下呼吸道真菌醫院感染臨床分析及耐藥現狀

胡艷華，劉東華

(湖北省孝感市中心醫院:1.護理部；2.檢驗科　432000)

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·臨床研究·

下呼吸道真菌醫院感染臨床分析及耐藥現狀

胡艷華1，劉東華2

(湖北省孝感市中心醫院:1.護理部；2.檢驗科432000)

摘要:目的了解該院下呼吸道真菌醫院感染臨床特點及耐藥現狀，希望能為臨床真菌感染的預防、診斷、治療提供幫助。方法對該院2010～2012年住院患者的呼吸道標本進行細菌培養、菌種鑒定、常規藥敏定量試驗，同時收集患者的臨床資料，并對結果進行統計、分析。結果3年間從下呼吸道真菌醫院感染患者的呼吸道標本中共分離出156株真菌，念珠菌占絕大多數，對氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐藥率分別為6.0%、2.0%、22.1%、14.8%、0%。結論下呼吸道真菌醫院感染以老年患者為主，白色念珠菌仍是感染的主要病原菌，非白色念珠菌尤其是熱帶念珠菌的比例有所上升。氟康唑、伊曲康唑出現不同程度的耐藥，氟胞嘧啶、兩性霉素B和伏立康唑的抗菌活性很高，臨床應根據藥敏結果結合患者的實際情況，合理選用抗菌藥物，防止二重感染。

關鍵詞:下呼吸道；真菌；耐藥

下呼吸道感染是臨床上最常見、最多發的感染性疾病和并發癥，治療手段主要依賴抗菌藥物。目前，下呼吸道抗感染治療是我國抗菌藥物使用頻率最高、數量最大、品種最多的一類疾病，隨著廣譜、超廣譜抗菌藥物的廣泛、大量使用及侵襲性診療措施、免疫抑制劑、皮質醇激素的應用等，使得下呼吸道感染的病原菌種類及耐藥發生了變化，真菌已成為醫院感染的重要病原菌之一，其發病率和病死率逐年增高，嚴重威脅患者的生命,為了解本院下呼吸道真菌醫院感染臨床特點及耐藥現狀，回顧性分析2011～2012年下呼吸道真菌醫院感染者的臨床和病原學資料，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2010～2012年本院下呼吸道真菌醫院感染住院患者156例。男109例(69.9%),女47例(30.1%)；年齡28～97歲，平均(69.0±0.6)歲，老年患者(>60歲)116例(74.4%)，住院時間10～56 d，平均(14.0±0.8)d。156例患者中，慢性阻塞性肺病(COPD)60例、細菌性肺炎28例、腦外傷21例、肺癌15例，其他腫瘤14例,糖尿病8例,心腦血管疾病6例,其他疾病4例,構成比依次為38.5%、17.9%、13.5%、9.6%、9.0%、5.1%、3.8%。

1.2醫院感染診斷標準以原中華人民共和國衛生部頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[1]作為診斷依據，證實為醫院感染。

1.3肺部真菌感染的診斷標準參照《中華內科雜志》2006年頒布的《侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)》[2]作為診斷依據。

1.4標本接種與分離標本留取及接種按《全國臨床檢驗操作規程》[3]進行，將標本(痰、支氣管沖洗液)按常規分別接種于哥倫比亞血平板及含萬古霉素巧克力平板，置于35～37 ℃孵育18～24 h。對懷疑真菌感染者，將標本接種于沙保羅培養培養基上。置于30 ℃孵育18～24 h。挑取可疑菌落，濕片鏡檢為真菌后，進行菌種鑒定及藥敏試驗。

1.5菌種鑒定采用法國生物梅里埃公司ATB細菌鑒定儀及配套的鑒定卡(ID 32C)進行念珠菌菌種鑒定，其他絲狀真菌根據菌落形態及菌體形態鑒定到屬。

1.6藥敏試驗由于美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)只有氟康唑的紙片擴散法的判斷標準，故用法國生物梅里埃公司ATB細菌鑒定儀及配套的藥敏卡(ATB FUNGS 3)對念珠菌進行藥敏試驗，所測試藥為氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑。結果依據CLSI2009文件判讀，以白色念珠菌ATCC90029為質控菌株[4]，絲狀真菌由于分離率很低，采用稀釋法或E-test法，故未常規進行藥敏試驗。

2結果

2.1菌種構成156株真菌中，念珠菌149株(占95.5%)、曲霉菌5株(占3.2%)、毛霉菌2株(占1.3%)。念珠菌中白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌、其他念珠菌構成比依次為63.1%(94/149)、14.1%(21/149)、8.1%(12/149)、6.0%(9/149)、3.4%(5/149)、2.7%(4/149)、2.7%(4/149)。分離率約31.7%,每年的分離率依次為25.5%(25/98)、29.8%(36/121)、35.8%(72/201)。

2.2念珠菌耐藥率統計149株念珠菌對氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐藥率依次為6.0%(9/149)、2.0%(3/149)、22.1%(33/149)、14.8%(15/149)、0%(0/149)。

3討論

臨床分離的真菌絕大多數為條件致病菌，真菌的感染是機體與真菌相互作用的結果，其最終結局取決于真菌的致病性、機體的免疫狀態及環境條件對機體與真菌之間關系的影響[5]。本次調查結果顯示,老年患者下呼吸道真菌的感染率遠高于其他患者,是易感人群,其原因主要有:(1)老年患者隨著年齡的增長，機體的免疫功能及生理機能明顯發生衰退,呼吸道發生退行性病變,黏膜防御減退；(2)長期、大量使用廣譜甚至超廣譜抗菌藥物，導致菌群失調；(3)多數患者都不同程度地患有各種基礎疾病(大部分為呼吸系統疾病)或接受外科疾病手術；(4)患者在治療過程中大多接受過介入性診療措施，破壞了機體的生理屏障；(5)放、化療及各種免疫抑制劑、皮質醇激素的應用，降低了免疫功能。在所有真菌中，念珠菌占絕大多數(95.5%)，是醫院內感染最常見的病原菌之一[6-7]，其中白色念珠菌仍是感染的主要病原菌(63.1%)，與相關文獻報道的一致[8]，其原因可能它對宿主細胞有很強的黏附性和菌絲不能被吞噬有關，另外與念珠菌屬在人體的定植有關[9]。非白色念珠菌尤其是熱帶念珠菌的比例有所上升,表明病原菌有向非白色念珠菌變遷的趨勢,這可能是由于臨床上普遍使用氟康唑預防深部真菌感染，且經驗性治療措施多是針對白色念珠菌進行的，從而抑制了白色念珠菌的生長，非白色念珠菌比例相對增加[10]。

藥敏試驗結果顯示,兩性霉素B具有較高的體外抗菌活性,敏感率高達98.0%,是治療下呼吸道真菌感染的首選藥物,但由于其腎毒性大而限制了在臨床上的應用。近年來開發的兩性霉素B脂質體的腎毒性較兩性霉素B大為減輕，可用于治療嚴重的真菌感染。氟胞嘧啶通過干擾嘧啶代謝阻斷核酸的合成,單用易產生耐藥性,故常與兩性霉素B或氟康唑聯合使用[11]。氟康唑和伊曲康唑作為第一代三唑類抗真菌藥，具有抗菌譜廣、毒性低、不良反應小、半衰期長的優點，常作為預防及治療真菌感染的經驗用藥，由于其在痰液中藥物濃度與血漿濃度相近，更適宜肺部真菌感染的治療[12]。近年來其耐藥率有所上升，達22.1%，可能與氟康唑導致念珠菌胞膜對其通透性發生改變及其靶酶編碼基因的突變、缺失、過分表達等有關[13]。另外，由于克柔假絲酵母菌對氟康唑天然耐藥，不能用氟康唑作為經驗用藥，因此及時鑒定菌種顯得尤其重要。伊曲康唑抗菌譜與氟康唑相似，對深部真菌和淺表真菌均有抗菌作用，耐藥率也達14.8%，但由于其視覺障礙及皮膚反應等不良反應較為常見，故不宜長時間服用[14]。伏立康唑作為一種新研發的二代三唑類抗真菌藥物，主要是抑制真菌甾醇的合成，具有廣譜抗真菌作用，對念珠菌屬(包括氟康唑和伊曲康唑耐藥株)、新型隱球菌、毛孢子菌、曲霉菌屬等均具有良好抗菌活性[15]，目前對真菌的敏感率高達100%，是治療臨床重癥及耐藥真菌感染的有效藥物。

綜上所述，由于下呼吸道真菌醫院感染在臨床日益增多，早期常無典型癥狀，不易診斷，常因延誤治療而導致并發多器官衰竭致患者死亡，故臨床應嚴密監測，做到早期診斷。由于治療真菌醫院感染用藥品種相對單一，使得其耐藥現象也日趨嚴重，臨床根據藥敏結果結合患者的實際情況，采取合理的個體化的治療方案是十分重要的。

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DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.13.046

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)13-1855-02

(收稿日期：2016-02-07修回日期：2016-04-15)