心，一般24～48 h內可緩解，其他一些并發癥更少，潛在的風險也相應增加，包括脾血腫或破裂，急性闌尾炎，憩室炎、嵌閉性疝、腸壁內血腫、菌血癥。尤其是基底較大的息肉，內鏡下切除比較困難，出血、穿孔發生率較高，大部分這些并發癥都是呈自限性或者很容易被阻斷，但仍有極少數需要外科手術干預甚至威脅生命。國內文獻報道[13]出血或穿孔的發生率較高11%～16.1%，且創面嚴重滲血發生率較高21%，對于直徑超過1.0 cm的息肉，術后出血風險增加2～4.5倍[14]。單純高頻電凝切除術對于寬基底或粗蒂息肉存在著相對較高的危險性，約有25%的患者會并發大出血。另一個重要出血因素，在研究[15](但并非所有)中，并不認為抗血小板藥物，如阿司匹林等非甾體抗炎藥會增加出血風險，故國際指南對于小型或微小型息肉切除術前并未推薦常規中止應用該類藥物。對于近端結腸、尤其盲腸，也是穿孔的危險因素，因為結腸壁較薄，尤其是當腸壁及腹膜后越來越薄時。

3.3 并發癥處理 用于術后出血的止血方法包括局部噴灑去甲腎上腺素、黏膜下注射腎上腺素或硬化劑、高頻電凝以及微波治療等，黏膜下注射通常是形成一個保護墊，一定程度避免熱源損傷，注射腎上腺素只有立即止血作用但并不能預防延遲出血。G.Kouklakis等[4]曾對超過2.0 cm有蒂息肉的64例病人進行臨床試驗，發現內鏡黏膜切除聯合圈套或鈦夾優越于單純黏膜下注射腎上腺素，前者術中出血率明顯降低，且出血量也較少，但單純尼龍線圈套后不能獲得病理結果。臨床上金屬鈦夾首先用于消化道出血的止血治療,其止血作用可以等同于外科的縫合或結扎，夾閉創面后不易脫落，是一種物理止血方法，利用金屬夾閉合時產生的機械力將出血的血管與周圍組織一并壓緊，阻斷血流從而達到止血的目的。

4 小 結

結直腸息肉切除術應用金屬鈦夾可明顯減少出血、穿孔等并發癥的發生，已有報道[16]應用鈦夾可有效防止出血、穿孔等并發癥的發生，一些回顧性研究提示EMR術中加入鈦夾成為一種優先保護因素[17]。但仍需要有選擇性地應用，對于基底較大息肉或伴有凝血功能障礙患者需在預防措施前提下使用金屬鈦夾，而對于基底直徑< 0.5 cm 的小息肉且凝血功能正常的患者，可以常規應用金屬鈦夾。國外研究支持金屬鈦夾可一定幅度減少術后并發癥，對于直徑超過2.0 cm的粗蒂息肉推薦預防性使用鈦夾，但對于是否降低出血風險并未提供足夠證據[18]。鈦夾的應用是否是結直腸息肉切除術必不可少的一環，針對不同形態學的息肉，鈦夾使用與否對于術后出血、穿孔等并發癥發生是否具有統計學差異，目前國內亦未見統一的意見與絕對的標準。

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